唐金成 魏 倩 廣西大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

一、引言

經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展提高了國(guó)民的健康意識(shí)。2016年，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，以人民健康為發(fā)展核心，以優(yōu)化健康服務(wù)、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，“健康中國(guó)”上升為國(guó)家戰(zhàn)略。重大疾病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重疾險(xiǎn)）作為人身險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品，對(duì)于實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮著重要作用。因此，重疾險(xiǎn)是我國(guó)健康保險(xiǎn)的主力軍，在一定程度上代表著我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)，對(duì)推進(jìn)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展至關(guān)重要。在健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的同時(shí)，重疾險(xiǎn)發(fā)展面臨的問(wèn)題逐漸暴露，如重疾定義更新落后、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、逆選擇問(wèn)題嚴(yán)峻等，已難以滿足新時(shí)代人民多樣化的健康保障需求。隨著數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、人工智能、5G、云計(jì)算、基因檢測(cè)等為代表的科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，保險(xiǎn)科技成為保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展熱點(diǎn)，并為重疾險(xiǎn)創(chuàng)新注入活力，通過(guò)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、精準(zhǔn)定價(jià)、渠道營(yíng)銷(xiāo)、客戶服務(wù)、核保核賠全渠道創(chuàng)新發(fā)展，推動(dòng)重疾險(xiǎn)回歸保險(xiǎn)本源，保障全民身體健康。因此，在保險(xiǎn)科技發(fā)展的大背景下，如何將保險(xiǎn)科技嵌入重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)全流程，解決發(fā)展痛點(diǎn)，發(fā)揮保障功能，構(gòu)建中國(guó)特色醫(yī)療保障體系，是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)亟待研究解決的難題。

二、我國(guó)重疾險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀分析

（一）我國(guó)重疾險(xiǎn)的發(fā)展歷程

重疾險(xiǎn)于1983 年由南非外科醫(yī)生巴納德博士提出，1995 年被引入中國(guó)，開(kāi)啟了發(fā)展的新篇章。

1.初期萌芽階段

1995年，中國(guó)平安保險(xiǎn)公司推出國(guó)內(nèi)第一款“平安重大疾病保險(xiǎn)”，與南非重疾險(xiǎn)的產(chǎn)品形態(tài)大致相同。這一時(shí)期的重疾險(xiǎn)發(fā)展無(wú)統(tǒng)一定義、無(wú)發(fā)生率和死亡率等數(shù)據(jù)支撐，各保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)不一，無(wú)統(tǒng)一規(guī)范制度，整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)處于相對(duì)無(wú)序的狀態(tài)。2006年，友邦重疾險(xiǎn)風(fēng)波揭示了重疾險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展存在的主要沖突，引起監(jiān)管層重視。同年，《健康保險(xiǎn)管理辦法》施行；2007年，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《使用規(guī)范》）規(guī)定了25種常見(jiàn)重疾的定義，針對(duì)每項(xiàng)疾病的賠付標(biāo)準(zhǔn)分別作出規(guī)定，并要求保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任必須包含6種基礎(chǔ)高發(fā)重疾，提供剩余19 種自選疾病?！妒褂靡?guī)范》確立了重疾統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，降低了理賠糾紛案件發(fā)生概率。

2.規(guī)范發(fā)展階段

經(jīng)過(guò)十多年發(fā)展，重疾險(xiǎn)市場(chǎng)日益規(guī)范，針對(duì)分紅和身故給付金額不規(guī)范等問(wèn)題，監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)了管理，并提出限制分紅型重疾險(xiǎn)銷(xiāo)售、限制生存狀態(tài)下給付死亡保險(xiǎn)金等要求。重疾險(xiǎn)在監(jiān)管政策下演化為“分紅兩全”和“終身壽險(xiǎn)+終身重疾”的組合產(chǎn)品，包含保障、儲(chǔ)蓄、理財(cái)?shù)榷嘀貙傩浴?011年，輕癥責(zé)任興起。2013年，《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于普通型人身保險(xiǎn)費(fèi)率政策改革有關(guān)事項(xiàng)的通知》指出，人身保險(xiǎn)預(yù)定利率不再執(zhí)行已經(jīng)持續(xù)14 年之久的2.5%的上限限制，我國(guó)進(jìn)入預(yù)定利率3.5%時(shí)代，成為重疾險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的跨時(shí)代事件。

3.快速發(fā)展階段

2013年人身險(xiǎn)費(fèi)率改革后，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格下降、性價(jià)比提升，加之公眾健康意識(shí)提升，重疾險(xiǎn)市場(chǎng)快速擴(kuò)張。2015 年，我國(guó)取消了保險(xiǎn)代理人資格考試，保險(xiǎn)代理人數(shù)量隨后大幅增加，平均增速達(dá)36%，同時(shí)，重疾險(xiǎn)保費(fèi)平均增速達(dá)40%。在此基礎(chǔ)上，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品升級(jí)，推出輕癥責(zé)任、多次給付、特殊人群重疾責(zé)任等。2020 年，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》發(fā)布，進(jìn)一步擴(kuò)充疾病病種、規(guī)范重疾定義。

（二）重疾險(xiǎn)是健康險(xiǎn)中的核心險(xiǎn)種

重疾險(xiǎn)是我國(guó)健康險(xiǎn)中的核心險(xiǎn)種。近年來(lái)，受新冠肺炎疫情影響，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品銷(xiāo)量有所下降，但仍占據(jù)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的重要地位，重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)攀升。2015 年，重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入為1027 億元，到2021 年達(dá)到4574.6 億元，增長(zhǎng)率為345%，占健康險(xiǎn)保費(fèi)收入的52%，占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的13.76%，仍占據(jù)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的半壁江山。從增速來(lái)看，2016—2018 年，重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入增速持續(xù)在40%以上，但受新冠肺炎疫情及代理人數(shù)量下降等外部因素影響，自2019 年起，增速開(kāi)始大幅下降，到2021 年降為-6.7%（見(jiàn)圖1）。

