邵燕蓉, 楊桂英, 邵 陽, 林嘉鱗

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 無錫, 214072)

髖部骨折根據(jù)發(fā)生的位置可分為股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折,治療方案包括保守治療、閉合/開放復(fù)位內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換[1]。目前手術(shù)治療仍是首選治療方案,老年髖部骨折圍術(shù)期患者若未采取預(yù)防措施,下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高[2], 術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。因此,高效且合理的護(hù)理方法對髖部骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防至關(guān)重要?！皠⑹瞎莻悲煼ㄒ云鋬?nèi)服方劑“劉氏正骨方”、外敷藥“消腫膏”、熏洗藥“和傷散”以及“三指按摩”手法、“塑形紙質(zhì)支架甲板固定”等治療方法為特色,被廣泛應(yīng)用于臨床治療,是享譽(yù)已久的傳統(tǒng)傷科治療方法。本研究將江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院“劉氏骨傷”療法中的“和傷散”熏洗法和“三指按摩”手法應(yīng)用于髖部骨折患者術(shù)后護(hù)理中,取得了較好成效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年12月確診為髖部骨折且接受手術(shù)治療的116例患者為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組,每組58例。對照組男9例,女49例; 年齡66～93歲,平均(75.24±7.46)歲; 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者27例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者17例,人工股骨頭置換術(shù)患者14例。觀察組男11例,女47例; 年齡65～93歲,平均(73.36±6.95)歲; 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者20例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者19例,人工股骨頭置換術(shù)患者19例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折者; ② 符合手術(shù)治療指征,接受關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)治療者; ③ 神志清楚且生命體征穩(wěn)定者; ④患者及家屬知情同意,并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有肝臟、腎臟、心臟等臟器功能障礙或功能嚴(yán)重不全者; ② 既往有診斷明確的血栓病史者; ③ 近1個(gè)月服用抗血小板聚集、激素或抗凝藥物者; ④ 合并心腦血管疾病、惡性腫瘤或血液、免疫系統(tǒng)疾病者; ⑤ 有病理性、陳舊性骨折者; ⑥ 合并有髖部以外部位骨折者; ⑦ 依從性差,治療中途脫離者。排除急性動脈栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原發(fā)性盆腔腫瘤、小腿損傷性血腫、小腿肌纖維組織炎等疾病患者。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法。① 密切監(jiān)測患者生命體征,包括體溫、脈搏、血壓、呼吸及血氧飽和度等,關(guān)注患者精神狀態(tài),并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理; ② 對患肢髖關(guān)節(jié)進(jìn)行制動,適當(dāng)抬高患肢(15～30°),以增強(qiáng)血液回流; ③ 記錄24 h引流量,注意保持引流通暢,當(dāng)出血逐漸停止時(shí),應(yīng)盡早報(bào)告醫(yī)師拔除引流管; ④ 每日保證至少翻身10次、坐起或轉(zhuǎn)移,避免長時(shí)間保持同一個(gè)姿勢,以促進(jìn)下肢血運(yùn); ⑤ 鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)及肌肉鍛煉,術(shù)后下肢感覺恢復(fù)后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)及股四頭肌鍛煉,協(xié)助患者鍛煉,囑患者每日鍛煉2組,每組60次; ⑥ 所有患者于術(shù)后1周在助行器輔助下下床行走, 3次/d, 5 min/次左右; 術(shù)后2周行走時(shí)間延長至15 min/次; 術(shù)后3周延長至30 min/次,直至達(dá)到日常行走標(biāo)準(zhǔn); ⑦ 對患者及陪護(hù)人員進(jìn)行健康教育和指導(dǎo),將上述護(hù)理方案充分告知患者及陪護(hù),并闡明其對康復(fù)的意義,協(xié)助患者掌握下肢深靜脈血栓的相關(guān)知識,鼓勵(lì)其堅(jiān)持鍛煉及治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以“和傷散”熏洗聯(lián)合劉氏“三指按摩”手法護(hù)理。①“和傷散”熏洗: 藥物組成為雞血藤30 g、川烏30 g、桂枝30 g、草烏30 g、五加皮30 g、鐵莧30 g、威靈仙30 g、石菖蒲30 g、海桐皮30 g、地骨皮30 g、甘松30 g、山奈30 g、路路通30 g、野桑枝30 g、積雪草30 g。將上述藥材研成粉末,取藥粉20 g, 用1 200 mL沸水沖和攪拌,靜置至水溫為40～50 ℃時(shí),除去沉淀在底部的藥渣[4],毛巾在藥水中浸濕后平鋪于患肢正面大腿下1/3至足踝處,每次洗焐30 min, 1次/d。② 劉氏“三指按摩”手法: 上述藥巾鋪于患者下肢20 min后,操作者隔藥巾于患肢行如下手法,用食指、中指指腹緊貼患肢正面,自下而上按直線滑動按擦,手法重而不滯,輕而不浮,操作有節(jié)律,開始時(shí)輕,中間輕重交替,結(jié)束時(shí)輕[5], 按擦10 min, 30次/min, 1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 觀察2組患者術(shù)后第11天凝血指標(biāo),主要包括D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fg)、部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)以及凝血酶原時(shí)間(PT)。(2) 統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后第11天下肢深靜脈血栓發(fā)生率,所有確診下肢深靜脈血栓的患者均符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列所有癥狀和指標(biāo): ① 患肢脹痛或劇痛,股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛,患肢皮膚呈暗紅色,溫度升高,淺靜脈怒張和Homans征陽性; ②患者存在深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,如臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、旅行、血栓形成傾向、既往靜脈血栓栓塞史、妊娠等; ③ 采用多普勒超聲檢查、靜脈血流圖和靜脈造影等可以確診; ④ 急性期血漿D-D水平高于健康人群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 凝血指標(biāo)

