王明亮 馬成武 次旦央吉 張濤

1.阿里地區(qū)人民醫(yī)院，西藏 阿里 859000；2.中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學中心，重慶 400000

隨著“治國必治邊、治邊先穩(wěn)藏”的戰(zhàn)略思想實踐的不斷深入，長期生活在低海拔地區(qū)人員在高原地區(qū)的活動越發(fā)頻繁。因此人民群眾，特別是來高原地區(qū)工作和生活的人，就高原環(huán)境對個人身體健康的影響關(guān)注力度越來越大。課題組查閱文獻發(fā)現(xiàn)，部隊等機構(gòu)在內(nèi)地專家的幫助下，心理、睡眠狀況等研究力度較高，而高原地區(qū)特別是超高原地區(qū)一般居民或群體的研究結(jié)果極少。為此，在有關(guān)部門的支持下，課題組對西藏某超高原地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)務(wù)人員為主的群體，開展睡眠狀況現(xiàn)況調(diào)查，并為后續(xù)的相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。

1 對象和方法

1.1 對象

以海拔位于4300m 的超高原地區(qū)某公立醫(yī)院職工為主要研究對象，從其中招募自愿參加的志愿者95人，實名填寫調(diào)查問卷，共計回收問卷95 份，回收率100%.志愿者人數(shù)占全院人員總數(shù)的20.1%.

1.2 工具與方法

1.2.1 一般項目。制作包含受調(diào)查者民族、性別、身高、體重、年齡、在藏時間、工作時間、職業(yè)和吸氧狀況等信息的一般項目問卷。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）量表［1］由美國匹茲堡大學精神科醫(yī)生編制，由18 個自評條目參與計分，組成7 個因子，分別為入睡時間、睡眠時間、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙及日間功能障礙，每個組分按0～3 等級計分，累計各組得分為PSQI 總分，總分范圍為0～21，得分越高表明調(diào)查對象睡眠質(zhì)量越差。量表具有良好的信效度，已廣泛應(yīng)用于臨床睡眠質(zhì)量評定［2］。以該分值（8 分）作為睡眠障礙的判斷標準［3］。

1.2.3 抑郁癥自我評估量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）。使用抑郁癥自我評估量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）作為篩查評估抑郁和焦慮的量表。該量表是篩查和評估抑郁和焦慮的權(quán)威性量表，因其準確度和療效度在臨床廣泛使用［4］。

PHQ-9共9個項目，滿分為27分?？赡茌p度抑郁（5～9 分)、中度抑郁（10～14 分）、中重度抑郁（15～19分）、重度抑郁（20～27 分）。GAD-7 共7 個項目，滿分為21 分。焦慮傾向（5～6 分）、輕度焦慮（7～10 分）、中度焦慮（11～17分）、重度焦慮（18～21分）。

1.2.4 統(tǒng)計分析。所有取得的結(jié)果，從問卷星導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)后，使用Spssv26.0 做統(tǒng)計描述、卡方檢驗和方差分析。所有統(tǒng)計學檢驗采用雙側(cè)檢驗，以a=0.05 為統(tǒng)計學意義的檢驗標準。

2 結(jié)果

2.1 受調(diào)查者基本情況

受調(diào)查者總計95 人，其中男性27 人、女性68 人，漢族38人、藏族51人，其他民族6人（含撒拉族、彝族、回族、水族等，由于人數(shù)極少，統(tǒng)稱為其他）。平均年齡：32.57±8.62 歲，BMI：23.46±4.55，在藏生活平均時間18.4±16.11 年，在藏平均工作時間9.27±8.48年。學歷情況以大專本科學歷為主（89.5%），職業(yè)以醫(yī)務(wù)人員為主（82.1%），其他事業(yè)人員為該醫(yī)院行政后勤人員總計15人，工人2名。

本次調(diào)查人口學特點為：各民族女性參加調(diào)查比例較高，且各民族女性占比有一定的差異，藏族女性比例最高，差異缺乏統(tǒng)計學意義，所以據(jù)此認為差異在可接受范圍之內(nèi)，具備可比性，詳見表1。

表1 不同民族性別差異情況（%）

2.2 PSQI得分結(jié)果

95 名志愿者PSQI 總分范圍0～20 分，平均分（7.29±4.43 分），PSQI8 分的人員總計47 人，睡眠障礙檢出率46.08%.本研究調(diào)查的95 人睡眠得分均值略低于內(nèi)地某三級醫(yī)院平均得分，遠高于國內(nèi)常模、高于西藏自治區(qū)公職人員調(diào)查研究結(jié)果，見表2。由于研究樣本來源不同，使用Hartley等方差檢驗結(jié)果做參考。