圖1 2015—2021年重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入情況

我國(guó)重疾險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿薮螅瑥男聵I(yè)務(wù)價(jià)值來(lái)看，2020年，重疾險(xiǎn)新業(yè)務(wù)價(jià)值率（新業(yè)務(wù)價(jià)值/新保單收入）達(dá)80%，是保障型產(chǎn)品中新業(yè)務(wù)價(jià)值和內(nèi)含價(jià)值最高的險(xiǎn)種。此外，從政策來(lái)看，2017年，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略激活了居民健康意識(shí)；2020 年，原中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)提出健康險(xiǎn)總保費(fèi)到2025年達(dá)到2億元、增速達(dá)到21%的新目標(biāo)，健康險(xiǎn)發(fā)展邁入新階段。從消費(fèi)者需求來(lái)看，我國(guó)居民重大疾病保障缺口仍然存在，目前“長(zhǎng)期/終身重疾險(xiǎn)+兩全/終身壽險(xiǎn)”的主流產(chǎn)品組合模式，滿足了消費(fèi)者對(duì)疾病、身故等多種風(fēng)險(xiǎn)的保障需求，并兼顧了財(cái)富儲(chǔ)蓄，因而居民需求旺盛。

（三）重疾險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)新發(fā)展

第一，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品趨向輕量化。多責(zé)任重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任復(fù)雜多變、保費(fèi)虛高、銷(xiāo)售難度大，簡(jiǎn)易責(zé)任重疾險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)運(yùn)而生。在80后、90后成為保險(xiǎn)主流客戶群體的時(shí)代，簡(jiǎn)易責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品符合該群體的購(gòu)買(mǎi)需求。在此背景下，部分保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行模塊化劃分，如水滴保公司的Mini版重疾險(xiǎn)，僅聚焦重疾保障責(zé)任，簡(jiǎn)化保險(xiǎn)條款，降低購(gòu)買(mǎi)門(mén)檻和保費(fèi)。將保險(xiǎn)責(zé)任模塊化后，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的保障期限趨向短期且保障責(zé)任明確，細(xì)分的保險(xiǎn)責(zé)任使保險(xiǎn)產(chǎn)品可以單獨(dú)銷(xiāo)售，也可以作為附加險(xiǎn)銷(xiāo)售。

第二，產(chǎn)品責(zé)任迭代升級(jí)。當(dāng)前，重疾險(xiǎn)給付框架使產(chǎn)品價(jià)格優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致，保險(xiǎn)公司探索特色責(zé)任迭代升級(jí)，嘗試產(chǎn)品多次賠付；從現(xiàn)有的二次、三次賠付，到間隔三年甚至無(wú)限次賠付，輕癥賠付次數(shù)最多可觸發(fā)十次。

第三，健康告知弱化，面向次標(biāo)體客群的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展迅速。在政策導(dǎo)向下，覆蓋更多群體的普惠型重疾險(xiǎn)產(chǎn)品成為主流；非標(biāo)準(zhǔn)體、有慢病、可帶病投保的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)運(yùn)而生。

（四）重疾險(xiǎn)新規(guī)明確重疾新定義

醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展使原有的重疾定義落后于醫(yī)療實(shí)踐、滯后于居民健康保障需求。2020 年，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020 年修訂版）》和《中國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》兩項(xiàng)新規(guī)發(fā)布，自2021 年1 月31 日起，重疾險(xiǎn)依照上述兩項(xiàng)規(guī)定銷(xiāo)售，規(guī)范重疾險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展。在新、舊定義切換期間，保險(xiǎn)公司抓住舊定義重疾險(xiǎn)產(chǎn)品停售窗口，開(kāi)展一系列銷(xiāo)售活動(dòng)，釋放潛在客戶資源，提升重疾險(xiǎn)銷(xiāo)量，這成為重疾險(xiǎn)發(fā)展中的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

重疾險(xiǎn)新規(guī)包含以下內(nèi)容：一是規(guī)范疾病分級(jí)體系，擴(kuò)充病種數(shù)量。重疾險(xiǎn)新規(guī)首次引入輕度疾病定義，依嚴(yán)重程度將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥三種主要疾病分為重度、輕度兩級(jí)，規(guī)定三種疾病的輕癥賠付上限為30%。二是給予被保險(xiǎn)人擇優(yōu)理賠服務(wù)。此規(guī)則主要針對(duì)2021 年2月1 日前舊定義下的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，若被保險(xiǎn)人在特定時(shí)間內(nèi)首次申請(qǐng)理賠，可在新、舊定義中任選理賠方式，最大程度保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益。三是放寬核保政策。重疾險(xiǎn)新規(guī)發(fā)布后，部分保險(xiǎn)公司開(kāi)始放寬核保政策。

三、我國(guó)重疾險(xiǎn)面臨的發(fā)展困境

（一）產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，創(chuàng)新力度不足

第一，保障責(zé)任固化。我國(guó)重疾險(xiǎn)已快速發(fā)展多年，當(dāng)前各保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)集中，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。從基礎(chǔ)形態(tài)看，各保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)發(fā)展追求大而全，保障期限多為終身，包含身故賠償；保障病種追求數(shù)量最大化，且包含輕癥多次賠付，多為“輕癥＋重癥＋身故”的固化保障模式。此模式看似保障全面，實(shí)際為各功能的重合疊加，保障效果一般。從升級(jí)模塊看，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品升級(jí)路徑單一，競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)集中在輕癥理賠次數(shù)、比例、額外給付、少兒重疾險(xiǎn)、良性腫瘤切除等，且升級(jí)創(chuàng)新策略未見(jiàn)明顯市場(chǎng)效果。在重疾險(xiǎn)新規(guī)背景下，病種擴(kuò)展空間有限，杠桿率低，價(jià)格優(yōu)勢(shì)小，無(wú)法滿足個(gè)體的健康保障需求。

