顧雯 趙大慶 師文

摘 要 通過回顧性分析2021年于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行機(jī)器人輔助經(jīng)口腔切除下咽部腫瘤手術(shù)的1例患者的臨床手術(shù)配合資料，總結(jié)了手術(shù)配合重點和難點。機(jī)器人輔助經(jīng)口腔切除下咽部腫瘤手術(shù)的護(hù)理配合打破了傳統(tǒng)護(hù)理模式，可減少患者術(shù)中體位損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后恢復(fù)效果，有利于患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；口腔外科手術(shù)；下咽部腫瘤；護(hù)理

中圖分類號 R739.8 R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0556-05

Nursing cooperation of transoral robotic surgery for hypopharyngeal tumor

GU Wen， ZHAO Daqing， SHI Wen

（Department of Anesthesia and Surgery， the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xian 710038， China）

Abstract The nursing cooperation data of a patient who underwent transoral robotic surgery for hypopharyngeal tumor in the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University in 2021 was retrospectively analyzed， and the key points and difficulties of intraoperative nursing cooperation were summarized. Different from the traditional nursing mode， the nursing cooperation in transoral robotic surgery for hypopharyngeal tumor could reduce the occurrence of intraoperative position injury and postoperative complications， promote the postoperative recovery， which is conducive to the quick recovery of patients.

Key words Robot-assisted surgery; Oral surgery; Hypopharyngeal tumor; Nursing

收稿日期：2021-09-13 錄用日期：2022-10-18

Received Date： 2021-09-13 Accepted Date： 2022-10-18

基金項目：空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理科研課題（TDHLKY-2017-01）

Foundation Item： Nursing Research Project of the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University （TDHLKY-2017-01）

通訊作者：師文，Email：shiwen0429@163.com

Corresponding Author： SHI Wen， Email： shiwen0429@163.com

引用格式：顧雯，趙大慶，師文. 機(jī)器人輔助經(jīng)口腔切除下咽部腫瘤的手術(shù)配合[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2023，4（6）：556-560.

Citation： GU W， ZHAO D Q， SHI W. Nursing cooperation of transoral robotic surgery for hypopharyngeal tumor[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 556-560.

頭頸部腫瘤（Head and Neck Cancer，HNC）是指發(fā)生在顱底到鎖骨上、頸椎前這一解剖范圍內(nèi)的腫瘤，包括頸部腫瘤、耳鼻咽喉腫瘤以及口腔頜面部腫瘤3大部分[1]。HNC是全球最常見的腫瘤之一，每年新增確診病例約88萬例，死亡人數(shù)超過45萬人[2]，手術(shù)、放療及化療已成為HNC患者的首選治療方法[3]。研究發(fā)現(xiàn)，部分HNC患者在治療和隨訪期間出現(xiàn)了口腔功能障礙，主要包括口腔黏膜炎、吞咽障礙、口干、味覺變化和語言功能障礙[4]，其中吞咽障礙是頭頸部腫瘤最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，多達(dá)50％～75％的HNC患者有不同程度的吞咽障礙[5]。HNC患者在手術(shù)及放化療后，口咽部生理結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了改變，常并發(fā)吞咽障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)失衡及發(fā)生吸入性肺炎等情況，嚴(yán)重時會影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能直接導(dǎo)致患者死亡。選擇高效、安全、并發(fā)癥少的治療手段進(jìn)而促進(jìn)HNC患者的快速康復(fù)是臨床上不斷研究的課題[6]。自達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)入臨床以來，因其具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢[7-8]，在臨床中被廣泛應(yīng)用?；颊呤中g(shù)的順利進(jìn)行離不開專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的配合，更離不開手術(shù)護(hù)士的護(hù)理配合，在此類手術(shù)配合中，術(shù)前護(hù)士需進(jìn)行大量的準(zhǔn)備工作，全面評估手術(shù)過程中可能發(fā)生的情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備，保障手術(shù)順利進(jìn)行。在突發(fā)意外情況時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速做出反應(yīng)，將手術(shù)風(fēng)險降至最低?，F(xiàn)將達(dá)芬奇機(jī)器人輔助經(jīng)口腔切除下咽部腫瘤的手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗報道如下。

