荊文慧，荊 潔，潘 源，盧建峰*

（中國(guó)人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院a：骨科二病區(qū)；b：神經(jīng)外科，山東青島 266071）

圍手術(shù)期腦卒中是一種危害極大的手術(shù)并發(fā)癥［1］，其中，大部分為缺血性腦卒中，出血性卒中的發(fā)生率僅占1%［2］。有研究報(bào)道，圍手術(shù)期卒中可使圍手術(shù)期病死率增高8 倍［3］，給社會(huì)和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。骨折患者圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，引起骨科患者圍手術(shù)期出現(xiàn)腦卒中的主要原因：創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛等因素都會(huì)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)［4］；圍手術(shù)期停用部分抗凝藥物［5］。術(shù)中血壓異常、失血等情況會(huì)導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)改變［6］等。有調(diào)查顯示，在我國(guó)每年約有230 萬老年患者出現(xiàn)各種原因的骨折［7］，老年骨折患者圍手術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生率越來越高。本文圍繞老年骨折圍手術(shù)期缺血性腦卒中的預(yù)防研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 老年骨折患者圍手術(shù)期卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估

1.1 年齡

臨床研究報(bào)道，隨著年齡增長(zhǎng)，圍手術(shù)期發(fā)生急性缺血性腦卒中的發(fā)病率相應(yīng)增加［8］。Vester 等［9］提出這可能與高齡患者血中白細(xì)胞介素6（IL-6 因子）的異常升高有關(guān)。另外，有學(xué)者提出，由于高齡腦血管儲(chǔ)備下降，卒中相關(guān)并發(fā)疾病增加，同時(shí)左心室收縮功能下降增加了腦低灌注風(fēng)險(xiǎn)［10］。

1.2 既往病史

1.2.1 高血壓

高血壓是臨床常見的慢性疾病，會(huì)引起腦組織一系列病理生理變化，已被列為腦卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［11］。在全身麻醉狀態(tài)下，會(huì)進(jìn)一步損害腦血流的自我調(diào)節(jié)功能。有研究報(bào)道，慢性高血壓患者圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外后，其病死率增加10%［12］。

1.2.2 房顫

房顫是住院期間發(fā)生腦栓塞的重要危險(xiǎn)因素，Kaatz 等［13］對(duì)69 202 例心房顫動(dòng)患者研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期急性缺血性腦卒中發(fā)生率為1.8%，是非房顫患者的3 倍。其發(fā)病機(jī)制為：（1）房顫容易引起患者附壁血栓脫落而導(dǎo)致心源性栓塞；（2）房顫影響心輸出量，導(dǎo)致腦血流量減少，易發(fā)生低灌注性腦梗死；（3）房顫患者由于凝血因子增多，容易引發(fā)腦梗死［14］。

1.2.3 腦卒中病史

一項(xiàng)關(guān)于圍手術(shù)期腦卒中患者的回顧性研究表明，在2000—2016 年，3 089 例65 歲以上首次行髖部骨折手術(shù)的患者中存在腦卒中病史的占52.5%［15］。另有研究報(bào)道，有腦卒中史的患者再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加13 倍，有腦卒中史者的髖部骨折患者再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍，故應(yīng)更加關(guān)注以往有中風(fēng)史的患者［8］。

1.2.4 高脂血癥

在An 等［16］的研究中報(bào)道，圍手術(shù)期腦卒中患者比非腦卒中患者的血脂水平更高。

1.2.5 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊

相關(guān)研究報(bào)道，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊是缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，缺血性腦卒中患者中20%～25%與頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊有關(guān)［17］，動(dòng)脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊易導(dǎo)致患者的血管管腔狹窄及血流動(dòng)力學(xué)的改變，甚至脫落形成栓塞，引發(fā)缺血性腦卒中［17，18］。

1.2.6 其他疾病史及用藥史

有學(xué)者提出，猝死、心力衰竭、心肌梗死、腎臟疾病和外周動(dòng)脈疾病都是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。李俊等［14］報(bào)道，高纖溶狀態(tài)是糖尿病患者發(fā)生缺血性腦卒中的主要原因。