第二，重疾定義滯后。重疾險(xiǎn)保障期間的長(zhǎng)期性導(dǎo)致重疾險(xiǎn)保單的疾病定義被條款固定，而快速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)要求疾病定義迭代改變。因此，長(zhǎng)期性重疾險(xiǎn)保單面臨保險(xiǎn)合同中的疾病定義滯后于實(shí)際發(fā)展需求的問(wèn)題。一是《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義和使用規(guī)范（2020年修訂版）》僅確定了28種重疾定義，存在未知因素；二是理賠糾紛問(wèn)題頻發(fā)，醫(yī)院?jiǎn)栐\的疾病新定義與重疾險(xiǎn)合同中舊定義矛盾沖突，易產(chǎn)生理賠糾紛。

（二）行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，銷(xiāo)售問(wèn)題凸顯

2015年，原中國(guó)保監(jiān)會(huì)取消保險(xiǎn)代理人資格考試，我國(guó)代理人數(shù)量驟增，2015 年至2018 年，保險(xiǎn)公司迎來(lái)代理人和客戶的“人口紅利”機(jī)遇。在此期間，充分依賴(lài)代理人渠道的重疾險(xiǎn)進(jìn)入高速增長(zhǎng)時(shí)代，重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入從2016年的1528億元增長(zhǎng)至2018年的3198 億元，年均增長(zhǎng)率達(dá)46%；而當(dāng)代理人數(shù)量接近1000萬(wàn)人時(shí)，增員開(kāi)始呈下降態(tài)勢(shì)。重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入是反映代理人數(shù)量的晴雨表，二者增長(zhǎng)趨勢(shì)高度重合。以中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)公司為例，2015—2021年，來(lái)自代理人渠道的重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)收入與代理人規(guī)模增衰趨勢(shì)一致（見(jiàn)圖2）。因此，代理人數(shù)量的減少直接影響重疾險(xiǎn)發(fā)展，代理人銷(xiāo)售渠道的“崩塌”導(dǎo)致我國(guó)重疾險(xiǎn)銷(xiāo)售遇阻。

圖2 中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)收入與代理人規(guī)模趨勢(shì)

（三）風(fēng)險(xiǎn)防控問(wèn)題嚴(yán)峻，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)上升

重疾險(xiǎn)產(chǎn)品與投保人身體健康息息相關(guān)，相較于其他險(xiǎn)種，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品因自身屬性面臨風(fēng)控問(wèn)題，易發(fā)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，核保難度大。

第一，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)凸顯。逆選擇風(fēng)險(xiǎn)是重疾險(xiǎn)承保環(huán)節(jié)面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)體是重疾險(xiǎn)主要客戶群體，而非標(biāo)準(zhǔn)體投保人為避免被保險(xiǎn)公司拒保、增加保費(fèi)或擴(kuò)充除外責(zé)任，會(huì)隱瞞自身疾病。同時(shí)，以基因檢測(cè)、早期診斷、液體活檢、三維超聲技術(shù)等為代表的診斷技術(shù)不斷發(fā)展，使消費(fèi)者能提前了解自身患病風(fēng)險(xiǎn)。若患病概率增加，消費(fèi)者投保意愿提升，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)增加，長(zhǎng)此以往，累積了大量潛在風(fēng)險(xiǎn)。

第二，風(fēng)控應(yīng)用數(shù)據(jù)匱乏。真實(shí)完整的投保人信息是保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)防控的基礎(chǔ)，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品更是如此。我國(guó)壽險(xiǎn)產(chǎn)品在告知事項(xiàng)上遵循有限告知原則，投保人只需回答保險(xiǎn)人詢問(wèn)事項(xiàng)，其余事項(xiàng)可不予告知，因此，保險(xiǎn)人獲取投保人真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)狀況存在困難。此外，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)共享存在障礙，缺乏共享渠道與共享平臺(tái)，醫(yī)療數(shù)據(jù)獲取困難，缺少明確法律規(guī)范，隱私問(wèn)題爭(zhēng)論不斷。

（四）健康管理不到位，發(fā)展形式單一

當(dāng)前，我國(guó)重疾險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，各保險(xiǎn)公司為搶占市場(chǎng)份額，推出多重附加服務(wù)以提升競(jìng)爭(zhēng)力，健康管理服務(wù)盛行。但從市場(chǎng)發(fā)展來(lái)看，我國(guó)“重疾險(xiǎn)+健康管理”融合模式發(fā)展單調(diào)，項(xiàng)目單一，缺乏創(chuàng)新，存在以下問(wèn)題：一是健康管理服務(wù)的運(yùn)行需要全面知識(shí)作支撐，包括法律、人口、金融以及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。健康管理人員需要了解上百種重疾病種，熟知醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，掌握醫(yī)療技術(shù)，洞悉發(fā)展態(tài)勢(shì)?！氨ｋU(xiǎn)+醫(yī)療”的動(dòng)態(tài)跨界，增加了健康管理的難度。二是我國(guó)重疾險(xiǎn)責(zé)任中融合的健康管理主要形式為“運(yùn)動(dòng)+保額”，細(xì)化后即為運(yùn)動(dòng)步數(shù)與保額掛鉤，形式較單一，無(wú)法滿足投保人差異化需求。三是健康管理與產(chǎn)品責(zé)任的融合缺少保險(xiǎn)公司內(nèi)部搭建運(yùn)營(yíng)網(wǎng)絡(luò)等基礎(chǔ)設(shè)施支撐，缺乏大數(shù)據(jù)支持，與科技結(jié)合程度較低，與第三方合作模式單一，搭建自有平臺(tái)難度大。

四、保險(xiǎn)科技賦能重疾險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展的切入點(diǎn)

