戴孟橋，郜小妮，李蓁珥，謝洋，劉家鋒，4，應(yīng)勇，曾祥泰2，，4

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲狀腺疝外科；3.贛南醫(yī)學(xué)院甲狀腺疾病研究所；4.贛州市甲狀腺腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 贛州 341000）

近年來，甲狀腺相關(guān)疾病的發(fā)病率逐年上升，在我國女性好發(fā)的惡性腫瘤中甲狀腺腫瘤居第四位［1］。甲狀腺腫瘤最主要的治療方式是手術(shù)治療，腔鏡甲狀腺手術(shù)不僅美容效果顯著，且視野放大作用明顯，手術(shù)更加精細(xì)［2］，已經(jīng)被越來越多的甲狀腺外科醫(yī)生和患者接受。然而因頸部無天然腔隙，腔鏡下一般需要CO2充氣維持手術(shù)操作空間，CO2充氣手術(shù)過程中存在高碳酸血癥、皮下氣腫、術(shù)中視野模糊等不利因素。因而有人提出免充氣腔鏡理念［3］。本文根據(jù)切口入路方式的不同就免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)空間建立和維持

自從1997年意大利學(xué)者HüSCHER C S等［4］首次報(bào)告一例完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)以來，以甲狀腺切除為主的頸部腔鏡手術(shù)在全世界范圍內(nèi)迅速興起。這類傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術(shù)從不同切口入路到甲狀腺手術(shù)區(qū)域，需建立一段長短不一皮下通路，需要CO2充氣來建立、維持手術(shù)操作空間。然而，因CO2充氣手術(shù)存在高碳酸血癥和皮下氣腫等弊端，越來越多的學(xué)者探討免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)。SHIMIZU K等［3］在1998年行甲狀腺手術(shù)時(shí)，用兩根克氏針懸吊頸前皮瓣代替CO2充氣完成了免充氣腔鏡下甲狀腺切除，并首次提出免充氣下腔鏡甲狀腺手術(shù)可行性。此后，以各種不同腔鏡器械代替CO2充氣建立和維持手術(shù)空間及不同的免充氣裝置不斷被研發(fā)，如自動和半自動拉鉤、可調(diào)控弧形拉鉤、扇形拉鉤、U形拉鉤等。以上這些腔鏡甲狀腺拉鉤適用于不同入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，均能夠代替CO2充氣建立維持一定的手術(shù)操作空間，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［5］。

2 不同入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)

2.1 免充氣頸部小切口腔鏡甲狀腺手術(shù)

1998年MICCOLI P等［6］首先提出并實(shí)施頸部小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，術(shù)中通過短暫的CO2充氣維持操作空間，隨后用傳統(tǒng)的牽開器代替充氣完成手術(shù)，該術(shù)式被稱為經(jīng)典Miccoli手術(shù)，但其采用簡單拉鉤建立腔隙，容易導(dǎo)致手術(shù)空間小且不穩(wěn)定，造成手術(shù)受限。后來不斷改進(jìn)頸部小切口手術(shù)方式，采用可調(diào)控的懸吊拉鉤使得操作空間更大且穩(wěn)定，結(jié)合超聲刀等能量器械的使用，手術(shù)更加簡便安全，稱為“改良Miccoli手術(shù)”［7］，該術(shù)式通過腔鏡輔助的放大作用，能更清晰分辨血管與神經(jīng)，無需CO2充氣，有效避免了靜脈空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。然而切口和原來頸前切口相似，均位于頸前正中易顯露部位，并不是完全頸部無瘢痕，美容效果不夠顯著［8］，使得改良Miccoli手術(shù)近年來熱度減退。

2.2 免充氣胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)

