王曉紅 天津市安定醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院所處的外部環(huán)境不斷變化，政府投入不足，人財(cái)物技術(shù)資源配置，資金資產(chǎn)預(yù)算管理活動(dòng)日益復(fù)雜，為保證自身生存發(fā)展，促使公立醫(yī)院提升內(nèi)部管理水平與運(yùn)營(yíng)效率，增收節(jié)支、提質(zhì)增效。今日的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保率已經(jīng)達(dá)到95%以上，醫(yī)保支付是公立醫(yī)院生存發(fā)展的最重要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。2020 年2 月，國(guó)家層面出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)），推行以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，DRG、精神疾病等慢性病長(zhǎng)期住院床日付費(fèi)等。醫(yī)保支付方式的改革直接影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行精細(xì)化管理。精神專(zhuān)科醫(yī)院由于自身學(xué)科的特點(diǎn)，無(wú)手術(shù)，治療手段單一，床日付費(fèi)醫(yī)保支付政策下，制約了收入增長(zhǎng)，成本管理作用突顯重要性。本研究首先論述精神專(zhuān)科公立醫(yī)院床日付費(fèi)下控制成本的意義，然后再探討醫(yī)院成本管理的方法、手段，從而為床日付費(fèi)的精神專(zhuān)科公立醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化成本管理提供借鑒。

一、精神病住院床日付費(fèi)下進(jìn)行成本管控的意義

按住院床日付費(fèi)是以床日為標(biāo)準(zhǔn)單元對(duì)患者的住院醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)，一般不考慮實(shí)際發(fā)生的服務(wù)和成本。精神疾病是一種特殊的慢性疾病，具有住院時(shí)間長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、住院一定天數(shù)后費(fèi)用趨于穩(wěn)定的特點(diǎn)。按床日付費(fèi)比較適用這種精神疾病患者的住院支付方式。每床日支付標(biāo)準(zhǔn)即為醫(yī)院確認(rèn)醫(yī)療收入的“天花板”，超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用醫(yī)保和患者均不予支付，醫(yī)院不確認(rèn)醫(yī)療收入；低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保仍按照支付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足，醫(yī)院確認(rèn)醫(yī)療收入。這種醫(yī)保支付方式可推動(dòng)醫(yī)院從診療活動(dòng)的實(shí)際出發(fā)，規(guī)范診療行為，最終實(shí)現(xiàn)控成本、降費(fèi)用，保質(zhì)量的醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)。精神病床日付費(fèi)進(jìn)行成本控制的意義有以下三個(gè)方面。

（一）促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)以發(fā)展戰(zhàn)略為目標(biāo)導(dǎo)向的成本管理體系

醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)使命、愿景或者長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的一系列規(guī)劃步驟。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中預(yù)算管理、成本管理以及績(jī)效管理這些管理活動(dòng)是基于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為起點(diǎn)的，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。精神疾病住院床日付費(fèi)醫(yī)保支付方式促使醫(yī)院從戰(zhàn)略視角考慮成本管理，將成本管理與戰(zhàn)略融合，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。床日付費(fèi)按照每床日打包定額付費(fèi)，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，激發(fā)醫(yī)院精細(xì)化管理。從戰(zhàn)略的高度對(duì)成本進(jìn)行分析、控制、改進(jìn)，消除某些產(chǎn)生成本不增值的活動(dòng)，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院對(duì)人、財(cái)、物、技術(shù)資源配置等處于最優(yōu)。

（二）促進(jìn)醫(yī)院臨床科室提高成本管控的成效

醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的復(fù)雜性增加了管理科室融入臨床科室的難度。床日付費(fèi)后，促使醫(yī)院臨床科室與管理科室目標(biāo)一致，有效配合。管理科室可深入臨床了解工作內(nèi)容及開(kāi)展情況，分析業(yè)務(wù)中成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)，協(xié)同業(yè)務(wù)科室有效控制醫(yī)療成本，同時(shí)業(yè)務(wù)科室提高成本控制意識(shí)，為患者提供服務(wù)之時(shí)需要考慮成本因素，使成本處于床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)值以下，為醫(yī)院帶來(lái)更多的收益，為醫(yī)院的發(fā)展提供有力的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

（三）促進(jìn)科室增加服務(wù)量，補(bǔ)償運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

床日付費(fèi)支付方式最大的特點(diǎn)是按照患者的住院天數(shù)、支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院支付結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。支付標(biāo)準(zhǔn)按照發(fā)生額打包固定下來(lái)，住院天數(shù)越多收入越多，成本管控越到位收益空間越大，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益越顯著。促使醫(yī)院臨床科室增加服務(wù)量，收治更多的患者，滿(mǎn)足患者住院需求。由于床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)固定，隨著醫(yī)院成本逐年遞增，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本補(bǔ)償壓力逐年加大，從成本角度來(lái)看，醫(yī)院長(zhǎng)期管控成本，擴(kuò)大生存空間，增加收益，堅(jiān)持公益性的前提下，可提高可持續(xù)發(fā)展能力。