觀察組D-D、Fg水平均低于對照組,而APTT、PT均長于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況

116例患者中, 9例被確診為下肢深靜脈血栓,其中包括觀察組患者1例(1.72%), 對照組8例(13.79%)。對照組未發(fā)生血栓50例(86.21%), 觀察組57例(98.28%)。2組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

下肢深靜脈血栓的臨床癥狀主要為局部疼痛、腫脹以及皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、青紫或花斑樣改變,若不及時(shí)處理,會出現(xiàn)腿部疼痛、壓痛、腿部疲勞、持續(xù)腫脹、紅斑、色素沉著或潰瘍等癥狀[6]。目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的下肢深靜脈血栓的病理生理學(xué)特征為血液高凝狀態(tài)、血流動力學(xué)改變(如瘀血或亂流)和內(nèi)皮損傷[7]。髖部骨折手術(shù)會引起血小板黏聚力增強(qiáng),使血液處于高凝狀態(tài),術(shù)中麻醉藥的使用使周圍靜脈流速減慢,術(shù)后患者肢體活動受限,長期臥床使血流滯緩,并且手術(shù)也會造成靜脈壁損傷[8]。目前,西醫(yī)預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理措施主要包括抬高患肢、下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動、肌肉鍛煉、局部肌肉按摩等,但護(hù)理后依然有部分患者發(fā)生下肢深靜脈血栓[9-10]。采用設(shè)備協(xié)助預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理方法包括采用充氣裝置間歇性對下肢靜脈進(jìn)行擠壓,采用康復(fù)器械協(xié)助下肢功能鍛煉恢復(fù)等,但是存在設(shè)備遷移和使用復(fù)雜且繁瑣、設(shè)備費(fèi)用高、設(shè)備體驗(yàn)感較差以及使用設(shè)備會造成出血量增多等缺點(diǎn)[11]。

中醫(yī)對于深靜脈血栓的診斷及治療早就有深入的認(rèn)識和研究,中醫(yī)古籍文獻(xiàn)記載的“股腫”“脈痹”等均是古代中醫(yī)對深靜脈血栓的診斷,各個(gè)朝代的醫(yī)家根據(jù)深靜脈血栓形成的血管曲張、局部腫脹伴有發(fā)熱、肢體疼痛等臨床癥狀進(jìn)行辨證、治療以及歸納與總結(jié)[12]。中醫(yī)將本病的發(fā)病機(jī)制歸納為氣血虧虛、瘀血阻絡(luò),患者術(shù)后血溢脈外,聚而致瘀,術(shù)后患者元?dú)鈸p傷,氣血虛弱,氣不能推動血液運(yùn)行,從而加重瘀血。因此應(yīng)該著重益氣、活血、化瘀[13]。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對此病的認(rèn)識也有繼承和發(fā)展,已發(fā)布的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)將本病分為濕熱下注、血瘀濕重、脾腎陽虛3個(gè)證型[14]。近年來,中醫(yī)護(hù)理在髖部骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防的應(yīng)用上卓有成效。孟相茜[15]研究發(fā)現(xiàn),穴位按摩和情志護(hù)理在老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防中作用顯著; 呂曉霞[16]證實(shí)了中藥熏洗劑聯(lián)合紅花黃色素注射液可以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。此外,常規(guī)護(hù)理聯(lián)合中藥方劑、針灸、推拿、按摩、穴位貼敷等中醫(yī)特色護(hù)理均證明,其能夠有效預(yù)防髖部骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生[17-18], 中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)具有良好成效的同時(shí),也具有成本低、便捷、副作用小、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。

江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院“劉氏骨傷”療法秉承中國著名中醫(yī)骨傷科專家劉秉夫的臨床經(jīng)驗(yàn),包含多種獨(dú)特方藥及治療方法,已廣泛應(yīng)用于臨床且效果甚佳。本研究將“和傷散”熏蒸法及“三指按摩”手法應(yīng)用于術(shù)后護(hù)理,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組D-D、Fg水平均低于對照組,而APTT、PT均長于對照組,表明其活血祛瘀、預(yù)防血凝效果顯著?！昂蛡ⅰ狈街须u血藤活血通絡(luò),甘松理氣止痛,桂枝溫通經(jīng)脈,全方以去瘀散寒、溫經(jīng)通絡(luò)為主,熏蒸法的給藥方式可以通過水的溫?zé)?、藥性的刺激促使局部血液循環(huán)[19],加之采用“三指按摩”手法在患肢自下而上沿直線滑動按擦,能夠舒筋通絡(luò),同時(shí)促進(jìn)藥物吸收。本研究中觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組,表明本研究采用的護(hù)理方法能夠預(yù)防血液凝聚和血栓形成?！昂蛡ⅰ毖绰?lián)合劉氏“三指按摩”手法護(hù)理能夠明顯降低髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率,相較于傳統(tǒng)護(hù)理方法能夠更好地改善患者術(shù)后凝血指標(biāo),降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn),值得臨床推廣使用。