2.2.1 鎖骨下入路 免充氣鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)最早由SHIMIZU K等［3］成功實(shí)施，其特點(diǎn)在于采用腹壁提拉法將兩根克氏針橫向插入頸前部皮下組織代替CO2充氣建立空間。在黎頌銘等［9］發(fā)現(xiàn)免充氣鎖骨下入路具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，且該入路路徑短，手術(shù)過程中游離皮瓣范圍小，創(chuàng)傷較小，無需CO2充氣，能有效地緩解患者痛苦，減輕炎癥反應(yīng)等。王巖巖等［10］發(fā)現(xiàn)免充氣鎖骨下入路經(jīng)胸鎖乳突肌肌間隙進(jìn)入時(shí)，能更徹底地清掃胸骨上窩淋巴結(jié)和肌間淋巴結(jié)。章德廣等［11］通過特質(zhì)拉鉤行鎖骨下腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)認(rèn)為經(jīng)胸鎖乳突肌胸骨和鎖骨自然間隙，通過特質(zhì)拉鉤懸吊建腔，無需CO2充氣技術(shù)，能夠建立足夠的手術(shù)空間，該術(shù)式無需打開頸白線，能夠減輕患者術(shù)后吞咽障礙和頸前區(qū)麻木感，手術(shù)效果較好。然而，部分患者行免充氣鎖骨下入路時(shí)有皮膚觸覺異常等不適，引起該癥狀的原因可能是腔鏡器械維持操作空間時(shí)導(dǎo)致胸壁皮膚張力較大所致，也可能是器械牽拉損傷鎖骨上神經(jīng)［12］。因而行免充氣鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)，需避免皮膚張力過大和注意鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)。

2.2.2 胸乳、全乳暈入路 KIM J S等［13］研究免充氣胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)選用特制腔鏡器械建腔，可以克服手術(shù)空間小和氣體注入不足導(dǎo)致術(shù)野顯示不佳等問題。王存川等［14］在利用克氏針懸吊皮瓣進(jìn)行胸乳入路甲狀腺手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)免充氣可以減少擦拭鏡頭次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，有效避免CO2充氣帶來的不利影響，該術(shù)式適用于呼吸循環(huán)障礙患者和老年患者。金功圣等［15］利用內(nèi)撐式器械為全乳暈入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)提供操作空間，持續(xù)負(fù)壓吸引，排除煙霧，保持手術(shù)視野清晰，具有安全性高、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)勢。然而，全乳暈入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)，因乳暈到甲狀腺通道距離較遠(yuǎn)，常影響建腔效率，易造成操作不便，甚至因通道狹窄致標(biāo)本取出困難。此外，建腔拉鉤長時(shí)間牽引，有導(dǎo)致皮瓣創(chuàng)傷增加的風(fēng)險(xiǎn)。為此，有人認(rèn)為可適當(dāng)運(yùn)用壓力較低的CO2充氣結(jié)合特制拉鉤，擴(kuò)大手術(shù)空間，降低操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間［16］。

2.3 免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)

KITANO H等［17］在2002年通過使用特制拉鉤創(chuàng)造了一個(gè)足夠的工作空間，在不需要CO2充氣的條件下完成了腋下腔鏡甲狀腺手術(shù)，打開了免充氣腋下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（Endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillary approach，GUA）開端。鄭傳銘等［18］總結(jié)GUA認(rèn)為，GUA利用特制拉鉤可以建立一個(gè)穩(wěn)定且靈活的手術(shù)空間，能夠避免CO2充氣導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且無需打開頸白線，術(shù)后患者頸前區(qū)功能不受影響。此外，GUA相對于充氣條件下而言，因其切口較大，可直視結(jié)合腔鏡分離肌間組織，術(shù)中視野清晰，能夠快速止血，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間［19］。然而有人認(rèn)為，GUA手術(shù)創(chuàng)面較大，通道較長，并非完全意義上的微創(chuàng)手術(shù)，且使用拉鉤長時(shí)間牽引，易致皮膚等軟組織壓榨性損傷［20］。建議在使用特制拉鉤行GUA時(shí)，應(yīng)間斷松弛相關(guān)器械拉鉤，避免軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。

2.4 免充氣經(jīng)口腔、頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)