二、床日付費(fèi)醫(yī)保支付方式下醫(yī)院全成本管控方法

醫(yī)保支付方式改革，精神疾病住院費(fèi)用打包確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立了“結(jié)余留用，收支自擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，改變了原本項(xiàng)目付費(fèi)住院費(fèi)用越多、醫(yī)院獲得收益越多的理念。將醫(yī)療活動(dòng)中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，醫(yī)院為獲得有效收入，擴(kuò)大結(jié)余空間，必然合規(guī)診療，合理用藥，采用一系列的成本管控措施，降低醫(yī)療成本。成本控制是由成本責(zé)任單元，以成本目標(biāo)為導(dǎo)向，對(duì)各種可能影響成本的事項(xiàng)因素采取措施，其控制活動(dòng)包括醫(yī)療行為的事前、事中、事后等各環(huán)節(jié)，最終實(shí)現(xiàn)預(yù)期成本目標(biāo)。精神專(zhuān)科醫(yī)院實(shí)施住院床日付費(fèi)后，醫(yī)院成本控制不能僅僅事中控制，還要向前延伸事前成本計(jì)劃，事后成本分析，績(jī)效考核，強(qiáng)化全員參與，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)成本法、定額成本法，與預(yù)算管理、績(jī)效管理相結(jié)合，建立院級(jí)、科級(jí)事前事中事后全過(guò)程的成本管控體系。

（一）加強(qiáng)成本事前控制

1.做好成本預(yù)測(cè)，控制固定成本

固定成本與變動(dòng)成本相比，最顯著的特點(diǎn)就是在一定時(shí)期一定業(yè)務(wù)量范圍內(nèi)，不受業(yè)務(wù)量變動(dòng)影響而保持固定不變的成本。如房屋、設(shè)備折舊、醫(yī)務(wù)人員工資、社會(huì)保障費(fèi)用等。單位工作量的固定成本會(huì)隨著工作量的增加而減少，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)投入一定的人力、房屋、設(shè)備等要素，在一定的服務(wù)規(guī)模范圍內(nèi)，隨著醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加，人員工資、社會(huì)保障費(fèi)用、房屋折舊、設(shè)備折舊等固定成本中占比下降，邊際成本小于平均成本。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，事前對(duì)一定服務(wù)量下所耗費(fèi)人力、設(shè)備等固定成本進(jìn)行測(cè)算與預(yù)測(cè)，控制固定成本的支出，以實(shí)現(xiàn)固定成本最大的產(chǎn)出量，形成最小單位成本，作為醫(yī)院配置資源的參考依據(jù)。

2.做好診療行為規(guī)范，控制變動(dòng)成本

變動(dòng)成本是隨著業(yè)務(wù)量的變化而變動(dòng)的成本，與業(yè)務(wù)量直接相關(guān)。如衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)等?；颊呤褂玫乃幤?、耗材等由于取消了加成，不產(chǎn)生收益，成為醫(yī)院服務(wù)患者的成本，醫(yī)保將精神疾病患者以住院天數(shù)打包定額付費(fèi)，倒逼醫(yī)院主動(dòng)對(duì)這部分費(fèi)用進(jìn)行控制，使藥品耗材消耗在最佳狀態(tài)。精神疾病屬于慢性病，住院時(shí)間長(zhǎng)，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可分為急性期、穩(wěn)定期、康復(fù)期。不同時(shí)期影響醫(yī)生的診療行為。醫(yī)院應(yīng)從診療效果為中心，以成本控制為抓手，基于臨床路徑設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化成本。臨床路徑起源于美國(guó)，針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，采用臨床路徑所設(shè)定的方案治療，保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少治療過(guò)程的隨意性。床日付費(fèi)后，對(duì)于可按臨床路徑方案救治，將疾病檢查、治療、藥品、耗材使用等醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范診療行為，避免過(guò)度醫(yī)療，降低醫(yī)療成本。對(duì)于個(gè)體化差異較大，退出臨床路徑，進(jìn)行個(gè)性化治療，醫(yī)院要提高醫(yī)務(wù)人員的控制成本意識(shí)，合規(guī)診療，加強(qiáng)床日成本的分析，定額管控，提高資源的利用效率。精神科特點(diǎn)藥物治療占比較大，醫(yī)院可結(jié)合藥品常態(tài)化帶量采購(gòu)相關(guān)政策，主動(dòng)使用集采藥品，降低非集采藥品的使用。

