安成飛，李華南，郭建宏，邊明真，陳英英，王海騰，譚濤

失眠作為睡眠障礙的常見形式，其主要體現(xiàn)在入睡、睡眠時長及睡眠深度方面難以滿足人體正常生理需求［1］，進而影響患者的生活工作能力，甚至造成認知功能降低及焦慮、抑郁、心腦血管病的發(fā)生［2-3］。研究顯示，23%～56%的普通人群存在睡眠障礙［4-5］，在我國約1/3的成年人患有失眠且數(shù)據(jù)呈上升趨勢［6］。一項基于我國多中心社區(qū)的流行病學調查顯示，中國65歲及以上老年人的失眠患病率為38.54%［7］。一項我國大學生睡眠質量調查研究顯示，大學生失眠發(fā)生率為27.34%，其中學業(yè)壓力、缺乏鍛煉是造成失眠的主要危險因素［8］。因此積極探索失眠的有效防治方法迫在眉睫。

中醫(yī)學稱失眠為“不寐”“目不瞑”等，其病位主要在心，基本病機為陰虛陽盛，營衛(wèi)失調。脾胃作為氣血化生之源，是保障心神得以充養(yǎng)、營衛(wèi)正常運行、機體神安得寐的前提，因此脾胃論治是失眠的基本治則，早在《素問·逆調論》中就有“胃不和則臥不安”的記載，提示脾胃與失眠之間的關系，本文從“胃不和而臥不安”理論探討失眠的發(fā)病機制，在此基礎上探討腹部推拿治療失眠的機制，以期為臨床治療失眠提供新思路。

1 “胃不和則臥不安”理論溯源與內涵

“胃不和則臥不安”理論可追溯至春秋戰(zhàn)國時期，《素問·逆調論》首次提及“胃腑及胃陽明經(jīng)脈之氣上逆，致使喘息而不得平臥夜寐”。秦朝、漢朝之后的醫(yī)家對其理論內涵不斷延伸，南北朝醫(yī)家陶弘景在《養(yǎng)性延命錄卷上·食戒篇第二》中提出不得夜食、食畢當行、先饑乃食等養(yǎng)生之法，揭示了食飲得當則脾胃調和、益壽延年的理念；“金元四大家”李杲在《脾胃論》提到了“饑而睡不安，則宜少食。飽而睡不安，則少行坐”“七情離性……惟在調和脾胃，使心無凝滯”，驗證了飲食致脾胃不和而失眠的理論，并指出了調理脾胃在不寐等情志病治療中的重要作用；清代程國彭在《醫(yī)學心悟》中運用保和湯治療脾胃食積所致的夜臥不安，至此關于脾胃功能失調而致不寐的理論漸趨完善?，F(xiàn)代學者結合西方醫(yī)學對此理論不斷總結與創(chuàng)新，為臨床上治療神經(jīng)及內分泌系統(tǒng)相關疾病提供了指導［9］。

2 “胃不和則臥不安”理論的相關闡釋

“胃不和”中的“胃”包括脾胃、大小腸及陽明經(jīng)，“胃不和”泛指脾胃及腸功能失調，“臥不安”即失眠為主的睡眠障礙，“則”表明兩者的因果關系，脾胃功能失調是導致失眠的原因。脾胃功能失調分為虛實，先天及后天因素致脾胃受損、氣血生化乏源，則精血失充、神明失養(yǎng)、夜寐難安；宿食痰火郁結等邪氣擾動脾胃，致使實邪壅滯于胃、氣機升降失司，使得神明受擾、夜臥不寧。

在現(xiàn)代醫(yī)學中“胃不和”即胃腸道疾病，“臥不安”即失眠為主的睡眠障礙。一項國外研究顯示，胃腸道功能障礙患者的睡眠問題突出，其中腸易激綜合征患者的睡眠障礙發(fā)病率高達51%［10］。一項橫斷面調查顯示，1 117例胃腸病患者中71.28%～87.10%存在睡眠障礙，且睡眠障礙與患者年齡、疾病嚴重程度密切相關［11］。湯皓等［12］通過問卷調查、運用軟件分析得出，脾胃癥狀評分與失眠癥狀評分呈正相關，從現(xiàn)代醫(yī)學角度為“胃不和而臥不安”理論提供了依據(jù)。