自WITZEL K等［21］2007年首次提出經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（Transoral endoscopic thyroidectomy，TOET）以來，因口腔黏膜毛細(xì)血管豐富，CO2充氣條件下TOET氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)加大，引起廣大學(xué)者對免充氣TOET的探索。NAKAJO A等［22］在2013年首次報(bào)道了免充氣條件下的單孔TOET，該術(shù)式雖可以避免氣體栓塞，但由于手術(shù)空間較小，術(shù)野暴露情況差，手術(shù)器械易互相干擾，導(dǎo)致手術(shù)操作相對困難，手術(shù)時(shí)間較長。王存川等［23］行免充氣三孔TOET手術(shù)時(shí)認(rèn)為，相比單孔腔鏡，三孔入路有效減少了器械之間相互干擾，且腔鏡器械懸吊有利維持手術(shù)空間。PARK J O等［24］在三孔TOET中使用懸吊法代替CO2充氣，手術(shù)安全可行，并且在引流量、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中視野清晰等方面都優(yōu)于充氣條件下的TOET。馬小鵬等［25］研究頦下單孔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)，運(yùn)用特制的甲狀腺拉鉤代替CO2充氣，同時(shí)結(jié)合整形外科抽脂技術(shù)，不僅美容效果較好，且可以避免CO2充氣帶來皮下氣腫和血流動力學(xué)改變。李華水等［26］行免充氣頦頸角單孔腔鏡甲狀腺切除時(shí)，切口沿皮紋方向自然走行，皮膚張力大為減輕，美容效果極佳。章德廣等［27］行免充氣經(jīng)口聯(lián)合頦下腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)，以頦下作為主操作孔，路徑更短，便于操作，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。頦下入路切口微小且隱蔽，不影響術(shù)后美觀，切口由經(jīng)口腔的Ⅱ類變?yōu)棰耦?，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著手術(shù)器械的不斷完善，免充氣經(jīng)口和頦下甲狀腺腔鏡手術(shù)有望得到更多的推廣和認(rèn)可。

2.5 免充氣耳后入路腔鏡甲狀腺手術(shù)

耳后入路具有其獨(dú)特的路徑優(yōu)勢，其路徑相對腋窩入路而言更短，比腋窩入路游離皮瓣少38%［28］，且避免了頸前入路帶來的吞咽不適感和異物感，能夠有效避免臂叢神經(jīng)損傷。免充氣耳后入路無需CO2充氣，其采用專用拉鉤建腔，既避免了CO2充氣帶來的并發(fā)癥，減少了擦拭鏡頭的次數(shù)，手術(shù)視野更加清晰，也可以直視下游離耳大神經(jīng)，有效的避免耳大神經(jīng)損傷［29］。免充氣耳后入路對頸側(cè)方和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃更有優(yōu)勢，尤其適用于頸部較短患者。然而免充氣耳后入路也有一定的缺點(diǎn)，如耳后皮瓣較薄，使用拉鉤持續(xù)牽引存在皮下瘀斑可能。對于發(fā)型較少的患者而言，耳后切口瘢痕依然有暴露的可能，因此對女性較為適用。此外，免充氣耳后入路行雙側(cè)甲狀腺切除時(shí)存在一定的局限性，完成對側(cè)手術(shù)時(shí)，甚至需要另作一個(gè)手術(shù)切口［30］。免充氣耳后入路腔鏡甲狀腺手術(shù)雖然具有一定的發(fā)展前景，但目前開展的案例有限，還有待更多的臨床數(shù)據(jù)論證。

