孫長鮫,吳廈,馬琦,房立業(yè),余鵬,蔡谞

(北京清華長庚醫(yī)院骨科,清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,北京 102218)

對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)患者,全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)已被認(rèn)為是減輕患者疼痛和增強身體功能最有效的治療方式之一。與骨關(guān)節(jié)炎患者相比,RA患者常有額外的醫(yī)療、麻醉和多種肌肉骨骼問題。由于RA患者軟組織愈合不良、深部傷口感染率較高、術(shù)前關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形和松弛、骨量不足以及其他多個關(guān)節(jié)受累影響康復(fù),TKA術(shù)后并發(fā)癥可能更頻繁、更嚴(yán)重。盡管經(jīng)常遇到這種復(fù)雜性RA患者,但術(shù)前良好的評估,術(shù)中仔細(xì)謹(jǐn)慎操作,術(shù)后加強監(jiān)測相信可以獲得良好的臨床結(jié)果,改善患者的整體功能和生活質(zhì)量。2018年9月北京清華長庚醫(yī)院收治1例RA患者,采用雙側(cè)RA同期手術(shù),右膝行初次TKA術(shù),左膝行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù),術(shù)中巧妙使用右膝截下的脛骨骨塊處理左膝的骨缺損,現(xiàn)報告如下。

1 病歷資料

58歲女性患者,因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛10余年,左側(cè)TKA術(shù)后8 d”為主訴就診?；颊?0余年前當(dāng)?shù)卦\斷為RA,保守藥物治療;1年前車禍后逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重,8 d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行左膝TKA,術(shù)后3 d下地;自覺疼痛嚴(yán)重,復(fù)查X線片提示脛骨側(cè)假體塌陷。遂就診于本院。

入院后體格檢查:體溫36.2 ℃,脈搏86次/min,呼吸19次/min,血壓128/75 mm Hg。一般情況可,心肺查體未見明顯異常。雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,左膝關(guān)節(jié)前方可見12 cm正中切口瘢痕,皮溫正常,無紅腫。關(guān)節(jié)活動度:右膝40 °-0 °-0 °,左膝30 °-0 °-0 °。雙膝無明顯畸形。雙下肢感覺無減退,雙側(cè)足趾活動自如,雙側(cè)足背動脈搏動正常。雙髖關(guān)節(jié)無疼痛,雙髖“4”字征陰性,雙肩關(guān)節(jié)無疼痛,無明顯活動受限。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)有壓痛,可活動及受力。左膝伸直位側(cè)方應(yīng)力試驗陽性,屈曲20 °位側(cè)方應(yīng)力試驗陽性,右膝伸直位和屈膝20 °位側(cè)方應(yīng)力試驗可疑陽性。右膝關(guān)節(jié)壓髕、磨髕試驗可疑陽性,浮髕試驗陰性,右膝關(guān)節(jié)前后抽屜試驗陰性,Lachman試驗陰性。美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score,KSS)左側(cè)36分,右側(cè)42分,疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)左側(cè)8分,右側(cè)7分。白細(xì)胞8.9×109/L,中性粒細(xì)胞百分比63.2%,C反應(yīng)蛋白18 mg/L,紅細(xì)胞沉降率72 mm/h。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)X線示:左膝TKA術(shù)后假體松動,右膝關(guān)節(jié)RA,關(guān)節(jié)間隙狹窄(見圖1)。

圖1 術(shù)前雙膝正位、左膝側(cè)位、右膝側(cè)位X線片示左膝TKA術(shù)后假體松動,右膝RA,關(guān)節(jié)間隙狹窄

入院后完善相關(guān)檢查,考慮該患者為RA,有頸椎受累可能,行過伸過屈位頸椎X線排除頸椎不穩(wěn)。雖然在術(shù)后早期血沉和C反應(yīng)蛋白升高是正?，F(xiàn)象,但無法完全排除假體周圍感染,因此在嚴(yán)格消毒下行左膝關(guān)節(jié)腔穿刺[1],將感染的風(fēng)險降到最低。穿刺結(jié)果排除了感染后,擬行同期右膝初次TKA+左膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會以及美國髖膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會指南的建議,患者圍手術(shù)期激素使用繼續(xù)服用當(dāng)前劑量,潑尼松5 mg/d。術(shù)中先行右膝關(guān)節(jié)初次TKA,術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性可。將右膝截下的脛骨平臺骨塊留存,準(zhǔn)備用于左膝翻修。左膝關(guān)節(jié)術(shù)中發(fā)現(xiàn)伸直屈曲均不穩(wěn),內(nèi)外側(cè)副韌帶功能尚可,考慮不穩(wěn)由假體塌陷導(dǎo)致,將左膝關(guān)節(jié)假體取出后,發(fā)現(xiàn)骨缺損明顯,用右膝關(guān)節(jié)截下的脛骨骨塊處理左膝骨缺損,并使用延長桿進行固定(見圖2)。術(shù)中同時進行冰凍和滑膜組織培養(yǎng)以排除感染。