表2 PSQI得分比較結(jié)果

2.3 導(dǎo)致睡眠障礙的因素分析

2.3.1 導(dǎo)致睡眠障礙的因素一般分析?？傮w性結(jié)果顯示，性別、民族、年齡、職業(yè)、BMI、在藏時間、在藏工作時間和吸氧習慣等因素與睡眠障礙發(fā)生率之間具有相關(guān)性，結(jié)果提示：漢族、男性、26～45 歲、非正常體重、在藏居留時間11～20 年、職業(yè)特點、用氧習慣與睡眠障礙的發(fā)生具有一定的關(guān)系，但因樣本量較少等原因影響，各影響因素與睡眠障礙的相關(guān)性缺乏統(tǒng)計學意義。焦慮障礙、抑郁狀態(tài)等異常心理狀態(tài)與睡眠障礙的發(fā)生存在相關(guān)性，且隨著癥狀的加劇，睡眠障礙發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計學意義見表3。

表3 睡眠障礙情況卡方檢驗結(jié)果（n=95）

2.3.2 民族、吸氧與睡眠異常發(fā)生的分析。結(jié)合有關(guān)研究結(jié)果：低氧環(huán)境是引起高原睡眠障礙最主要、最直接的因素之一［7］，因此一般認為：吸氧可以改善睡眠障礙的發(fā)生情況。但表3 顯示用氧頻度升高，睡眠障礙異常率相應(yīng)升高?？紤]到藏族、漢族對高原環(huán)境的習服。加入民族因素，對用氧習慣與睡眠障礙發(fā)生率進行比較發(fā)現(xiàn)，隨著用氧頻度的增加，漢族群體睡眠障礙發(fā)生率升高，而藏族群體發(fā)生率差異較小，相關(guān)差異均缺乏統(tǒng)計學意義。該統(tǒng)計結(jié)果與統(tǒng)計樣本量較少有關(guān)系，也提示是否吸氧可能對藏族群體睡眠改善無影響，但對漢族群體睡眠障礙的發(fā)生有助推作用，見表4。

表4 不同民族吸氧習慣與睡眠障礙發(fā)生的關(guān)系

2.4 抑郁、焦慮對睡眠障礙的影響

2.4.1 抑郁、焦慮發(fā)生情況。研究結(jié)果顯示：受調(diào)查群體PHQ-9 平均得分為（8.6±6.09），M（P25，P75）為8.6（5.0，12.00），得分5 分73 人，抑郁檢出率為76.8%；GAD-7 平均得分為（6.32±5.17），M（P25,P75）為6.32（0.0，10.00），得分7 分55 人，焦慮檢出率為53.68%.按照得分情況定性，詳情見表5。

表5 抑郁與焦慮狀態(tài)定性分布頻率表 單位（%）

在經(jīng)過對抑郁、焦慮的影響因子做卡方檢驗相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)民族、性別、年齡、身體質(zhì)量、在藏居留時間、在藏工作時間、職業(yè)和吸氧習慣等因素和抑郁、焦慮的發(fā)生有一定的相關(guān)性，但差異缺乏統(tǒng)計學意義。

2.4.2 心理異常得分與PSQI 結(jié)果回歸分析。將表2中差異的有統(tǒng)計意義的各因素作自變量，將PSQI 評分作為因變量進行線性回歸分析。抑郁作為因子提示：R2=0.29，擬合度一般，意味著抑郁作為自變量能夠解釋因變量變化原因的29%，即受調(diào)查群體的睡眠狀況有29%是由抑郁引起，p=0.000＜0.05。而焦慮狀況在回歸分析討論中并未提示有顯著性，見表6。根據(jù)方差膨脹系數(shù)（VIF 值）＜5，殘差散點落在對角線附近——殘差服從正態(tài)分布，見圖1，可以知道該回歸模型結(jié)果準確可靠，具有可信度。

圖1 殘差正態(tài)分布P-P圖

表6 受調(diào)查群體PSQI得分影響因素的線性回歸分析

基于以上分析，可以得出睡眠得分PSQI 與抑郁自評之間的定量關(guān)系（回歸方程）如下：PSQI 得分=4.018+0.396*抑郁自評得分。

3 討論

3.1 民族等因素對睡眠障礙的影響較大

本研究發(fā)現(xiàn)，藏族睡眠異常比例低于漢族，女性睡眠異常比例低于男性，但相關(guān)性差異無統(tǒng)計學意義，可能原因是樣本量較少，對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生了影響。宋佳穎等［6］的研究提示超高原地區(qū)睡眠障礙與性別無關(guān)，世居藏族比較移居漢族睡眠質(zhì)量差。結(jié)合上述，可以認為漢族睡眠質(zhì)量相對藏族比較差，所以在后續(xù)相關(guān)研究中需要予以關(guān)注。