3.結(jié)合預(yù)算編制，分解成本控制目標(biāo)

醫(yī)院的預(yù)算管理與成本管理互為內(nèi)容，相互作用。預(yù)算管理為成本管理提供管理工具與目標(biāo)。預(yù)算編制是醫(yī)院進(jìn)行資源配置的過(guò)程，也是進(jìn)行成本控制的重要手段。支出預(yù)算本質(zhì)上醫(yī)院事前的成本計(jì)劃，歷史成本數(shù)據(jù)與成本目標(biāo)是預(yù)算編制的重要依據(jù)之一。預(yù)算、成本與臨床業(yè)務(wù)融合，實(shí)現(xiàn)資源全過(guò)程控制。精神專(zhuān)科醫(yī)院在床日付費(fèi)下，床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)即為醫(yī)院盈虧臨界點(diǎn)，成為醫(yī)院進(jìn)行成本管控目標(biāo)。對(duì)于重點(diǎn)管控的成本項(xiàng)目，改變過(guò)去那種以收支平衡為基準(zhǔn)的粗放性預(yù)算編制，預(yù)算歸口管理部門(mén)可根據(jù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下的人員經(jīng)費(fèi)占比、藥占比、衛(wèi)生材料占比等要求編制支出預(yù)算，提高預(yù)算編制的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和可控性，引導(dǎo)科室按預(yù)算目標(biāo)開(kāi)展醫(yī)療工作，避免過(guò)度醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)。

（二）強(qiáng)化成本事中控制

1.強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行硬約束，落實(shí)事中成本控制

預(yù)算管理實(shí)質(zhì)上是全過(guò)程、全成本的管理過(guò)程。依據(jù)預(yù)算編制環(huán)節(jié)所確定的成本目標(biāo)，過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算即達(dá)到了事中成本管控。醫(yī)院編制預(yù)算，測(cè)算每床日定額成本，如按照盈虧臨界點(diǎn)的90%控制成本，作為成本目標(biāo)，在此基礎(chǔ)之上編制科室支出預(yù)算?？梢罁?jù)床日成本核算數(shù)據(jù)與定額成本相比較，計(jì)算定額差異，分析差異產(chǎn)生原因，并予以糾正，進(jìn)行事中成本控制。財(cái)務(wù)部門(mén)每月、每季度對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，對(duì)超預(yù)算執(zhí)行的及時(shí)通知科室，找原因，采取措施及時(shí)糾正偏差，強(qiáng)化預(yù)算對(duì)醫(yī)療成本管理的約束力。

2.利用信息化系統(tǒng)，加強(qiáng)物資耗材等變動(dòng)成本的管控，實(shí)現(xiàn)事中成本控制

對(duì)重點(diǎn)管控的衛(wèi)生材料、其他材料等變動(dòng)成本可通過(guò)醫(yī)院物資領(lǐng)用系統(tǒng)或HRP 系統(tǒng)進(jìn)行事中定額管控，根據(jù)往年各臨床科室醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量、每床日成本等對(duì)各臨床科室月度衛(wèi)生材料、其他材料等請(qǐng)領(lǐng)額度進(jìn)行測(cè)算，如按以往月平均耗材的90%作為定額管控目標(biāo)，細(xì)化管理分解下達(dá)到各臨床科室作為領(lǐng)用限額。物資請(qǐng)領(lǐng)系統(tǒng)每月對(duì)領(lǐng)用的定額管控的耗材自動(dòng)判斷攔截，超過(guò)定額無(wú)法請(qǐng)領(lǐng)。

（三）完善成本事后控制

1.利用成本核算數(shù)據(jù)，開(kāi)展多層次成本分析

醫(yī)院依據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4 號(hào)）要求，做好成本核算，進(jìn)行科室成本、床日成本、診次成本、項(xiàng)目成本的核算，發(fā)揮成本核算在成本控制中的作用。利用成本數(shù)據(jù)多層次開(kāi)展成本分析，找差距、分析原因，采取改進(jìn)措施，形成PDCA 的閉環(huán)成本管控體系。成本分析可分為面向院領(lǐng)導(dǎo)使用，反映全局收支、成本的戰(zhàn)略層面的成本分析；服務(wù)于財(cái)務(wù)、醫(yī)保、人事等部門(mén)的經(jīng)營(yíng)層面的成本分析以及服務(wù)于臨床科室，供科主任、護(hù)士長(zhǎng)等內(nèi)部人員使用的業(yè)務(wù)層面的成本分析。成本分析的方法一般可采用比較分析法、趨勢(shì)分析法、結(jié)構(gòu)分析法、因素分析法等。按門(mén)診科室、住院科室、經(jīng)濟(jì)分類(lèi)等進(jìn)行全局成本分析；按照均次費(fèi)用、藥占比、耗占比等指標(biāo)進(jìn)行成本分析；直接成本、間接成本等增減變化，結(jié)構(gòu)變化等進(jìn)行精細(xì)化、科學(xué)化成本分析。多維度、多角度、多指標(biāo)、全方位、多層次的成本分析為事后改進(jìn)成本管控措施提供了參考依據(jù)。