保險(xiǎn)科技通過(guò)賦能重疾險(xiǎn)全流程，能夠發(fā)揮助推功效。隨著新一代科技革命的發(fā)展，以大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、云計(jì)算為代表的新技術(shù)正與各行業(yè)、各產(chǎn)業(yè)加速融合。其中，保險(xiǎn)業(yè)對(duì)信息科技的投入發(fā)展迅速，2020年，保險(xiǎn)業(yè)信息科技投入達(dá)351億元。《2021年中國(guó)FinTech行業(yè)發(fā)展洞察報(bào)告》預(yù)計(jì)，到2024年，保險(xiǎn)業(yè)信息科技投入可達(dá)797 億元。此外，我國(guó)頒布多項(xiàng)政策促進(jìn)保險(xiǎn)科技發(fā)展，2021年，《保險(xiǎn)科技“十四五”發(fā)展規(guī)劃》發(fā)布；2022 年，《關(guān)于銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布。在此背景下，保險(xiǎn)科技賦能保險(xiǎn)全行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、定價(jià)、營(yíng)銷(xiāo)、承保、運(yùn)營(yíng)與服務(wù)等多渠道賦能重疾險(xiǎn)發(fā)展（見(jiàn)表1），為重疾險(xiǎn)發(fā)展帶來(lái)全新機(jī)遇。

表1 保險(xiǎn)科技對(duì)重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)全流程的影響

（一）優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

重疾險(xiǎn)與參保人群身體健康息息相關(guān)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)流程復(fù)雜。在大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的助力下，產(chǎn)品設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)新突破，滿足用戶多樣化需求。一是數(shù)據(jù)收集。傳統(tǒng)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于歷史經(jīng)驗(yàn)，缺乏時(shí)效性且樣本數(shù)量不足；而大數(shù)據(jù)技術(shù)可以助力保險(xiǎn)公司挖掘海量、多維度、多角度的數(shù)據(jù)，包括用戶健康信息、各地區(qū)差異等；云計(jì)算技術(shù)可以滿足重疾險(xiǎn)產(chǎn)品高算力需求；區(qū)塊鏈技術(shù)可以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與真實(shí)性，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享中確保數(shù)據(jù)隱私性；物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以擴(kuò)充數(shù)據(jù)來(lái)源，擴(kuò)大覆蓋范圍。二是需求洞察。在大數(shù)據(jù)背景下，保險(xiǎn)公司可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)研，快捷地掌握客戶信息，有針對(duì)性地分析用戶需求，精準(zhǔn)描繪客戶畫(huà)像，并以市場(chǎng)為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)出符合客戶需求的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）精準(zhǔn)產(chǎn)品定價(jià)

重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價(jià)，與投保群體的個(gè)人信息、地區(qū)疾病發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)以及通貨膨脹率相關(guān)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)可以準(zhǔn)確篩選定價(jià)因子；而云計(jì)算技術(shù)可以構(gòu)造適配的定價(jià)模型，并借助計(jì)算機(jī)模型，主動(dòng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，滿足風(fēng)險(xiǎn)多變的動(dòng)態(tài)定價(jià)需求?？傊?，保險(xiǎn)公司可以運(yùn)用保險(xiǎn)科技，依據(jù)投保人具體情況實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，為客戶提供個(gè)性化、定制化、智能化的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。

（三）創(chuàng)新產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)

保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的重要一環(huán)。代理人渠道是重疾險(xiǎn)的主要營(yíng)銷(xiāo)渠道，占全部營(yíng)銷(xiāo)渠道的比重達(dá)50%。但因?yàn)榇砣岁?duì)伍素質(zhì)良莠不齊、從業(yè)門(mén)檻低以及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的高度專(zhuān)業(yè)性，目前代理人渠道的總體產(chǎn)能較低。在保險(xiǎn)科技賦能背景下，保險(xiǎn)公司可以提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)，擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售覆蓋范圍，節(jié)約營(yíng)銷(xiāo)成本。比如，保險(xiǎn)公司可以借助大數(shù)據(jù)技術(shù)為不同的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品適配不同的營(yíng)銷(xiāo)策略與營(yíng)銷(xiāo)人群；借助人工智能技術(shù)提供在線經(jīng)紀(jì)人、在線智能顧問(wèn)等服務(wù)，有針對(duì)性地解答用戶疑問(wèn)，提高用戶觸達(dá)能力和轉(zhuǎn)化效率，解決消費(fèi)者千人千面的問(wèn)題。比如，2020 年，妙健康公司便借助保險(xiǎn)科技推行“健康經(jīng)理人計(jì)劃”，為保險(xiǎn)代理人提供專(zhuān)業(yè)、完整的健康服務(wù)與管理培訓(xùn)，以提高保險(xiǎn)代理人的銷(xiāo)售服務(wù)能力。

（四）改進(jìn)產(chǎn)品承保

保險(xiǎn)科技可以有效提升重疾險(xiǎn)承保水平，在保單管理、智能投保、風(fēng)險(xiǎn)防控等環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。一是智能化承保。人工智能可以優(yōu)化重疾險(xiǎn)承保環(huán)節(jié)，在原有核保規(guī)則的基礎(chǔ)上，依托保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，豐富拓展用戶畫(huà)像；在風(fēng)控前置的基礎(chǔ)上，通過(guò)互動(dòng)式問(wèn)答、輔助智能錄入，簡(jiǎn)化核保流程。二是滿足非標(biāo)準(zhǔn)體的承保需求。通過(guò)構(gòu)建重疾險(xiǎn)分級(jí)保障體系實(shí)現(xiàn)全量承保，探索對(duì)特定患病體的專(zhuān)項(xiàng)投保，并實(shí)現(xiàn)非標(biāo)準(zhǔn)體自助線上核保。三是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)，借助科技賦能可以構(gòu)建重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控體系，通過(guò)健康數(shù)據(jù)、征信數(shù)據(jù)、就醫(yī)記錄、既往理賠記錄在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)因子，全面了解被保險(xiǎn)人身體健康狀況和潛在風(fēng)險(xiǎn)。此外，保險(xiǎn)公司可以利用OCR（光學(xué)字符識(shí)別）技術(shù)，將數(shù)據(jù)庫(kù)中儲(chǔ)存的用戶信息與線下采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，確保信息真實(shí)性。

（五）完善產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)與服務(wù)