3 基于“胃不和則臥不安”理論治療失眠的機理/機制

3.1 中醫(yī)機理

3.1.1 物質基礎 《靈樞·營衛(wèi)生會》提到了“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)”“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑”，營衛(wèi)二氣均是由脾胃運化的水谷精微所化生，其消長變化對睡眠與覺醒狀態(tài)起到了決定性作用，若脾胃失于運化、水谷精微乏源致使營衛(wèi)生化虧伐，則引發(fā)夜臥難安而不寐?！鹅`樞·本神》提到了“心藏脈，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”，心主血脈、其志在神，肝藏血、其志為魂，失眠作為神志類疾病，與二臟聯(lián)系密切?！峨y經(jīng)》中云：“老人血氣衰……故晝日不能精，夜不得寐也?！逼闅庋矗樾闹?，脾胃生化不得，子病及母，致使心神失養(yǎng)、神不守舍，則夜臥難眠；同時脾主統(tǒng)血，其中脾功能正常、氣血充足則心血得盈、肝血得充，乃神安魂定、晝寤夜寐的前提。

3.1.2 功能聯(lián)系 《靈樞·口問》中云：“衛(wèi)氣晝日行于陽，夜半則行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，陽氣盛，則寤也?！睜I衛(wèi)晝夜循行有序可保證機體正常的睡眠節(jié)律?！端貑栣屃x》中曰：“衛(wèi)氣之出入依乎胃氣，陽明逆則諸陽皆逆，不得入于陰，故不得臥。”陽明經(jīng)氣歸從其道保障著營陰衛(wèi)陽正常運行，營衛(wèi)出入與脾胃氣機升降密切相關，陽明經(jīng)氣上逆、氣機升降失司則導致衛(wèi)陽不得入于營陰而夜臥不安?！夺t(yī)案》中云：“胃為中樞，升降陰陽，于此交通……水火不濟，不能成寐?！毙木由辖箤倩?，腎居下焦屬水，心腎相交、水火相濟，則心神得養(yǎng)、神安得寐，其中脾胃是心腎相交的樞紐，心腎上下交通依賴中樞脾胃的氣機升降，若脾胃升降失司、心腎上下失交，則致使心神不寧、夜臥不安。

3.1.3 經(jīng)絡循行 寤寐本乎于神，神安是入寐的前提，脾經(jīng)、胃經(jīng)、小腸經(jīng)的循行聯(lián)絡于心、腦，從此三經(jīng)入手可起到寧心養(yǎng)腦、安神助眠的作用。《靈樞·經(jīng)脈》中云：“小腸手太陽之脈……入缺盆，絡心。”小腸經(jīng)的經(jīng)脈及經(jīng)別循行均與心聯(lián)絡。《靈樞·經(jīng)別》中云：“足陽明之正……上通于心，還系目系?！逼渲心肯导囱蹆冗B于腦組織，足陽明經(jīng)別上通于心、絡于腦，陽明經(jīng)氣上逆擾神則入眠不安。《靈樞·動輸說》中曰：“胃氣上注于肺……循眼系，入絡腦?！北砻魑改X相通，脾胃功能異常則精微物質無以供養(yǎng)腦髓，影響腦的精神思維活動而導致睡眠障礙?！鹅`樞·經(jīng)脈》論述脾經(jīng)時提到了“其支者，復從胃，別上膈，注心中”“是主脾所生病者……不能臥，強欠”，脾經(jīng)支脈由胃分出流注于心，其主呵氣不暢、臥不安等病癥。

3.2 西醫(yī)機制 “胃不和則臥不安”中的“胃不和”對應消化系統(tǒng)胃腸功能異常，“臥不安”對應中樞神經(jīng)系統(tǒng)睡眠調控功能異常［13］。腸神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖相互獨立，但兩者來自相同組織結構、具有相似的神經(jīng)遞質，當胃腸功能異常時，腸神經(jīng)系統(tǒng)會自下而上地影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的睡眠調控機制而導致失眠［14］。腦腸肽是大腦與腸道溝通的基礎，當胃腸道功能失調，會導致大腦神經(jīng)功能紊亂而發(fā)生睡眠障礙［15］；“胃和”同時體現(xiàn)在西醫(yī)機制中的腸道微生態(tài)平衡上，短鏈脂肪酸作為腸道菌群的常見代謝產(chǎn)物，其能通過參與調控5-羥色胺、腎素及炎性因子的合成與分泌來維持正常的睡眠節(jié)律［16-17］，若胃腸道功能紊亂、腸道生態(tài)環(huán)境不平衡，則會導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的睡眠調節(jié)受抑制，進而導致失眠。因此，消化系統(tǒng)異常會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的睡眠調控機制，即中醫(yī)學中因“胃不和”而產(chǎn)生的“臥不安”。

