姬丙哲，謝家和，謝東明

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西 贛州 341000）

奧沙利鉑和卡培他濱是目前結(jié)直腸癌患者首選化療藥物，其藥物不良反應(yīng)主要以消化系統(tǒng)損傷、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血液系統(tǒng)損傷為主，心臟毒副作用未見明確闡述。急性心包炎因其胸痛癥狀及心電圖表現(xiàn)不典型，臨床中與急性冠脈綜合征的發(fā)生往往難以鑒別。本文通過回顧性分析1例化療藥物所致急性心包炎患者的臨床資料，為腫瘤患者繼發(fā)不良心血管事件的診斷與治療提供新的思路與方向。

1 臨床資料

患者，男，61歲，因“胸痛2天”于2022年3月15日入院。既往有高血壓病史6年，平時服用替米沙坦片降壓治療，血壓控制可。有乙狀結(jié)腸癌病史2月，行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后病理提示乙狀結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌；腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/18）。2022年3月10日返院行第一療程化療，予奧沙利鉑190 mg+卡培他濱片42 g，同時輔以止吐、補液、抑酸護(hù)胃、增強免疫力等對癥治療后出院。入院查體：神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感，叩診心臟相對濁音界正常，心率101次/分，心律齊整，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平坦，左下腹可見6 cm手術(shù)瘢痕，未觸及腹部包塊，肝脾肋下無觸及，雙下肢無水腫。患者自2022年3月13日無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸前區(qū)疼痛，呈酸脹感，持續(xù)約1 h，伴呼吸困難，咳嗽、深吸氣時加重，休息后可稍緩解，無他處放射痛，無頭暈、黑曚，期間未感冒。2022年3月14日患者再發(fā)胸痛癥狀，部位性質(zhì)同前，持續(xù)約40 min后可自行好轉(zhuǎn)，未予相關(guān)診治。2022年3月15日下午患者再次出現(xiàn)胸痛癥狀，性質(zhì)同前，持續(xù)約1 h不緩解，遂就診于我院急診科，完善心電圖檢查提示：V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。高敏肌鈣蛋白Ⅰ（hs-Tn Ⅰ）0.15 ng·mL-1；考慮診斷為：急性前壁心肌梗死？行急診PCI手術(shù)，造影提示冠狀動脈心肌橋，冠脈管腔未見明顯狹窄。

入院診斷為：⑴胸痛查因？⑵高血壓2級（極高危）；⑶乙狀結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后。入院檢驗檢查：2022年3月16日血分析：白細(xì)胞11.53×109·L-1；CRP 19.87 mg·L-1；凝血分析、腎功能、電解質(zhì)、肝功能、血糖、血脂、游離甲狀腺功能三項、風(fēng)濕免疫相關(guān)抗體、柯薩奇B病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、EB病毒抗體、PCT、尿液分析、糞便沉渣分析未見明顯異常；高敏肌鈣蛋白Ⅰ 0.026 4 ng·mL-1，磷酸肌酸激酶（CK）59 U·L-1，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35 U·L-1；入院復(fù)查心電圖：2022年3月16日心電圖示：⑴竇性心律；⑵部分導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V3、V4、V5、V6）。2022年3月17日復(fù)查心肌酶譜、高敏肌鈣蛋白Ⅰ未見明顯異常。出院診斷：⑴急性心包炎；⑵高血壓2級（極高危）；⑶冠狀動脈肌橋；⑷乙狀結(jié)腸惡性腫瘤。入院后予布洛芬消炎止痛、降壓、抑制交感神經(jīng)等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪，患者胸痛癥狀未再發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心電圖：⑴竇性心律；⑵部分導(dǎo)聯(lián)T波異常。