保險(xiǎn)科技可以助力重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的健康管理和增值服務(wù)快速發(fā)展，多手段豐富運(yùn)營(yíng)方式和運(yùn)營(yíng)手段。

第一，健康管理。隨著新一代信息技術(shù)發(fā)展，保險(xiǎn)科技從健康管理方案制定、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)處理、健康促進(jìn)管理服務(wù)等多角度助力重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)。依托人工智能技術(shù)并結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，制定個(gè)性化健康管理方案；依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)結(jié)合可穿戴設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)用戶身體數(shù)據(jù)；依托區(qū)塊鏈技術(shù)確保信息數(shù)據(jù)安全、準(zhǔn)確、透明；依托基因檢測(cè)技術(shù)實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查，全流程、多維度提供健康管理服務(wù)。如中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司曾推出“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”平臺(tái)——國(guó)壽大健康平臺(tái)，為3000 多萬(wàn)名消費(fèi)者提供健康咨詢、輔助就醫(yī)、疾病預(yù)防等上百項(xiàng)健康管理服務(wù)，構(gòu)建“線上+線下”互聯(lián)互通的健康管理體系。第二，增值服務(wù)。依托5G 技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)在線問(wèn)診、二次診療、多學(xué)科線上會(huì)診、海外指導(dǎo)等多項(xiàng)增值功能，為保險(xiǎn)消費(fèi)者提供便捷的問(wèn)診服務(wù)。

五、保險(xiǎn)科技賦能我國(guó)重疾險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展的政策建議

（一）善用保險(xiǎn)科技，打破險(xiǎn)種困境

1.發(fā)揮大數(shù)據(jù)功能，實(shí)現(xiàn)定制化重疾險(xiǎn)產(chǎn)品

2021年發(fā)布的《大數(shù)據(jù)生態(tài)下的商業(yè)健康保險(xiǎn)前沿發(fā)展模式研究白皮書(shū)》指出，大數(shù)據(jù)被認(rèn)為是最有可能改變保險(xiǎn)業(yè)的一項(xiàng)技術(shù)。當(dāng)前，我國(guó)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、競(jìng)爭(zhēng)力不足，依托大數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)行業(yè)的天然契合性，可以創(chuàng)新重疾險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展，以客戶為中心，實(shí)現(xiàn)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品定制化。

第一，建設(shè)重疾險(xiǎn)定制系統(tǒng)。通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以建設(shè)重疾險(xiǎn)定制系統(tǒng)。首先，整合數(shù)據(jù)庫(kù)。發(fā)揮大數(shù)據(jù)技術(shù)梳理整合功能，收集保險(xiǎn)系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)、政府?dāng)?shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)等，建立信息共享機(jī)制，為定制產(chǎn)品構(gòu)建數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。其次，消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，可以在產(chǎn)品定制系統(tǒng)內(nèi)輸入投保人基本情況、健康問(wèn)詢結(jié)果、體檢記錄、保費(fèi)支付能力等信息，通過(guò)后臺(tái)大數(shù)據(jù)算法匹配，以產(chǎn)品免賠額、共付比例、保險(xiǎn)限額、保險(xiǎn)責(zé)任作為分類(lèi)標(biāo)簽。其中，保險(xiǎn)責(zé)任以重癥、殘疾、身故為核心固有責(zé)任，其余依據(jù)疾病輕癥、中癥進(jìn)行組合排列，為投保人設(shè)計(jì)定制化的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，產(chǎn)生大數(shù)據(jù)算法重疾險(xiǎn)定制方案，同時(shí)與投保人溝通交流，挖掘用戶風(fēng)險(xiǎn)偏好與需求，修正最終方案。

第二，研發(fā)非標(biāo)準(zhǔn)體的專(zhuān)屬產(chǎn)品。傳統(tǒng)重疾險(xiǎn)承保對(duì)象為身體健康的標(biāo)準(zhǔn)體，而我國(guó)亞健康人群占比較大，此類(lèi)群體對(duì)重疾險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)的需求最強(qiáng)烈。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)健康人群占總?cè)丝跀?shù)的比例為10%，亞健康人群的比例為75%，疾病人群的比例為15%。因此，為滿足非標(biāo)準(zhǔn)體人群風(fēng)險(xiǎn)保障及健康管理需求，應(yīng)創(chuàng)新重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，研發(fā)非標(biāo)準(zhǔn)體專(zhuān)屬重疾險(xiǎn)產(chǎn)品（見(jiàn)圖3）。比如，針對(duì)患有基礎(chǔ)疾病或特定疾病的非標(biāo)準(zhǔn)體投保人，依據(jù)大數(shù)據(jù)、人工智能和云計(jì)算技術(shù)制定模型，重新規(guī)劃產(chǎn)品設(shè)計(jì)與運(yùn)營(yíng)，重視投保前的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；針對(duì)不同年齡群體及性別劃分產(chǎn)品類(lèi)別，研發(fā)老年、兒童和女性專(zhuān)屬的健康保險(xiǎn)。

圖3 我國(guó)亞健康和疾病人群保障需求

2.開(kāi)發(fā)線上重疾險(xiǎn)，拓寬營(yíng)銷(xiāo)渠道

傳統(tǒng)重疾險(xiǎn)的人海銷(xiāo)售模式已失去優(yōu)勢(shì)，面臨銷(xiāo)售渠道業(yè)務(wù)增長(zhǎng)動(dòng)力不足等阻礙。在數(shù)字經(jīng)濟(jì)時(shí)代，可以借助科技發(fā)展推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，拓寬營(yíng)銷(xiāo)渠道，開(kāi)發(fā)線上銷(xiāo)售方案。