1 病例資料

患者，女性，70余歲，因“吞咽異響2年并伴咽痛”于2021年5月就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，患者既往無煙酒史，無家族性腫瘤病史，右眼青光眼7年，現(xiàn)失明；患者身高149 cm，體重33 kg，BMI：14.86 kg/m2。經(jīng)檢查，喉鏡示：右側(cè)下咽側(cè)壁可見腫物隆起；口咽部磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）示：右側(cè)梨狀窩區(qū)可見團(tuán)塊狀長T1、混雜STIR高信號影（如圖1），腫物大小約3.5 cm×1.9 cm×2.8 cm，鄰近喉腔受壓變窄，會厭部受壓向前移動?？紤]到患者年齡較大，右眼失明，并對術(shù)后恢復(fù)情況非常焦慮，手術(shù)前向患者及家屬解釋了新的手術(shù)方式，即機(jī)器人輔助經(jīng)口腔切除下咽部腫瘤手術(shù)，并簽署手術(shù)同意書。

2 手術(shù)方法

全身麻醉后為患者置入尿管，采取Trende-lenburg（特倫德倫伯臥位）體位[9]。手術(shù)步驟：①使用75%乙醇消毒頜面部，使用0.02%碘伏消毒口腔內(nèi)，常規(guī)鋪單，使用腔鏡敷料置于胸部固定吸引器等器械以避免其掉落，術(shù)中使用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。②經(jīng)口腔置入5#戴維氏半開口器（左側(cè)）、壓舌板，充分暴露術(shù)野后，置入達(dá)芬奇內(nèi)鏡30°朝上；分別置入機(jī)械臂1臂電剪刀、2臂窗式雙極（如圖2）。③電剪刀剪開咽后壁，暴露咽部腫瘤（如圖3），充分游離并切除腫瘤，充分止血。④將5-0可吸收縫線裁剪、縫合咽后壁，鹽酸腎上腺素棉球壓迫止血。⑤為防止術(shù)后患者喉頭水腫、呼吸困難，增加氣管切開風(fēng)險[10]，在麻醉蘇醒前為患者鼻腔置入鼻咽導(dǎo)管。⑥術(shù)畢于患者清醒后拔管，安返病房。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 術(shù)前討論

為保證患者的安全和手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)前1 d耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同討論手術(shù)流程、方案及術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，巡回護(hù)士就機(jī)械臂的入路方式、麻醉機(jī)的位置及其他手術(shù)設(shè)備的布局與手術(shù)團(tuán)隊展開討論，并給出合理建議。

3.2 術(shù)前訪視

經(jīng)口腔路徑的手術(shù)更容易發(fā)生切口感染[11]，故術(shù)前應(yīng)做好抗感染治療。口腔內(nèi)切口為Ⅱ類切口，術(shù)前應(yīng)囑患者潔牙及使用口腔漱口液降低術(shù)后切口感染風(fēng)險。巡回護(hù)士在術(shù)前1 d訪視患者時應(yīng)了解患者基本情況，告知患者手術(shù)注意事項，如禁食、禁飲時間等。此外，巡回護(hù)士應(yīng)重點協(xié)助患者預(yù)擺體位，患者術(shù)中采取Trendelenburg（特倫德倫伯臥位）體位。該體位對患者頸部肌肉、骨骼有要求，本例患者年齡較大，肢體不能過度伸展，所以術(shù)前預(yù)擺體位，測試患者頸部最大可以承受的角度并做記錄，且在術(shù)中擺放時不能大于此角度。