2 討論

奧沙利鉑是第三代鉑類藥物，此類藥物是以DNA為靶點，可以形成鏈內(nèi)復(fù)合體，從而對DNA復(fù)制以及轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生抑制作用，可有效防止腫瘤細(xì)胞發(fā)生擴散，避免腫瘤惡化，因其毒性低、抗腫瘤譜廣，常用作消化道腫瘤的治療［1］?？ㄅ嗨麨I是一種前體藥，在體外相對無細(xì)胞毒性。腫瘤細(xì)胞可通過胸苷磷酸化酶選擇性激活其細(xì)胞毒性部分5-氟尿嘧啶（5-FU），而胸苷磷酸化酶通常在腫瘤患者中高表達(dá)。5-FU可通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成和細(xì)胞分裂、干擾腫瘤細(xì)胞RNA加工處理和蛋白質(zhì)合成，從而起到抗腫瘤治療效果。同時卡培他濱因其抗腫瘤活性強，口服方便、患者耐受性、依從性好，逐漸成為胃腸道腫瘤化療的核心藥物［2］。根據(jù)中國結(jié)直腸癌診療指南推薦，對于高危的結(jié)直腸癌患者術(shù)后輔助化療首先推薦CapeOx方案（奧沙利鉑+卡培他濱）［3］。鐘巧妮等［4］通過收集1 627例奧沙利鉑所致不良反應(yīng)或事件報告進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者多在化療后的第1～24 h和1～7 d時出現(xiàn)消化系統(tǒng)損傷、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血液系統(tǒng)損傷以及變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)。有研究表明，卡培他濱的主要不良反應(yīng)也主要以消化系統(tǒng)損傷為主［5］。急性心包炎是心包臟層與壁層之間急性炎癥性疾病，它的常見病因主要為病毒感染，其次有細(xì)菌感染、自身免疫性疾病、腫瘤放化療、胸壁外傷、心臟手術(shù)等。急性心包炎的診斷并不困難，根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心包疾病診斷和管理指南給出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。急性炎癥性心包綜合征，符合以下4項中的2項即可診斷：⑴與心包炎性質(zhì)一致的胸痛；⑵心包摩擦音；⑶心電圖上新出現(xiàn)的廣泛性ST段抬高或PR段壓低；⑷心包積液。附加證據(jù)：炎癥標(biāo)記物升高（CRP、ESR、WBC）；心包炎癥的影像學(xué)證據(jù)（CT、CMR）。該患者入院時有典型的與活動相關(guān)的胸痛，入院復(fù)查心電圖提示：⑴竇性心律；⑵部分導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V3、V4、V5、V6），同時伴炎癥指標(biāo)的升高，建議患者完善心臟磁共振檢查，患者表示拒絕，但結(jié)合指南推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)仍可診斷為急性心包炎。結(jié)合患者化療后第3 d即出現(xiàn)胸痛癥狀，考慮奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療后導(dǎo)致急性心包炎可能性大，但化療相關(guān)性急性心包炎的具體發(fā)病機制尚不清楚。

臨床中對于奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱抗腫瘤治療所出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要以胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、手足口綜合征、周圍神經(jīng)病變等為主，關(guān)于聯(lián)合化療所致心臟損害事件鮮有報道。該病例提示奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療可能對心臟損害具有協(xié)同作用。目前對于急性心包炎的治療，阿司匹林或NSAIDs等藥物仍是一線治療藥物，而對于復(fù)發(fā)性心包炎，除了抗炎藥物，激素的使用能顯著縮短病程，此外例如阿那白滯素、卡那單抗和利納西普等白細(xì)胞介素-1抑制劑也成為目前治療復(fù)發(fā)性心包炎的新選擇［7］。因此我們應(yīng)該更多地關(guān)注多學(xué)科協(xié)作對于降低腫瘤患者死亡率以及改善其生活質(zhì)量的重要性。隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步，各種新型抗腫瘤藥物的出現(xiàn)很大程度上延長了腫瘤患者的生存時間，但也帶來了不可忽視的心臟毒副作用。隨著腫瘤患者預(yù)期壽命的延長，合并心血管疾病的概率也隨之增加，針對性地制定該人群的治療方案值得我們進(jìn)一步地研究與探討，從而進(jìn)一步減少腫瘤患者的病死率。