第一，探索互聯(lián)網(wǎng)重疾險(xiǎn)模式。用戶是保險(xiǎn)行業(yè)的核心，流量是關(guān)鍵。我國(guó)重疾險(xiǎn)發(fā)展空間巨大，需要借助互聯(lián)網(wǎng)來(lái)拓寬業(yè)務(wù)覆蓋范圍。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，保險(xiǎn)公司拓展客戶群，從點(diǎn)式接觸拓展到面式接觸，從鏈條式傳播到網(wǎng)狀式傳播，從線下個(gè)體到全網(wǎng)海量。消費(fèi)者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售渠道，可以自主選擇不同保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。因此，保險(xiǎn)公司在完善傳統(tǒng)線下銷(xiāo)售渠道時(shí)，應(yīng)拓展互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售渠道，通過(guò)自建或與第三方商務(wù)平臺(tái)合作的方式，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)重疾險(xiǎn)銷(xiāo)售。

第二，依托人工智能，強(qiáng)化智能客服。重疾險(xiǎn)產(chǎn)品復(fù)雜、形態(tài)多樣、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，僅依靠互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售渠道容易出現(xiàn)誤解與矛盾。因此，要提供功能強(qiáng)大的在線客服，依托人工智能和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建24 小時(shí)在線客服模式，形成完整的銷(xiāo)售流程。在咨詢前期，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)問(wèn)題分類(lèi)；針對(duì)固定式問(wèn)題，由智能客服迅速解答，吸引客戶留存，提升交流效率；針對(duì)個(gè)性化問(wèn)題、復(fù)雜疑問(wèn)或智能客服難以理解的問(wèn)題，移交人工客服。最終構(gòu)建“智能+人工”雙效客服體系，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者雙向智能且無(wú)時(shí)空限制的溝通機(jī)制，不斷提升客戶體驗(yàn)感與客戶黏性。

3.依托保險(xiǎn)科技，強(qiáng)化健康管理功能

近年來(lái)，國(guó)家多次出臺(tái)文件促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。黨的十九大報(bào)告提出“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，將健康產(chǎn)業(yè)上升到國(guó)家層面。各保險(xiǎn)公司開(kāi)始深耕健康險(xiǎn)領(lǐng)域，并在健康管理領(lǐng)域持續(xù)發(fā)力。在保險(xiǎn)科技發(fā)展背景下，健康管理服務(wù)被賦予更多內(nèi)涵，“重疾險(xiǎn)+健康管理”是未來(lái)主要發(fā)展方向，應(yīng)豐富健康管理模式。一是第三方購(gòu)買(mǎi)模式。通過(guò)向第三方機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，獲得體檢套餐、基因檢測(cè)、疾病咨詢等健康服務(wù)，以此作為客戶拓展手段，將健康服務(wù)贈(zèng)送給消費(fèi)者。二是“重疾險(xiǎn)產(chǎn)品+健康服務(wù)”模式。將健康管理服務(wù)與重疾險(xiǎn)產(chǎn)品掛鉤，依據(jù)購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品類(lèi)型的不同，提供在線問(wèn)診、疾病咨詢、快速就醫(yī)綠色通道、協(xié)助專(zhuān)家門(mén)診掛號(hào)、外購(gòu)藥品報(bào)銷(xiāo)、海外問(wèn)診、質(zhì)子重離子治療等增值服務(wù)。三是管理醫(yī)療模式。構(gòu)建“醫(yī)療+健康+支付”綜合性健康管理方案：在醫(yī)療模塊，專(zhuān)注于投保人疾病治療；在健康模塊，以培養(yǎng)投保人健康生活為核心，提供可穿戴設(shè)備、健康體檢、健康調(diào)養(yǎng)等服務(wù)；在支付模塊，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)暢通投保人、被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司的支付通道，并與健康賠付掛鉤，實(shí)現(xiàn)確診即賠、快賠。

4.找準(zhǔn)定位協(xié)同，建設(shè)重疾險(xiǎn)生態(tài)體系

重疾險(xiǎn)作為健康險(xiǎn)的核心產(chǎn)品，在保險(xiǎn)市場(chǎng)上具有重要地位。因其產(chǎn)品屬性，其運(yùn)行需要多部門(mén)共同參與，構(gòu)建重疾險(xiǎn)生態(tài)體系，集合保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)科技公司、政府、消費(fèi)者、保險(xiǎn)中介（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)）等，構(gòu)筑重疾險(xiǎn)健康生態(tài)體系（見(jiàn)圖4）。

圖4 重疾險(xiǎn)生態(tài)體系

保險(xiǎn)公司是重疾險(xiǎn)生態(tài)體系中的首要組成部分，既是產(chǎn)品研發(fā)和供給者，又是參與保險(xiǎn)科技的核心力量。因此，保險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)生態(tài)體系中應(yīng)發(fā)揮以下作用：一是為消費(fèi)者提供多類(lèi)型重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，并提供后續(xù)核保理賠服務(wù)，完成重疾險(xiǎn)產(chǎn)品全流程直銷(xiāo)。二是積極布局保險(xiǎn)科技產(chǎn)業(yè)，探索保險(xiǎn)科技與重疾險(xiǎn)產(chǎn)品融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)科技嵌入產(chǎn)品運(yùn)行全流程，將保險(xiǎn)科技賦能成果運(yùn)用到保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈升級(jí)，并將其納入保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略。通過(guò)應(yīng)用開(kāi)發(fā)、部門(mén)成立、企業(yè)投資、加強(qiáng)合作等途徑參與保險(xiǎn)科技布局。

消費(fèi)者是重疾險(xiǎn)市場(chǎng)循環(huán)中的需求者，是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的最終受益者。因此，消費(fèi)者要履行自身義務(wù)。一方面，消費(fèi)者要履行如實(shí)告知義務(wù)，如實(shí)告知自身既往病史、患病情況以及體檢結(jié)果等信息，避免逆選擇；同時(shí)在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后要避免道德風(fēng)險(xiǎn)，注意加強(qiáng)鍛煉、保護(hù)身體健康。另一方面，消費(fèi)者在履行義務(wù)的同時(shí)可以享受保險(xiǎn)公司提供的服務(wù)，包括快速理賠、就醫(yī)綠色通道、專(zhuān)家二次診斷、海外視頻診斷等。此外，依托保險(xiǎn)科技還可以享受全流程健康管理服務(wù)，通過(guò)可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)身體健康狀況。