4 基于“胃不和則臥不安”理論探討腹部推拿治療失眠的機制

腹部推拿以經(jīng)絡臟腑理論為基礎，直接作用于腹部，通過對氣機、神志、臟腑、經(jīng)絡等多角度調理，起到調衡陰陽、安神定志、調理臟腑、疏通經(jīng)絡的作用，進而有效治療疾病。腹部推拿直接對腹部施以手法，通過調理脾胃運化、氣機升降及相關經(jīng)脈，使失眠患者營衛(wèi)陰陽調衡、氣血經(jīng)絡調暢、心神情志和諧而晝精夜寐、夜臥得安，這正是基于“胃不和則臥不安”理論指導下的治療思路。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹部推拿治療失眠療效顯著，劉剛［18］研究發(fā)現(xiàn)，與頭面部推拿相比，腹部推拿可明顯降低心脾兩虛型失眠患者的中醫(yī)證候積分及匹茨堡睡眠質量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分。譚濤等［19］研究發(fā)現(xiàn)，“津沽推拿”之通脈調神手法對心脾兩虛型心理生理性失眠患者安全有效，可明顯延長患者的睡眠時間及提高睡眠質量。董娜等［20］研究發(fā)現(xiàn)，腹部推拿治療心脾兩虛原發(fā)性失眠患者的效果顯著，同時觀察到治療后患者的額頭溫度下降、腹部溫度上升的紅外熱圖發(fā)生了改變。胡冠宇［21］研究發(fā)現(xiàn)，腹部推拿可明顯改善心脾兩虛型失眠患者的各項睡眠指標，并通過定量腦電圖檢測發(fā)現(xiàn)腹部推拿可影響患者額部與枕部的大腦活動，驗證了腹部推拿可同時緩解失眠所致的緊張、焦慮情緒。

4.1 中醫(yī)理論依據(jù)

4.1.1 調理脾胃運化 《靈樞》提到了“胃者，水谷之?！薄肮噬裾撸戎珰狻?。《類證治裁》中云：“脾血虧損，經(jīng)年不寐?！币陨侠碚擉w現(xiàn)了脾胃氣血運化與失眠的密切聯(lián)系，營衛(wèi)氣血是保證正常睡眠的物質基礎，脾胃運化功能正常，則營衛(wèi)氣血化生有源，精微物質得以充養(yǎng)心神腦髓而夜臥可安。腹部推拿以調理脾胃為核心，通過施以相應手法刺激患者腹部相應腧穴，從而激發(fā)中焦脾胃運化、促進營衛(wèi)氣血化生，從而達到晝精夜瞑的目的。

以輕緩的手法揉、運腹部氣血層具有健運脾胃的作用，同時刺激相應經(jīng)絡腧穴可促進脾胃運化。中脘穴乃胃部幽門的體表投影區(qū)，對其施以層按提法可促進胃的蠕動，同時中脘穴乃腑會之處、胃之募穴，正如《脾胃論》中所言：“胃虛而致太陰無所稟者，于足陽明募穴中引導之?！敝须溲梢云鸬秸{理脾胃、補益氣血的作用；神闕穴位于臍中央，乃元神之門戶、下焦之樞紐，在此穴周圍進行循環(huán)揉動，可以起到推動腸腑傳導、補益先后天之本、促進精微物質輸布運行的作用。

4.1.2 調節(jié)氣機升降 脾氣主升、胃氣主降，中焦脾胃乃氣機升降的樞紐，脾胃納運有度、氣機升降有序是保證機體陰陽調衡、心腎相交、營衛(wèi)正常運行而安然入眠的前提。不寐等情志疾病與氣機的變化密切相關，營衛(wèi)的循行與臟腑氣機升降有關，夜寐之時衛(wèi)氣由陽入陰需要“氣和”以確保其正常無阻。腹部推拿的關鍵作用為調氣，在腹部相應部位施以手法，以調理脾胃氣機為主，同時暢通三焦，以促進肝升肺降、心腎相交，使得臟腑陰陽調衡而夜臥得安。

腹部推拿以層按法或捺掃法作用于三脘穴以通暢三焦、調理一身之氣機。三脘穴定位于胃、食管、小腸的交接處，在體表的投影區(qū)域，通過手法可直接刺激氣機交關之所而調暢臟腑之氣機升降。三焦乃五臟六腑之統(tǒng)領、氣機升降出入之通路，上、中、下三脘對應上、中、下三焦的“三脘定三焦”理論是腹部推拿調理臟腑氣機的基礎，層按上脘穴可調理肝肺、推動肝升肺降的氣機運行，層按中脘穴可健運脾胃、推動脾升胃降，層按下脘穴可調腎通元，以實現(xiàn)上下心腎相交，通過推拿三脘穴使得機體氣機調暢、上下通和、陰陽平衡，從而減輕患者的失眠癥狀。