研究發(fā)現(xiàn)，β 受體阻滯劑會(huì)增加圍術(shù)期低血壓及卒中的發(fā)生，而對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期服用β 受體阻滯劑的高血壓、冠心病患者，在圍手術(shù)期服用β 受體阻滯劑不會(huì)導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)增加［19］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）指南中建議，對(duì)無適應(yīng)證患者術(shù)前應(yīng)避免使用β 受體阻滯劑［1］。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及麻醉方法

有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，有必要將擇期手術(shù)至少推遲至缺血性腦卒中發(fā)生后9 個(gè)月［20］。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉等級(jí)是指慢性疾病和麻醉風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的重要指標(biāo)，郄二姣等［8］研究發(fā)現(xiàn)更高的ASA 分級(jí)與術(shù)后腦卒中的發(fā)生成明顯正相關(guān)。

而在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，無論行全身麻醉還是椎管內(nèi)麻醉的下肢血管手術(shù)患者，與圍手術(shù)期腦卒中、肺部并發(fā)癥、心肌梗死等無明顯相關(guān)性［21］。目前，對(duì)于麻醉方式與圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率關(guān)系尚無統(tǒng)一定論，還需進(jìn)一步研究分析。一項(xiàng)針對(duì)特定麻醉維持方法（丙泊酚、笑氣、吸入麻醉藥）研究麻醉藥對(duì)心臟手術(shù)死亡率的研究表明，對(duì)于全身麻醉維持的選擇不會(huì)影響腦卒中風(fēng)險(xiǎn)［20］。

2 缺血性腦卒中臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)

2.1 術(shù)前管理

2.1.1 識(shí)別卒中

篩查腦卒中重點(diǎn)人群：（1）有腦卒中病史者；（2）骨折發(fā)生時(shí)有明確的顱腦外傷或伴有黑蒙、頭暈、意識(shí)障礙等癥狀；（3）有明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和（或）定位體征者。對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行相關(guān)檢查，從而了解患者腦血管情況、既往卒中史以及檢出近期發(fā)生的無癥狀性腦卒中。

2.1.2 控制危險(xiǎn)因素

針對(duì)性地進(jìn)行控制、管理圍手術(shù)期卒中危險(xiǎn)因素，控制好血壓、血糖及穩(wěn)定頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊等，為維持術(shù)中腦部血液灌流，建議將血壓控制在稍高于正常值水平，≤160/100 mmHg；空腹血糖連續(xù)穩(wěn)定在4.9～8 mmol/L，餐后2 h 血糖穩(wěn)定在7～11 mmol/L。陳小林等［22］研究報(bào)道，應(yīng)用阿托伐他汀治療合并頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的骨折患者，會(huì)降低腦血管缺血事件的發(fā)生率。

高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成和缺血性腦卒中的共同危險(xiǎn)因素，阿司匹林具有較強(qiáng)的抑制血小板聚集，能阻止血栓形成，有學(xué)者認(rèn)為，老年患者通常服用阿司匹林等抗血小板凝集藥物預(yù)防缺血性腦卒中，為避免出血并發(fā)癥的發(fā)生，在骨折手術(shù)前1 周停藥，會(huì)增加圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［26］。國(guó)外有研究報(bào)道，圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林會(huì)顯著減少發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，可能也會(huì)稍微增加出血發(fā)生率，但不會(huì)引起致命性或需要臨床干預(yù)的出血［27］。另外，阿司匹林還具有價(jià)格低廉、給藥方便、用藥安全、無需血液監(jiān)測(cè)等的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［28］。國(guó)內(nèi)外指南建議，對(duì)于有發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)服用阿司匹林［25］。關(guān)于藥物使用應(yīng)平衡好預(yù)防血栓形成和外科大出血的風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防VTE 與降低出血風(fēng)險(xiǎn)之間達(dá)到最佳平衡，也成為臨床研究熱點(diǎn)［29］。如房顫患者圍手術(shù)期抗凝藥物的處理比較棘手［30］，可參考2012 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)圍手術(shù)期抗栓指南中的圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)來明確［31］。

2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)

術(shù)中急性失血、低血壓與圍術(shù)期腦卒中相關(guān)，因此，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的出入量，盡可能保持動(dòng)態(tài)平衡，密切觀察血壓變化，及時(shí)干預(yù)低血壓。根據(jù)專家共識(shí)，術(shù)中應(yīng)避免血壓的劇烈波動(dòng)，血壓波動(dòng)應(yīng)不超過基礎(chǔ)值的30%，若血壓過高，應(yīng)考慮暫停手術(shù)［32］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