a 左膝脛骨假體塌陷,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變大 b 左膝假體取出,見骨缺損嚴(yán)重 c 用右膝截下的脛骨骨片填補左膝脛骨骨缺損

術(shù)后復(fù)查X線片示假體位置良好(見圖3)。術(shù)后臥床1個月,在床上進行康復(fù)鍛煉,練習(xí)活動度、肌力、踝泵,1個月后下地練習(xí)行走。術(shù)后2年隨訪,未發(fā)生假體松動等并發(fā)癥(見圖4);KSS評分左側(cè)82分,右側(cè)80分;VAS評分2分。

圖3 術(shù)后雙膝正位、左膝側(cè)位、右膝側(cè)位X線片示假體位置良好

圖4 術(shù)后2年左膝、右膝正側(cè)位X線片示未發(fā)生假體松動等

2 討 論

膝關(guān)節(jié)假體的無菌性松動更容易發(fā)生在TKA的脛骨假體而非股骨假體處,有大約11%發(fā)生在1年內(nèi)的TKA翻修手術(shù)是由于脛骨假體的無菌性松動導(dǎo)致[2]。脛骨假體的早期無菌性松動原因有很多,包括假體負(fù)荷不平衡、假體力線不良、骨水泥技術(shù)差[3]、使用高黏骨水泥[4]、骨水泥在假體上的涂抹范圍不足[5]、假體設(shè)計問題(脛骨平臺龍骨較短)[6]以及預(yù)涂層聚甲基丙烯酸甲酯的脛骨假體表面固定失敗等[7]。骨質(zhì)量也是TKA術(shù)后假體發(fā)生早期無菌性松動的重要因素。膝關(guān)節(jié)骨壞死可能導(dǎo)致進行性軟骨缺乏和關(guān)節(jié)炎改變和畸形[8]。本例患者TKA術(shù)后3 d即發(fā)生假體松動考慮可能與下列因素有關(guān):RA患者存在骨壞死、骨質(zhì)疏松,脛骨假體型號選小,手術(shù)技術(shù)導(dǎo)致術(shù)中就可能發(fā)生了骨折或塌陷,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),側(cè)副韌帶損傷,沒有使用延長桿,負(fù)重后應(yīng)力不平衡等。