4.1.3 調通經(jīng)脈氣血 《靈樞·經(jīng)脈》中云：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通?！苯?jīng)絡運行不暢致使陰陽失交、神無所主則會導致失眠。足陽明胃經(jīng)循行與心腦聯(lián)絡密切，沖脈乃“血?！?、涵蓄十二經(jīng)之氣血，帶脈約束縱行諸脈、固束清陽之氣，經(jīng)脈系統(tǒng)尤其是足陽明胃經(jīng)及奇經(jīng)八脈，在睡眠的生理機制、失眠的病機及防治上發(fā)揮著重要作用。經(jīng)脈所過、主治所急，腹部推拿作用于相關腧穴可直接影響經(jīng)脈的功能，通過暢達經(jīng)脈氣血可起到調理臟腑、安神助眠的作用。

腹部推拿沿胃經(jīng)承滿穴至天樞穴進行揉滾，手法要求高頻率、有得氣感，《素問·逆調論》中云：“陽明者胃脈也……陽明逆不得從其道，故不得臥也?！标柮鹘?jīng)與失眠密切相關，刺激足陽明經(jīng)可促進中焦氣血的生化，使得氣血充足而上充心腦、安神助眠；腹部推拿以層按法為主作用于沖脈，以其在腹部的氣沖、四滿、肓俞等穴為主，通過辨證施術使得患者下肢、腹部乃至全身熱感而得氣，通過調節(jié)沖脈氣血而起到溫養(yǎng)五臟六腑、補益心神腦髓的助眠作用。

4.2 現(xiàn)代醫(yī)學機制 腹部推拿在調節(jié)胃腸的同時通過下丘腦-垂體-腎上腺軸、胃腸道激素及腸道微生物等機制影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。腦腸肽同時分布于胃腸道和大腦，與睡眠密切相關，對大鼠失眠模型進行腹部推拿可通過改善腦腸肽含量、刺激腦腸互動而減輕其失眠癥狀［22］。研究發(fā)現(xiàn)，下丘腦是睡眠調節(jié)的核心區(qū)域，失眠患者下丘腦神經(jīng)元活性降低，而腹部推拿能提高下丘腦活性，改善與睡眠相關的腦腸肽濃度，從而減輕患者的失眠癥狀［23］。同時研究發(fā)現(xiàn)，5-羥色胺及去甲腎上腺素作為機體重要的神經(jīng)遞質可調節(jié)睡眠、覺醒，而腹部推拿可通過提高5-羥色胺含量、降低去甲腎上腺素含量而有效提高失眠患者的睡眠質量［24］。

5 小結

近年隨著人們生活節(jié)奏日益增快、工作壓力不斷增大、飲食作息逐漸不規(guī)律，失眠的發(fā)病率呈上升趨勢［25］。常規(guī)西藥治療失眠的時效性短、藥物依賴性強，同時會刺激胃腸道、影響脾胃功能，從而形成惡性循環(huán)［26］。作為中醫(yī)外治法，腹部推拿不良反應少、手法溫和、操作簡便、患者接受度高，能明顯提高失眠患者的生活質量、降低失眠帶來的諸多風險，在防治失眠上優(yōu)勢明顯［18-20］。外治之理即內治之理，腹部推拿基于中醫(yī)基礎理論，其手法補而不滯、溫而不燥，強調臟腑的整體調節(jié)作用，不僅可以緩解患者的失眠癥狀，同時可緩解失眠所伴有的焦慮、抑郁情緒［21］。既往常從調神安神的角度治療失眠，具有一定局限性，基于“胃不和則臥不安”理論從脾胃入手進行腹部推拿，體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀”和“治病求本”的理念，其通過調理脾胃運化、氣機升降及經(jīng)脈氣血可達到脾運氣調、脈通神安而晝精夜寐的目的。但腹部推拿并不適用所有人群，對于伴有腹膜炎、腹部癌癥的失眠患者應當慎用，同時目前缺乏大樣本量、多中心的臨床試驗作為高質量循證依據(jù)，腹部推拿治療失眠的機制也尚未完全明確，仍需要進一步開展相關臨床研究及動物實驗進一步探究。

作者貢獻：安成飛進行文章的構思與設計，論文撰寫；安成飛、郭建宏、邊明真進行資料收集、整理；李華南、陳英英、王海騰、譚濤進行論文的修訂；譚濤負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。