具體做好以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)等病情變化；（2）在兼顧老年患者的心功能前提下，維持足夠有效循環(huán)血量，并糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂；（3）做好疼痛管理，有效鎮(zhèn)痛；（4）正確評(píng)估術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)創(chuàng)傷大小，盡早恢復(fù)抗栓治療，如低分子肝素皮下注射應(yīng)于術(shù)后12～24 h 恢復(fù)。待預(yù)防深靜脈血栓抗凝治療結(jié)束后，對(duì)既往有缺血性腦卒中病史的患者，給予口服阿司匹林抗血小板，開展卒中二級(jí)預(yù)防［26］；（5）對(duì)既往有腦卒中病史或腦卒中高危因素的老年患者，術(shù)后一旦出現(xiàn)可疑腦卒中癥狀，應(yīng)及早進(jìn)行腦卒中的排除與治療［33］；（6）術(shù)后早期康復(fù)，包括主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，并可配合足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度彈力襪等物理預(yù)防措施。

3 展 望

為了有效提升圍手術(shù)期缺血性腦卒中的識(shí)別與救治能力與水平，以下幾點(diǎn)值得關(guān)注。

3.1 加強(qiáng)卒中相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高院內(nèi)卒中識(shí)別能力

發(fā)生圍手術(shù)期急性缺血性腦卒中，最重要的措施就是快速識(shí)別并迅速干預(yù)，再灌注治療是改善預(yù)后最關(guān)鍵措施。但骨科圍手術(shù)期患者卒中雖然發(fā)病時(shí)置身醫(yī)院，但大多腦卒發(fā)生在非神經(jīng)科，而且多發(fā)生在夜間，加之老年患者基礎(chǔ)疾病多、辨識(shí)困難、禁忌證較多等原因，再灌注治療率普遍較低［34］。為了提高骨科圍手術(shù)期卒中的識(shí)別率，可對(duì)骨科醫(yī)護(hù)人員開展卒中知識(shí)培訓(xùn)以及針對(duì)性地開展卒中高危患者和家屬宣教講座、卒中知識(shí)宣傳手冊(cè)發(fā)放等工作［36］。近年來，多種卒中篩查工具應(yīng)用于卒中的快速識(shí)別，如辛辛那提院前卒中量表、面臂語(yǔ)言時(shí)間卒中量表、洛杉磯院前卒中篩查表等。國(guó)內(nèi)外普遍較多應(yīng)用面臂語(yǔ)言時(shí)間卒中量表（Face Arm Speech Time,FAST），可通過觀察患者是否出現(xiàn)口角歪斜或面部麻木、肢體麻木無力、理解語(yǔ)言困難或說話不清等癥狀來快速識(shí)別卒中［37］。另外，加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，使其能夠在骨科圍手術(shù)期卒中早期識(shí)別及救治中發(fā)揮更大的作用。

3.2 加強(qiáng)卒中信息化建設(shè)，提升救治效率和規(guī)范化水平

隨著我國(guó)信息技術(shù)的的快速發(fā)展，建立健全急救數(shù)字化平臺(tái)，規(guī)范腦卒中綠色通道建設(shè)，是急救醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展方向。林宋斌等［41］報(bào)告，利用手機(jī)電腦、無線通信等多種技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)急診科、神經(jīng)內(nèi)外科、檢驗(yàn)科、影像科、導(dǎo)管室、信息科等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的快速響應(yīng)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)救治的無縫銜接，有效減少院內(nèi)延誤，成功縮短救治時(shí)間。

綜上所述，老年患者由于高齡、認(rèn)知障礙、視力下降、肌肉力量減弱等原因骨折概率增高，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率也呈數(shù)倍增加［42］，致殘、致死率高，給患者的家庭和社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)，且臨床容易出現(xiàn)糾紛。故老年骨折患者圍手術(shù)期安全問題需受到普遍關(guān)注，臨床中應(yīng)充分考慮發(fā)生腦卒中相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，并給予有效的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施，從而降低老年骨科圍手術(shù)期患者腦卒中發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。