3.2 職業(yè)特點是睡眠障礙發(fā)生的影響因素

睡眠是有節(jié)律的生理現(xiàn)象，影響因素是多方面的。國內(nèi)對醫(yī)務(wù)人員睡眠狀況的研究指出：相關(guān)影響因素可能與所處地域、生活方式、醫(yī)務(wù)人員工作量、調(diào)查人群、評判標準等多種因素有關(guān)［8］。也有人認為：可能由于“輪班制度”的工作模式使醫(yī)務(wù)人員容易出現(xiàn)生物節(jié)律和內(nèi)分泌紊亂，致使睡眠質(zhì)量受到影響。同時，本次研究對比的內(nèi)地“三甲”醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心，主要承擔急危重癥患者救治，工作強度大、任務(wù)重，且當前醫(yī)患關(guān)系緊張等，使醫(yī)務(wù)人員身心壓力巨大，使其睡眠質(zhì)量受到明顯影響［9］。而本研究結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員睡眠異常比例高于同單位其他事業(yè)人員，這說明醫(yī)務(wù)人員上述原因提及的職業(yè)特點確實對其睡眠障礙的發(fā)生有一定的影響。但受民族、性別影響較大等背景影響、樣本量少等原因使得本次研究顯示相關(guān)差異缺乏統(tǒng)計學意義，提示在超高原地區(qū)職業(yè)特點與睡眠障礙的關(guān)系強度還有待于進一步深入研究。

3.3 特殊環(huán)境下的抑郁焦慮等心理異常因素是睡眠障礙發(fā)生的重要原因

本研究顯示，影響超高原地區(qū)群體睡眠質(zhì)量的重要因素可能是抑郁、焦慮等異常心理狀態(tài)，該研究結(jié)果與徐銘［10］、陳思［3］等人非高原地區(qū)同類群體的研究結(jié)果不一致。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)本研究群體PHQ-9、GAD-7 平均得分與任攀［11］等人面向遠海島礁駐訓醫(yī)務(wù)人員相關(guān)得分PHQ-9(7.56±7.39)，焦慮得分（6.2±6.2）接近，摘要獨立樣本T 檢驗提示差異無統(tǒng)計學意義。該結(jié)果提示：受群體因所在地交通不便、地廣人稀、信息閉塞、生活空間局限、生活單調(diào)等因素影響，相關(guān)群體心理狀態(tài)與遠海島礁群體抑郁、焦慮等異常心理狀態(tài)接近。因地理、文化等因素影響，個體在外界環(huán)境、社會活動等方面與國內(nèi)群體相比差異巨大、脫節(jié)嚴重。受這些因素影響，個體表現(xiàn)在心理方面存在一定的不適應(yīng)或沖突，所以心理異常在抑郁、焦慮等癥狀方面表現(xiàn)明顯。嘎多［12］、孫玉玲［13］、唐新龍［14］等人在藏區(qū)實施的研究結(jié)果也提示由于氣候、環(huán)境和文化差異等問題，進藏、在藏人員容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，與本研究結(jié)果基本一致。

同時結(jié)合線性回歸分析結(jié)果可以認為：受調(diào)查群體抑郁狀態(tài)對睡眠障礙的發(fā)生具有一定的關(guān)系，相關(guān)度達到29%.因此可以認為地理、文化因素導(dǎo)致的抑郁、焦慮等異常心理狀態(tài)是超高原地區(qū)個體睡眠障礙的重要影響因素。

3.4 調(diào)查地保健供氧用氧方式還需做進一步研究和完善

高原環(huán)境特別是超高原地區(qū)的氣壓低、空氣稀薄、單位氧含量低等不利于個體身心健康發(fā)展的自然原因客觀存在。在該環(huán)境工作的援藏干部和內(nèi)地支援人員等，普遍將睡眠質(zhì)量差和睡眠障礙歸因為海拔高、氣壓低、缺氧等原因。也有研究指出：低氧環(huán)境是引起高原睡眠障礙最主要、最直接的因素之一［6］。基于上述認識，2016 年開始在黨中央和區(qū)黨委的關(guān)心和支持下，本研究所在地公職人員及當?shù)鼐用?、外來?wù)工者都受到了比較以往大為改觀的供氧用氧服務(wù)。