3.3 手術(shù)間物品準(zhǔn)備

3.3.1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)準(zhǔn)備

將手術(shù)無關(guān)物品提前清理出手術(shù)間，根據(jù)患者手術(shù)部位進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)位置的安置。手術(shù)床與機(jī)械臂成30°，手術(shù)床左側(cè)45°放置圖像車，器械無菌臺與器械護(hù)士則位于助手左側(cè)即患者頭部左側(cè)，床旁機(jī)械臂系統(tǒng)推至患者右側(cè)斜上30°，醫(yī)生操作臺位于無菌區(qū)以外且視野可及患者和助手。

3.3.2 其他物品準(zhǔn)備

在手術(shù)床尾放置加溫毯，方便術(shù)中對患者體溫的保護(hù)。

3.4 模擬走場

術(shù)前1 d通知次日手術(shù)相關(guān)人員對手術(shù)流程進(jìn)行模擬走場，以便及時發(fā)現(xiàn)問題而提出改進(jìn)建議。經(jīng)過反復(fù)的模擬證實機(jī)械臂可以完全操作自如，不影響次日手術(shù)進(jìn)程。

4 手術(shù)配合

4.1 麻醉配合

患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)，使用護(hù)唇膏充分潤滑患者口唇，防止術(shù)中因口唇干裂、碰撞造成口唇黏膜破損。同時使用水膠體護(hù)眼貼覆蓋患者眼部，避免氣管導(dǎo)管的連接管道壓傷面部皮膚。此外，保持麻醉插管及輸液管道通暢，妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫落。

4.2 體位擺放

麻醉后，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一同擺放患者體位。在擺放Trendelenburg（特倫德倫伯臥位）體位時，在患者枕后放置硅膠頭圈，根據(jù)患者胖瘦及脖頸長短在雙肩下墊肩墊及頸托，鋪無菌巾時制作兩個布球放置于患者頸部兩側(cè)，避免術(shù)中頭部搖晃。置患者雙上肢于功能位放在身體兩側(cè)，并用壓手單進(jìn)行固定，使患者肢體與手術(shù)床邊軌隔離，避免術(shù)中使用電剪刀時造成電灼傷。

4.3 器械護(hù)士配合要點

①套無菌機(jī)械臂套、鏡頭套，校對白平衡，調(diào)節(jié)三維圖像；機(jī)械臂安裝無菌套之后，應(yīng)及時加蓋無菌單。②消毒鋪單后，將腔鏡敷料固定袋放置患者頭側(cè)，用于固定線纜，內(nèi)鏡30°朝上，經(jīng)口腔置入5#戴維氏半開口器（左側(cè)）、壓舌板，充分暴露術(shù)野后，置入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)連接單雙極線，1臂置入電剪刀，2 臂置入窗式雙極。③手術(shù)開始先用電剪刀剪開咽后壁，暴露咽部腫瘤，取出電剪刀，更換超聲刀，與窗式雙極配合，充分游離腫瘤，切斷腫瘤周圍粘連組織，切除腫瘤，窗式雙極充分止血。④采用8 cm 5-0可吸收縫線縫合咽后壁4針，鹽酸腎上腺素棉球壓迫止血。⑤撤除機(jī)器人機(jī)械臂，小號S鉤暴露術(shù)野，4-0薇喬線加固縫合，術(shù)畢。⑥術(shù)畢清點物品，整理器械，與供應(yīng)室做好物品的交接工作。

4.4 巡回護(hù)士配合要點

①術(shù)前認(rèn)真檢查達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，提前30 min開機(jī)；②床旁機(jī)械臂系統(tǒng)與成像系統(tǒng)移動時，巡回護(hù)士應(yīng)注意底座間的距離，勿發(fā)生碰撞，調(diào)整機(jī)械臂時關(guān)注其對患者皮膚造成的垂直壓力，切勿發(fā)生術(shù)中皮膚器械性壓瘡；③術(shù)中密切觀察患者生命體征的變化，尤其關(guān)注血氧飽和度、呼氣末CO2參數(shù)變化。

