辛在娥

(徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 徐州 221009)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是顱內(nèi)血管破裂導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)癥狀的常見腦血管疾病之一,包括外傷性和自發(fā)性SAH,發(fā)病率占急性腦血管病的10%～15%,致殘率和致死率均較高[1]。但是對于少量出血的SAH,患者發(fā)病時一般情況較好,臨床表現(xiàn)不典型,往往延遲就診,再加上臨床醫(yī)生不夠重視、電子計算機斷層掃描(computer tomography,CT)陽性率低,導(dǎo)致患者易被誤診或漏診。故SAH的早期診斷和治療對改善患者預(yù)后意義重大。腰椎穿刺出血性腦脊液和CT檢查結(jié)果是診斷SAH的主要依據(jù)。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是目前首選的SAH病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但有15%～20%的SAH 患者首次DSA結(jié)果為陰性, 其中10%出現(xiàn)再出血[2]。而動脈瘤二次出血的病死率可高達70%左右[3],治療難度大,預(yù)后差,故對于首次DSA陰性的患者,明確是否存在顱內(nèi)動脈瘤對預(yù)防和治療意義重大。電子計算機斷層掃描血管造影(computer tomography angiography,CTA)可以或部分取代DSA,作為腦動脈瘤診斷的首選方法[4]。因此對于首次DSA結(jié)果為陰性的SAH患者可以考慮CTA作為長期隨訪的檢查手段,以降低病死率。本文回顧性分析1例影像學(xué)檢查陰性的SAH患者的臨床資料,旨在探討影像學(xué)檢查陰性的SAH的臨床特點,以減少誤診率,降低病死率。

1 臨床資料

患者女,40歲,因“頭痛10 d,后背部劇烈疼痛1 d”于2017年6月20日入院。10 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,開始以左側(cè)頭部陣發(fā)性脹痛為主,隨后出現(xiàn)全頭痛,呈陣發(fā)性脹痛(每次持續(xù)3～4 min,發(fā)作頻繁),伴后頸部、背部及四肢僵硬酸痛,伴輕微頭暈、惡心、嘔吐(數(shù)次,非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物)。自感發(fā)熱,測體溫為36.8 ℃～37.0 ℃。于外院按腦膜炎治療9 d,效果欠佳。1天前患者突然出現(xiàn)后背部劇烈疼痛,持續(xù)3～4 min,不敢呼吸、活動,否認視物旋轉(zhuǎn),否認肢體麻木無力,無胸悶胸痛,無胡言亂語,無精神行為異常,無肢體抽搐,無意識不清。既往體健,否認手術(shù)外傷史。查體:體溫36.5 ℃,心率72次/min,呼吸18次/min,血壓135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識清楚,言語流利,雙瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,對光反應(yīng)靈敏,眼球各方向活動充分,無眼震,額紋對稱,閉目有力,雙側(cè)鼻唇溝對稱,咽反射靈敏,伸舌居中,4肢肌張力正常,無不自主運動, 4肢肌力5級,雙側(cè)Babinski征陰性, 全身深淺感覺正常,頸強約3指,克氏征陽性。外院腦電圖(2017-06-09):邊緣性腦電圖。外院血常規(guī)(2017-06-19):白細胞計數(shù)9.32×109/L。入院后于2017年6月20日行腰椎穿刺檢查,壓力130 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa);行腦脊液常規(guī)檢查:潘氏試驗:陽性(+),白細胞計數(shù)60×106/L,顏色:血性,透明度:渾,凝塊:無,單核細胞百分比95%,多核細胞百分比5%;行腦脊液生化:糖2.26 mmol/L,氯131.6 mmol/L,蛋白2.120 g/L;腦脊液微生物檢查:陰性。2017年6月21日再次行腰椎穿刺檢查,壓力170 mmH2O;行腦脊液常規(guī)檢查:潘氏試驗:陽性(+),白細胞計數(shù)50×106/L,顏色:血性,透明度:渾,凝塊:無,單核細胞百分比90%,多核細胞百分比10%,行腦脊液生化:氯130.6 mmol/L,蛋白2.210 g/L;行腦脊液微生物檢查:陰性。2017年6月25日再次行腰椎穿刺檢查,壓力150 mmH2O;行腦脊液常規(guī)檢查:顏色:淡黃,透明度:清,凝塊:無,潘氏試驗:陰性,白細胞計數(shù)8×106/L;行腦脊液生化:正常。2017年7月12日再次行腰椎穿刺檢查,壓力100 mmH2O;行腦脊液常規(guī)、生化:正常。血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血常規(guī)、心肌酶譜、肝炎四對、艾滋病、梅毒、結(jié)核檢查指標(biāo)、血同型半胱氨酸、貧血指標(biāo)、甲狀腺功能、免疫全項、糖化血紅蛋白、抗核抗體指標(biāo)、銅藍蛋白、抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、血沉均正常。顱腦CT(2017-06-20):未見明確灶性病變。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)+磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)(2017-06-20):未見明確灶性病變,未見明確血管狹窄及瘤樣擴張。頸椎+胸椎+腰椎MRI(2017-06-21):① 頸椎退行性病變,頸3-6椎間盤突出,頸3-5水平椎管狹窄,右側(cè)頸4-5椎間孔區(qū)神經(jīng)根袖小囊腫;②胸6椎體小血管瘤;③腰椎退行性病變,腰5-骶1椎間盤突出。顱腦+全脊髓血管造影(2017-06-26):未見異常血管影。治療上予以氨基己酸止血、尼莫地平解痙及支持對癥治療。3個月后隨訪查頭頸聯(lián)合CTA:未見血管異常。