3 機(jī)器人輔助免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人外科手術(shù)運(yùn)用不斷普及。2007年KANG S W等［31］完成了第一例免充氣機(jī)器人腋窩入路甲狀腺手術(shù)，術(shù)中以1個(gè)外部牽引提拉裝置與4個(gè)機(jī)械臂代替CO2充氣維持手術(shù)操作空間。該作者對比分析了免充氣機(jī)器人腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)數(shù)據(jù)顯示，在術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量和住院時(shí)間等方面無明顯差異，但開展該手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長、費(fèi)用較高等不足。也有學(xué)者認(rèn)為雖然腋窩免充氣條件下切口長4～6 cm，較充氣條件切口大，但腋下位置隱蔽，較少暴露，反而有較好的美容效果［32］。SHIN I B等［33］在一項(xiàng)前瞻性研究中認(rèn)為，免充氣機(jī)器人腋乳入路甲狀腺手術(shù)相對于CO2充氣機(jī)器人手術(shù)，具有操作精細(xì)，代謝紊亂概率小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)區(qū)視野清晰、空間維持穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。此外，PARK Y M等［34］也認(rèn)為，雖然免充氣機(jī)器人甲狀腺手術(shù)費(fèi)用高，操作復(fù)雜，但手術(shù)機(jī)器人具有靈活的操作臂，可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中的數(shù)字可視化和操作的精細(xì)化，手術(shù)更加精準(zhǔn)穩(wěn)定，不會出現(xiàn)CO2氣栓和皮下氣腫等并發(fā)癥，在未來具有廣闊的運(yùn)用前景。

4 免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

綜合國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)驗(yàn)以及我院近年來開展的免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)結(jié)果，我們認(rèn)為免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)具有以下明顯優(yōu)勢：（1）減少手術(shù)并發(fā)癥：氣體栓塞［14］、皮下氣腫或氣體引起的腫瘤細(xì)胞種植；（2）降低麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)：避免術(shù)中CO2充氣致高碳酸血癥及血流動力學(xué)改變；（3）縮短手術(shù)時(shí)間：及時(shí)排除煙霧，較少擦拭鏡頭次數(shù)，視野清晰，簡化手術(shù)操作，減少手術(shù)時(shí)間；（4）優(yōu)化手術(shù)環(huán)境：手術(shù)室等空間無CO2外泄，手術(shù)環(huán)境更為優(yōu)化，利于醫(yī)務(wù)人員的身心健康；（5）降低醫(yī)療費(fèi)用：無需使用氣腹機(jī)、高純度CO2及監(jiān)測CO2的儀器設(shè)備，也節(jié)省了一次性穿刺套管等耗材，降低了患者醫(yī)療費(fèi)用［15］。然而免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)也存在一定的不足之處：例如張力創(chuàng)傷偶有發(fā)生，特別是免充氣腋窩入路與胸乳入路，腋窩與乳房至甲狀腺的距離較遠(yuǎn)，胸大肌等肌群較為發(fā)達(dá)，腔鏡器械的持續(xù)牽拉，張力較大，有導(dǎo)致皮膚缺血、皮下淤血以及術(shù)后水腫明顯等情況［7］，但此類并發(fā)癥發(fā)生概率低，術(shù)后短期可自行恢復(fù)；在耳后入路與經(jīng)口腔前庭入路時(shí)，其分離的頸部皮瓣脂肪組織相對較少，路徑寬廣而薄弱，故而在免充氣拉鉤輔助下建腔時(shí)，器械的牽拉導(dǎo)致皮瓣分離不均勻時(shí)有發(fā)生，但基本不影響手術(shù)進(jìn)程。而在免充氣鎖骨下入路時(shí)，因離頸部較近，切口需要放置輔助拉鉤裝置維持手術(shù)空間，故而切口增大，對于高美容需求的患者可能不是首選術(shù)式。另外免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)，特別是建腔過程中，術(shù)野變化需不斷調(diào)整和固定拉鉤以維持手術(shù)空間穩(wěn)定，目前免充氣拉鉤產(chǎn)品不夠完善，雖然腔鏡拉鉤器械種類繁多，但尚未形成一套適用于多種路徑手術(shù)的通用成熟產(chǎn)品。

5 總結(jié)與展望

免充氣腔鏡手術(shù)適用于甲狀腺外科多種疾病，且該技術(shù)借助系列建腔器械，可保持手術(shù)視野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，值得進(jìn)一步推廣。然而免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)需要不斷完善和研發(fā)新的建腔器械，生產(chǎn)出一系列簡單高效的手術(shù)拉鉤，進(jìn)一步簡化手術(shù)步驟、提高手術(shù)安全性。