2.引入成本管控指標(biāo)，做好績(jī)效分配

績(jī)效分配是引導(dǎo)醫(yī)生診療行為、管理行為，調(diào)動(dòng)工作積極性，創(chuàng)造醫(yī)療價(jià)值的有效工具。精神疾病醫(yī)院實(shí)施住院床日付費(fèi)后，績(jī)效分配在管控成本上發(fā)揮著不可替代的作用。對(duì)臨床科室績(jī)效分配突出技術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則之上，可采用收入成本率、收支結(jié)余率等指標(biāo)作為目標(biāo)值，每月與實(shí)際指標(biāo)做比較，形成差異。若節(jié)約成本作為獎(jiǎng)勵(lì)增加績(jī)效，反之扣除績(jī)效。與績(jī)效分配掛鉤激勵(lì)臨床醫(yī)務(wù)人員節(jié)約成本的項(xiàng)目一般為可控成本，以引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)自身努力采取措施降低醫(yī)療成本。對(duì)于設(shè)備、房屋折舊、人員工資等不可控的固定成本不適合本辦法。

三、醫(yī)院開(kāi)展床日付費(fèi)下成本管控的保障基礎(chǔ)

綜上所述，精神疾病住院定額床日付費(fèi)的改革可促進(jìn)醫(yī)院提升服務(wù)能力增加服務(wù)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。做好成本管控需要醫(yī)院內(nèi)部組織體系、成本管理制度、信息系統(tǒng)等配套支持。

床日付費(fèi)成本管控各項(xiàng)措施的落地，需要全員重視、全員參與，各部門(mén)協(xié)同配合才能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。醫(yī)院可按照《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27 號(hào)）要求，建立運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，選取懂管理、懂業(yè)務(wù)，有責(zé)任心的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)—運(yùn)營(yíng)助理員，成本管控作為醫(yī)院一項(xiàng)重要的運(yùn)營(yíng)工作來(lái)抓。將成本管理理念、方法融入到業(yè)務(wù)流程中，明確分工，落實(shí)到位。醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，管理專(zhuān)業(yè)與業(yè)務(wù)專(zhuān)業(yè)有機(jī)融合，提高管理部門(mén)與臨床科室之間的溝通效率，找到科室成本管理的痛點(diǎn)與難點(diǎn)，以提升醫(yī)院成本管控的實(shí)效性。另外，也可以讓醫(yī)護(hù)人員全心全意投入到服務(wù)患者上，從繁雜的管理工作中解脫出來(lái)，有利于上下同心落實(shí)好醫(yī)院的戰(zhàn)略部署與工作措施。

醫(yī)院應(yīng)建立床日付費(fèi)下的成本管理制度，將成本管理的措施固化、流程化，使職工工作行為有章可循。包括成本核算方法、成本預(yù)測(cè)、計(jì)劃，成本分析等內(nèi)容。

床日付費(fèi)下的成本管控離不開(kāi)準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)。為提高成本核算、成本分析的質(zhì)量與成本管控的工作效率，建立完善的信息系統(tǒng)將會(huì)起到事半功倍的效果。醫(yī)院將成本核算系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)口徑一致，保證科室成本核算、床日成本核算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)，定額成本、標(biāo)準(zhǔn)成本管控方法有效。

結(jié)語(yǔ)

總之，醫(yī)保支付方式改革驅(qū)動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理模式，合理診療規(guī)范服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)優(yōu)化資源配置，注重醫(yī)療成本與醫(yī)療收入的平衡，促進(jìn)醫(yī)院成本管理的精細(xì)化、科學(xué)化。精神疾病住院床日付費(fèi)，醫(yī)保按照發(fā)生額定額付費(fèi)，結(jié)余費(fèi)用成為醫(yī)院收益，超額費(fèi)用醫(yī)院自負(fù)，可有效控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。微觀上影響醫(yī)院成本管理，促進(jìn)醫(yī)院管理者緊跟政策，創(chuàng)新管理思路，不斷探索成本管控的途徑與方法，讓患者、醫(yī)院、醫(yī)保在降費(fèi)提質(zhì)上同向而行，實(shí)現(xiàn)三者共贏。