RA患者的骨質(zhì)量通常較差,存在重度骨質(zhì)疏松[9]。原因包括炎癥疾病過程本身、活動量少、激素的長期使用和類風(fēng)濕性滑膜釋放的炎性因子[10],在處理這類患者時要格外注意。在TKA術(shù)中體位不當(dāng)、牽引不當(dāng)或操作粗暴均可能導(dǎo)致骨折。因此,所有手術(shù)操作必須細(xì)致、輕柔,應(yīng)謹(jǐn)慎使用骨刀或骨鑿,可使用電鋸和鉆頭進行代替,以降低骨折風(fēng)險。在安裝假體以及屈曲、伸直膝關(guān)節(jié)的過程中,還應(yīng)注意避免發(fā)生術(shù)中骨折。在RA的患者中,由于潛在的骨壞死過程所繼發(fā)的骨塌陷和骨丟失,假體固定是一個問題。Mont等[11]報道了因類固醇引起的骨壞死進而發(fā)生TKA無菌性松動進行翻修的比例接近40%。據(jù)推測,這類患者大多數(shù)術(shù)前存在脛骨骨缺損,但沒有采取任何措施(比如使用延長桿)進行補救,這是導(dǎo)致早期失敗的原因。相比之下,Chalmers等[12]報告,針對這類存在骨壞死的患者選擇合適的延長桿,可以在TKA中期隨訪中實現(xiàn)持久的假體生存率,因無菌性松動需要翻修的比例僅為2%。使用延長桿是在骨質(zhì)量低尤其是RA患者的脛骨平臺中獲得穩(wěn)定假體的有效方法?？紤]本研究患者為重度骨質(zhì)疏松,可能存在骨壞死情況,為了避免再次發(fā)生脛骨假體的塌陷,增加固定面積,減少假體微動,降低局部的高應(yīng)力,使應(yīng)力傳導(dǎo)到骨干部,進而保護填補骨缺損骨塊,筆者在雙側(cè)手術(shù)中均使用了延長桿以改善假體穩(wěn)定,幫助獲得正確的對線。本例患者左膝翻修側(cè)脛骨骨缺損根據(jù)安德森骨科研究所分型系統(tǒng)骨缺損分型為T2B型,因此術(shù)中使用了長的壓配型延長桿,采用混合固定技術(shù)(脛骨截骨面和干骺端采用骨水泥固定,延長桿干部不使用骨水泥固定)進行固定,在使用延長桿時還要考慮骨干和脛骨平臺的偏移程度。本研究患者在插入直壓配型延長桿時,脛骨假體位置并未發(fā)生偏移,因此未使用帶偏心距的延長桿。有研究表明,中國人的脛骨干軸心通常位于脛骨平臺中心的前外側(cè)[13],是否選用帶偏心距的脛骨假體延長桿柄需要將這一解剖特點考慮在內(nèi)。

在RA患者中,因為假體的固定和支撐(尤其是脛骨側(cè))需要足夠的軟骨下骨,軟骨下骨的骨破壞尤其值得關(guān)注。RA患者還可能會發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍的繼發(fā)性骨壞死。慢性類固醇的使用或風(fēng)濕病本身可能是繼發(fā)性骨壞死的原因。根據(jù)骨塌陷的程度,大的非包容性缺損可以通過結(jié)構(gòu)植骨或組配式假體加強塊解決[14]。除了軟骨下骨的骨完整性差之外,RA患者的膝關(guān)節(jié)還經(jīng)常會形成囊腫。這些囊腫通常會形成具有完整周邊皮質(zhì)的包容性缺損,并且尺寸可能非常大。對于小的骨囊腫缺損可以通過骨水泥進行填充,對于大的骨囊腫可以使用自體骨或同種異體骨填充。該患者左膝關(guān)節(jié)翻修脛骨側(cè)假體取出后會出現(xiàn)脛骨平臺骨缺損,術(shù)中預(yù)備了套管;術(shù)中先做右膝TKA,嘗試將右膝關(guān)節(jié)截下的脛骨平臺骨塊用在左膝關(guān)節(jié)脛骨平臺處的骨缺損,發(fā)現(xiàn)可以良好的處理脛骨平臺骨缺損,這樣避免使用套管,為患者節(jié)省了成本,目前還未發(fā)現(xiàn)在這類患者同期手術(shù)采用這種技術(shù)的文獻報道。

RA骨質(zhì)疏松患者發(fā)生假體周圍骨折的風(fēng)險很高,術(shù)中要做好相關(guān)準(zhǔn)備,包括準(zhǔn)備翻修假體等[15]。筆者也為右膝關(guān)節(jié)初次TKA預(yù)備了翻修假體?？紤]到翻修手術(shù)、骨移植、類風(fēng)濕術(shù)后激素相關(guān)治療等多重可能感染因素,術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,加強感染指標(biāo)監(jiān)測,以使患者獲得良好的臨床結(jié)果。

綜上所述,由于RA患者軟組織愈合不良、深部傷口感染率較高、術(shù)前關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形和松弛、骨量不足以及其他多個關(guān)節(jié)受累影響康復(fù),TKA術(shù)后的并發(fā)癥可能更高發(fā)和更嚴(yán)重。術(shù)前良好的評估、術(shù)中仔細(xì)謹(jǐn)慎操作、術(shù)后加強監(jiān)測可以獲得更好的臨床結(jié)果。本研究報道了對1例RA患者雙側(cè)同期進行TKA手術(shù),將初次TKA側(cè)截下的骨塊用于處理翻修側(cè)的骨缺損,臨床效果尚可;但該病例存在一定局限性,隨訪時間也較短,還需較多樣本、更長時間隨訪來評估其臨床效果。