保險(xiǎn)中介是重疾險(xiǎn)生態(tài)體系中的協(xié)調(diào)服務(wù)者。受保險(xiǎn)科技影響，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行了系列改革，強(qiáng)化了自身能力，可以為客戶提供產(chǎn)品服務(wù)，提高管理效率，增強(qiáng)客戶黏性。一方面，采用“B2B”模式，以團(tuán)體重疾險(xiǎn)的方式為企業(yè)提供重疾險(xiǎn)產(chǎn)品；采用“B2C”模式直接對(duì)接消費(fèi)者，提供重疾險(xiǎn)產(chǎn)品信息、購(gòu)買(mǎi)路徑及渠道。另一方面，依托健康險(xiǎn)TPA（醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司）業(yè)務(wù)，為消費(fèi)者提供產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)，包括支付墊付服務(wù)、第二診療、高端醫(yī)療、海外就醫(yī)等；為保險(xiǎn)公司提供第三方管理服務(wù)，包括新契約與保全、理賠處理、客戶服務(wù)、搭建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、安排醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等。

科技公司是重疾險(xiǎn)生態(tài)體系中不可或缺的組成部分，是重疾險(xiǎn)生態(tài)體系運(yùn)行的底層技術(shù)支持者?？萍假x能創(chuàng)新了重疾險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展，拓展了重疾險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)，重塑了重疾險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)價(jià)值鏈，在重疾險(xiǎn)生態(tài)體系中發(fā)揮了重要作用。一是針對(duì)保險(xiǎn)公司，通過(guò)保險(xiǎn)科技重塑重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營(yíng)銷(xiāo)、核保，到理賠、售后服務(wù)，助力保險(xiǎn)公司建立核心風(fēng)控體系。二是針對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)科技的快速發(fā)展雖然帶來(lái)了新的監(jiān)管問(wèn)題，但也為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供了新的技術(shù)支持，有助于更新監(jiān)管手段。三是針對(duì)中介機(jī)構(gòu)，通過(guò)科技賦能提供數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)及行業(yè)資訊。四是針對(duì)自身發(fā)展，保險(xiǎn)科技公司應(yīng)時(shí)刻保持自身進(jìn)步的腳步，挖掘增量市場(chǎng)，關(guān)注保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)科技適配性，使重疾險(xiǎn)與保險(xiǎn)科技的融合更加緊密。

政府機(jī)關(guān)作為市場(chǎng)維護(hù)者及監(jiān)管者，是重疾險(xiǎn)生態(tài)體系的發(fā)展基石。政府機(jī)關(guān)作為宏觀調(diào)控者，應(yīng)維護(hù)重疾險(xiǎn)生態(tài)體系平穩(wěn)運(yùn)行。針對(duì)保險(xiǎn)公司，可出臺(tái)相關(guān)政策，促進(jìn)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展，如及時(shí)更新重疾定義規(guī)范，給予保險(xiǎn)公司更廣泛的創(chuàng)新空間；針對(duì)科技公司，應(yīng)拓寬融資渠道，給予財(cái)政補(bǔ)貼，出臺(tái)相關(guān)政策支持科技創(chuàng)新，提供動(dòng)態(tài)監(jiān)管信息及必要數(shù)據(jù)指標(biāo)；同時(shí)，整合數(shù)據(jù)資源，為保險(xiǎn)科技的發(fā)展提供良好環(huán)境。此外，政府機(jī)關(guān)作為重疾險(xiǎn)生態(tài)體系守護(hù)者，應(yīng)行使好監(jiān)管職責(zé)。針對(duì)保險(xiǎn)公司，政府機(jī)關(guān)應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)督管理，促進(jìn)保險(xiǎn)公司穩(wěn)健發(fā)展，控制重疾險(xiǎn)發(fā)展底線，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益；借鑒英國(guó)的監(jiān)管沙盒模式，及時(shí)更新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效率。針對(duì)科技公司，政府機(jī)關(guān)應(yīng)設(shè)置監(jiān)管范圍，促進(jìn)其合規(guī)發(fā)展，規(guī)定保險(xiǎn)科技在重疾險(xiǎn)中的應(yīng)用紅線。

（二）完善保險(xiǎn)基礎(chǔ)設(shè)施，提升監(jiān)管配置

1.創(chuàng)新監(jiān)管模式，強(qiáng)化法治監(jiān)管

靜態(tài)式監(jiān)管模式是傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管的固有困境。傳統(tǒng)重疾險(xiǎn)監(jiān)管模式為規(guī)則—控制型監(jiān)管，通過(guò)事前制定規(guī)則來(lái)限制保險(xiǎn)公司行為；保險(xiǎn)公司一旦違反規(guī)定，將受到處罰。當(dāng)前，這種“一刀切”式監(jiān)管模式弊端逐漸顯現(xiàn)。在保險(xiǎn)科技快速發(fā)展的背景下，亟待創(chuàng)新監(jiān)管模式。