4.5 手術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束后立即將患者體位改為平臥位并協(xié)助麻醉醫(yī)生做好拔管準(zhǔn)備，吸盡患者咽、喉、口腔內(nèi)分泌物，看護(hù)好患者，避免患者墜床；術(shù)后拔管時動作輕柔，避免造成患者術(shù)后切口出血甚至是誤吸[12]?；颊甙踩祷夭》亢笳硎中g(shù)間，將機(jī)器人系統(tǒng)歸位并擦拭，保持機(jī)器臂的充電狀態(tài)。

5 結(jié)論

機(jī)器人輔助經(jīng)口腔切除下咽部腫瘤是一種新術(shù)式，是將切口經(jīng)體表移至口腔內(nèi)，既符合經(jīng)自然腔道手術(shù)原則，又避免了對口底重要結(jié)構(gòu)的損傷。經(jīng)頸外入路行下咽腫瘤切除容易發(fā)生迷走神經(jīng)損傷、副神經(jīng)損傷，引起肩膀及頸部疼痛、抬肩困難、皮瓣壞死等情況。機(jī)器人輔助經(jīng)口腔切除下咽部腫瘤手術(shù)切口小，患者體表無切口，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，極大滿足了患者對手術(shù)微創(chuàng)及美觀效果的要求。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為目前臨床最先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)操作系統(tǒng)，其術(shù)野更清晰、創(chuàng)傷更小、出血量更少、解剖結(jié)構(gòu)更明顯，有助于將手術(shù)精度提升到新高度。然而，機(jī)器人輔助經(jīng)口腔切除咽部腫瘤的手術(shù)難度較高，其手術(shù)切口小、操作細(xì)、精度高，不但對術(shù)者操作技能要求較高，對手術(shù)配合護(hù)士也有很高的要求。護(hù)士應(yīng)接受專業(yè)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)，熟悉手術(shù)配合流程，具備豐富的護(hù)理經(jīng)驗，同時與手術(shù)醫(yī)生緊密配合，這有助于發(fā)揮機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢，保障手術(shù)順利完成。此類手術(shù)的護(hù)理配合重點：①術(shù)野暴露，提前1 d進(jìn)行術(shù)前體位預(yù)擺，保證次日手術(shù)順利進(jìn)行；②為防止切口感染，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行口腔準(zhǔn)備；③為提高手術(shù)效率，術(shù)前1 d配合醫(yī)生模擬手術(shù)流程，并進(jìn)行術(shù)前評估和物品準(zhǔn)備。護(hù)理配合難點包括以下內(nèi)容：①術(shù)中突發(fā)情況難預(yù)計，手術(shù)切口小，術(shù)區(qū)在口腔內(nèi)，既要保障氣道安全，又要保證清晰的術(shù)野，對器械護(hù)士的要求較高，需提前熟悉機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的操作方法，學(xué)習(xí)相關(guān)手術(shù)配合文獻(xiàn)，總結(jié)經(jīng)驗，才能更好地完成手術(shù)配合。②患者體位防護(hù)。由于患者年紀(jì)較大，且頸椎變形，不可強(qiáng)行擺放體位，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行預(yù)擺放。③皮膚安全。麻醉后使用護(hù)唇膏充分潤滑患者口唇，防止術(shù)中因口唇干裂、碰撞造成口唇黏膜破損；使用水膠體護(hù)眼貼覆蓋眼部，避免氣管導(dǎo)管的連接管道壓傷面部皮膚；術(shù)中調(diào)整器械臂時關(guān)注其對皮膚造成的垂直壓力，避免發(fā)生術(shù)中皮膚器械性壓瘡。④氣道管理。術(shù)中不定時查看患者氣管插管及氣囊的安全。

綜上所述，此術(shù)式為新技術(shù)，對配合護(hù)士的要求較高，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)護(hù)理配合流程有利于提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，盡早出院。

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