而當前供氧方式為安全壓力下鋼瓶罐裝氧氣，通過鼻飼或彌散供氧的方式改善微小缺氧環(huán)境，達到改善個體缺氧的目的，進而改善個體的生理機能和睡眠質(zhì)量。但本研究提示，因藏族群體高原習服的特點使當前不同的用氧習慣對其睡眠質(zhì)量改善無明顯差異，而漢族吸氧習慣與睡眠障礙的發(fā)生之間呈現(xiàn)正相關(guān)可能，具體表現(xiàn)為隨著吸氧頻度的增加，睡眠障礙發(fā)生率越高，差異缺乏統(tǒng)計學意義。造成該結(jié)果的可能原因包括：（1）本次調(diào)查的樣本量較少；（2）設(shè)置的問題還不能更客觀地反映個體的吸氧習慣與睡眠的關(guān)系；（3）有可能是個體睡眠質(zhì)量差導(dǎo)致用氧頻度高；（4）可能性大的原因是目前的用氧保健的方式有待進一步完善。

黃潔等人在青海雜多縣（海拔4200m）研究提示，微壓氧治療（即治療艙內(nèi)壓力為131.72kPa）干預(yù)高原睡眠障礙效果比較一般吸氧治療效果更好［15］。課題組在日常操作高壓氧艙治療時，也詢問過接受治療患者的主觀感受，大多數(shù)患者表示接受高壓氧治療后，睡眠質(zhì)量明顯得到了改善。鄧曉輝等人的研究結(jié)果也提示高壓氧治療對患者的焦慮、抑郁情緒等有一定的改善和促進作用［16］。

結(jié)合以上，課題組認為在超高原地區(qū)，面對睡眠障礙群體，應(yīng)當在現(xiàn)有供氧用氧的基礎(chǔ)上，加大微壓氧或高壓氧使用的投入和研究力度。與此同時，在現(xiàn)況研究基礎(chǔ)上加大樣本量對不吸氧、吸氧、微壓氧、高壓氧等不同方式的吸氧方式對睡眠障礙干預(yù)效果做進一步研究，在超高原地區(qū)選用更精準的方式提高氧療效率、更好地保護個體的睡眠質(zhì)量。

4 結(jié)論

本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，超高原地區(qū)醫(yī)護人員為主的群體和內(nèi)地同類群體的睡眠障礙狀況相比較差異不大，睡眠質(zhì)量差的情況高于全國常模，導(dǎo)致該情況出現(xiàn)的原因可能為：（1）特殊環(huán)境加劇的抑郁、焦慮等異常心理狀態(tài)是睡眠障礙發(fā)生的重要原因，該結(jié)論系在超高原地區(qū)研究的首次發(fā)現(xiàn)；（2）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特點對睡眠障礙的發(fā)生有影響；（3）當前現(xiàn)有的供氧和用氧模式還有必要加大投入、使用和研究力度，特別是對不吸氧、吸氧、微壓氧、高壓氧的效率情況有必要做深入研究。并在后續(xù)針對不同民族的特點，有針對性地投放供氧資源提高資源使用效率。

結(jié)合上述研究結(jié)果，課題組認為還需要從以下幾個方面繼續(xù)開展研究和干預(yù)：（1）在超高原地區(qū)有關(guān)部門和機構(gòu)應(yīng)加大對醫(yī)務(wù)人員睡眠障礙的關(guān)心和關(guān)注力度，爭取通過改善睡眠環(huán)境、供氧條件等做好醫(yī)務(wù)人員的睡眠障礙改善基礎(chǔ)，提高其工作效率，為衛(wèi)生事業(yè)的大力發(fā)展奠定基礎(chǔ)。（2）超高原地區(qū)，尤其是地廣人稀、交通不便地區(qū)的群體應(yīng)積極開展心理健康狀況調(diào)查，明確問題，積極干預(yù)，改善該類群體的心理積極健康狀態(tài)，為睡眠質(zhì)量和心理健康養(yǎng)成奠定基礎(chǔ)，使其能更好地安心工作、扎根邊疆、服務(wù)大局。（3）有必要加大超高原地區(qū)用氧方式的研究和投入力度，特別是加大微壓氧和高壓氧的投入和干預(yù)力度。

此外，相對于睡眠質(zhì)量的全國常模、西藏調(diào)查結(jié)果等，睡眠障礙研究對象有必要在醫(yī)務(wù)人員研究的基礎(chǔ)上，向當?shù)毓毴藛T做進一步覆蓋和擴大，積極探索研究超高原地區(qū)醫(yī)務(wù)人員以外其他群體的睡眠障礙狀況。并在本次研究因素基礎(chǔ)上，探究其他因素對當?shù)毓毴藛T心理健康狀況的影響，并積極探索干預(yù)方式。