第一，監(jiān)管沙盒。在數(shù)字經(jīng)濟(jì)時(shí)代，重疾險(xiǎn)與新技術(shù)結(jié)合緊密，精準(zhǔn)定價(jià)、個(gè)性化服務(wù)等層出不窮。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)探索重疾險(xiǎn)領(lǐng)域的監(jiān)管沙盒項(xiàng)目，布局實(shí)驗(yàn)性監(jiān)管機(jī)制（見(jiàn)圖5）。保險(xiǎn)公司要積極創(chuàng)新，申請(qǐng)監(jiān)管沙盒項(xiàng)目，制定完善的申請(qǐng)流程。第一步，申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司向監(jiān)管機(jī)構(gòu)提交書(shū)面申請(qǐng)，內(nèi)容包括重疾險(xiǎn)產(chǎn)品概況、產(chǎn)品適用人群及適用范圍、產(chǎn)品設(shè)計(jì)模型、精算假設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)情況、保險(xiǎn)科技服務(wù)、進(jìn)入沙盒監(jiān)管的必要性說(shuō)明等。第二步，評(píng)估。監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理后，組織初期評(píng)估，然后制定產(chǎn)品深度測(cè)試方案，內(nèi)容包括明顯測(cè)試項(xiàng)目、關(guān)鍵檢測(cè)指標(biāo)、測(cè)試實(shí)施監(jiān)督及測(cè)試退出策略等。第三步，測(cè)試。監(jiān)督機(jī)構(gòu)組織評(píng)估深度測(cè)試方案并開(kāi)展測(cè)試，依據(jù)測(cè)試結(jié)果，保險(xiǎn)公司可以修改產(chǎn)品及服務(wù)數(shù)據(jù)并調(diào)整測(cè)試周期。第四步，報(bào)告。保險(xiǎn)公司依據(jù)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行中期和末期報(bào)告，發(fā)布有效評(píng)估報(bào)告、測(cè)試記錄、改進(jìn)措施。第五步，退出。保險(xiǎn)公司完成重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)后自動(dòng)退出，也可以提交說(shuō)明提前退出。

圖5 重疾險(xiǎn)監(jiān)管沙盒流程圖

第二，創(chuàng)新指導(dǎo)窗口。以英國(guó)為首，澳大利亞、新加坡、日本等國(guó)家先后推出創(chuàng)新窗口指導(dǎo)的監(jiān)管方式且效果顯著。在保險(xiǎn)科技發(fā)展的背景下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中科技因素增強(qiáng)，因此，我國(guó)可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，推出創(chuàng)新窗口指導(dǎo)，支持引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理解科技金融監(jiān)管框架，厘清監(jiān)管政策和法律法規(guī)；同時(shí)，采取柔和方式，維護(hù)監(jiān)管部門(mén)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間的關(guān)系。

2.強(qiáng)化科技監(jiān)管

在保險(xiǎn)科技發(fā)展的背景下，重疾險(xiǎn)與保險(xiǎn)科技融合緊密，保險(xiǎn)科技滲透至重疾險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)全流程，導(dǎo)致重疾險(xiǎn)在發(fā)展過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)更加隱蔽、情況更加復(fù)雜。因此，監(jiān)管部門(mén)需要在傳統(tǒng)監(jiān)管模式中引入科技監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管模式，構(gòu)建以保險(xiǎn)科技為依托的新監(jiān)管體系，賦能重疾險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型。

第一，完善監(jiān)管基礎(chǔ)設(shè)施。新監(jiān)管體系的運(yùn)行需要依托保險(xiǎn)科技構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的監(jiān)管基礎(chǔ)，夯實(shí)監(jiān)管底層技術(shù)支架。一方面，要完善政策法規(guī)、技術(shù)指標(biāo)及數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)等基礎(chǔ)支持。另一方面，要依托大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、5G、區(qū)塊鏈等技術(shù)，搭建以云計(jì)算為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分析庫(kù)，為監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持；依托人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，建立動(dòng)態(tài)可視化監(jiān)管模型；依托區(qū)塊鏈技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品全鏈條監(jiān)控；通過(guò)構(gòu)建科技監(jiān)管體系，提升整體監(jiān)管水平。

第二，加大監(jiān)管科技應(yīng)用力度。傳統(tǒng)保險(xiǎn)監(jiān)管具有控制性、事后性、人工性、滯后性等特點(diǎn)。在保險(xiǎn)科技時(shí)代，要拓寬金融監(jiān)管科技屬性，充分利用人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)，主動(dòng)識(shí)別監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)性與穿透性，不斷提高監(jiān)管效率，降低監(jiān)管成本。

3.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

重疾險(xiǎn)產(chǎn)品易發(fā)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，在保險(xiǎn)科技發(fā)展的背景下，應(yīng)借助科技力量，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。

第一，科技助力重疾險(xiǎn)風(fēng)控體系。風(fēng)控體系的構(gòu)建以海量數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依據(jù)前期收集的多類(lèi)型數(shù)據(jù)，重構(gòu)重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因子（見(jiàn)表2），通過(guò)對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人的健康數(shù)據(jù)、就診記錄、既往理賠情況、個(gè)人征信數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)以及其他數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，描繪用戶畫(huà)像，從多維度測(cè)量潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。

表2 重疾險(xiǎn)風(fēng)控因子

第二，構(gòu)建“智能+人工”雙效風(fēng)控體系。人工智能技術(shù)賦能重疾險(xiǎn)智能核保，提升工作效率與準(zhǔn)確率，但科技與重疾險(xiǎn)融合處于初級(jí)階段，智能核保體系存在漏洞，仍需人工核保輔助，因此，構(gòu)建“智能+人工”核保體系迫在眉睫。投保人提交申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司通過(guò)智能核保體系初步篩查，然后對(duì)健康標(biāo)準(zhǔn)體被保險(xiǎn)人進(jìn)行核查；對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)體且情況復(fù)雜的被保險(xiǎn)人，則轉(zhuǎn)入人工核保通道，進(jìn)行一對(duì)一核查。

第三，鞏固社會(huì)信用機(jī)制的輔助作用。投保人在購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)隱瞞實(shí)際身體健康狀況，本質(zhì)上屬于信用問(wèn)題。政府應(yīng)從宏觀層面完善社會(huì)信用機(jī)制，將投保人故意不如實(shí)告知等不誠(chéng)信行為納入個(gè)人征信體系，以此影響投保人購(gòu)買(mǎi)其他保險(xiǎn)產(chǎn)品；同時(shí)，對(duì)于少數(shù)缺乏誠(chéng)信的投保人，將其行為與其生活領(lǐng)域掛鉤，如銀行貸款等，起到威懾作用。此外，鼓勵(lì)投保人自行揭露風(fēng)險(xiǎn)，在健康告知中列出帶病投保選項(xiàng)，通過(guò)投保人自選，從根源上杜絕逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司借助帶病投保選項(xiàng)，可直接區(qū)分投保群體，并拓展更多潛在客戶。