2 討 論

自發(fā)性SAH是非外傷原因所致腦底或腦淺表部位的血管破裂導(dǎo)致血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔,發(fā)病率約10.5/10萬,多數(shù)起病急,病情危重,病死率高。病因為動脈瘤、腦血管畸形、高血壓、腦動脈粥樣硬化、煙霧病、血液病及腦腫瘤等,其中顱內(nèi)動脈瘤破裂是造成SAH的最主要原因[5]。動脈瘤破裂出血的治療難度大,致死、致殘率高,因此早期準(zhǔn)確診斷對改善患者預(yù)后意義非常重大。一旦漏診,再次出血率明顯增高,導(dǎo)致高病死率和高致殘率。因此選擇一種簡便易行、經(jīng)濟、安全有效的檢查方法,對于SAH的預(yù)后及治療有重要作用。顱腦CT具有檢出率高、掃描時間短、價格實惠和普及性廣等優(yōu)點,目前臨床上仍將其作為疑似SAH的首要常規(guī)影像學(xué)檢查[6], 但是存在一定的假陰性。SAH表現(xiàn)為血性腦脊液,因此需要考慮結(jié)合腰椎穿刺及其他影像學(xué)檢查方法。本例患者外院顱腦CT和我院復(fù)查顱腦CT均未發(fā)現(xiàn)SAH,結(jié)合發(fā)熱頭痛等癥狀和腦電圖結(jié)果,在外院誤診為腦膜炎,予以抗病毒治療無效。雖然患者外院顱腦CT和我院復(fù)查顱腦CT、顱腦+全脊髓MRI均陰性,但是患者出現(xiàn)后頸部劇烈疼痛,不能排除SAH,多次行常規(guī)腰椎穿刺后發(fā)現(xiàn)血性腦脊液,對患者SAH的診斷非常重要?；仡櫛纠颊哒麄€診療過程,疾病的診斷、病史采集、基本常規(guī)檢查均非常重要,不能完全依賴于影像學(xué)檢查。疾病是多樣且復(fù)雜的,病史采集、體格檢查、常規(guī)穿刺或檢查是基本功,在此基礎(chǔ)上結(jié)合實驗學(xué)及影像學(xué)檢查等技術(shù),才能減少誤診率,改善預(yù)后,降低病死率。

SAH典型的臨床表現(xiàn)是頭痛嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液三聯(lián)征, 但是對于少量出血的自發(fā)性SAH患者,特別是老年人,臨床癥狀往往不明顯,一般狀態(tài)較好,耐受性好,容易延遲就診或誤診。正如本例患者由于臨床癥狀不典型,結(jié)合顱腦CT結(jié)果陰性,腦電圖為邊緣狀態(tài),誤診為腦膜炎。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展及普及,越來越多的醫(yī)院把DSA 檢查作為確定自發(fā)性SAH病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA能發(fā)現(xiàn)絕大部分腦、脊髓的血管異常, 但仍有一些患者首次DSA檢查為假陰性,存在一定的漏診、誤診率。其中15%～20%的自發(fā)性SAH患者首次DSA檢查不能明確病因[7],仍然存在漏診原發(fā)病的可能,造成患者出血量增加或再出血,從而引起患者腦認知功能障礙、腦積水等并發(fā)癥,影響預(yù)后[8]。因此對于首次DSA陰性的SAH患者,有必要分析其影響因素, 其原因可能為腦血管痙攣、瘤頸狹窄、微小動脈瘤破裂后瘤體消失、動脈瘤內(nèi)血栓形成、隱匿性血管畸形等[9]。其中21%～68%的DSA陰性患者考慮為中腦周圍非動脈瘤性SAH[10],患者臨床癥狀較輕,幾乎不發(fā)生再出血和腦血管痙攣, 預(yù)后良好。

對于首次DSA 陰性尤其是高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤的患者,一定要進行二次造影以明確病因。影像學(xué)檢查陰性的患者需要長期隨訪。DSA侵襲性較強、風(fēng)險較高、治療費用較高、并發(fā)癥較多且嚴(yán)重,因此不適合作為常規(guī)篩查及隨訪。頭頸部CTA能夠明顯提高顱內(nèi)動脈瘤的檢出率,檢查費用較低,掃描便捷且掃描時間明顯縮短,能夠盡快明確病因,具有安全、無創(chuàng)、快速有效的特點,因此CTA能減少因診斷延誤導(dǎo)致再出血的概率[11],甚至可以檢出DSA無法發(fā)現(xiàn)的微小動脈瘤[12]。CTA不受患者的病情限制,可以作為臨床篩查顱內(nèi)動脈瘤的首選方法及長期隨訪的檢查。

綜上,自發(fā)性SAH患者出現(xiàn)首次影像學(xué)檢查陰性受多種因素影響,因此臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)相關(guān)因素積極采取相應(yīng)對策, 不能忽略病史采集、體格檢查、常規(guī)檢查(如腰椎穿刺等)手段的重要性。對于影像學(xué)檢查結(jié)果陰性的患者需要及時復(fù)查,必要時予以脊髓血管造影排除脊髓血管出血的可能,使患者及早得到正確治療。CTA 檢查經(jīng)濟實惠、創(chuàng)傷小,依從性較高,有利于患者遠期隨訪復(fù)查,可以考慮作為隨訪的首要檢查手段,降低致殘率、致死率。