楊 萌,紀(jì) 誠(chéng),劉俊寶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130033)

卵巢畸胎瘤以成熟性畸胎瘤較為多見,成熟性畸胎瘤惡變本身少見,常見惡變類型為鱗癌,其次為腺癌,惡變?yōu)楹谏亓鰟t更少見,其發(fā)生率為0.2%～0.8%[1]。卵巢畸胎瘤內(nèi)的皮膚、腦膜、視網(wǎng)膜及幼稚神經(jīng)脊等可含有正常卵巢組織中不存在的黑色素母細(xì)胞,故大多數(shù)卵巢黑色素瘤來(lái)源于成熟畸胎瘤的惡變[2]。我們收治1例卵巢惡性黑色素瘤合并成熟性囊性畸胎瘤患者,臨床特征及診治情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女,60歲,絕經(jīng)13年,因“陰道流血及排液1個(gè)月”就診于我院,婦科彩超:子宮后方探及大小16.8 cm×12.4 cm×10.2 cm的囊實(shí)混合回聲,實(shí)性部分可見血流(圖1)。盆腔MR平掃+增強(qiáng):盆腔巨大囊實(shí)性占位,約12.5 cm×11.3 cm×14.5 cm,考慮為畸胎瘤惡變可能性大,盆腔盆腔淋巴結(jié)增大,考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大(圖2)。腫瘤標(biāo)志物:CA125 34.00 U/ml;AFP 2.2 ng/ml;CEA 3.3 ng/ml。剖腹探查術(shù)中見:左側(cè)卵巢增大,大小約16 cm×12 cm×10 cm,色灰白,囊性,包膜完整,左側(cè)輸卵管充血附著其上,右側(cè)卵巢、輸卵管外觀正常,探查膀胱反折腹膜處可見一直徑約1 cm的灰白色結(jié)節(jié),盆、腹腔臟壁層腹膜表面未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、子宮直腸陷窩、肝曲、脾曲、右結(jié)腸旁溝未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),結(jié)直腸、小腸表面及腸系膜、肝臟表面、大網(wǎng)膜表面均見散在灰白色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),未觸及盆腹腔腫大淋巴結(jié),闌尾充血表面光滑未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),術(shù)中病理結(jié)果回報(bào):(左側(cè)卵巢腫瘤):惡性腫瘤伴壞死,其內(nèi)見較多色素,來(lái)源難定,待石蠟切片及免疫組化進(jìn)一步觀察;(腹腔沖洗液)見少許異型細(xì)胞,請(qǐng)結(jié)合臨床;考慮卵巢惡性腫瘤盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移,行子宮全切、雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)、闌尾切除術(shù);大體所見:卵巢區(qū)呈囊實(shí)性,大小12.5 cm×7 cm×4 cm,壁厚0.2～0.6 cm,內(nèi)壁附囊實(shí)樣物及黃脂質(zhì)樣物,切面灰紅灰黃,局部呈囊性并壞死,實(shí)性區(qū)切面灰紅灰黑;術(shù)后病理結(jié)果回報(bào):(左側(cè)卵巢腫瘤)卵巢惡性腫瘤伴環(huán)死,結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫標(biāo)記結(jié)果支持為惡性黑色素瘤,合并成熟型囊性畸胎瘤,其內(nèi)見甲狀腺腺瘤成份,并見纖維化,鈣化結(jié)節(jié)(圖3),慢性輸卵管炎,傘端見纖維化結(jié)節(jié),請(qǐng)結(jié)合其他檢查及病史除外轉(zhuǎn)移性病變。G片免疫組化:Me1anA(+);S-100(+),Desmin(個(gè)別細(xì)胞+);CD99(部分+);CgA(部分+);CD56(局灶+);HMB45(+);SOX10(+);SMA(-);ki67(60%+);CK(pan)(-);Vimentin(+);SALL4(部分+);Syn(部分+);BRAF(5%+);患者拒絕后續(xù)治療即出院。

圖1 患者婦科彩超表現(xiàn)(子宮后方囊實(shí)混合回聲) 圖2 患者盆腔核磁表現(xiàn)(a:盆腔巨大囊實(shí)性占位;b:盆腔盆腔淋巴結(jié)增大)

圖3 患者術(shù)后病理及免疫組化圖像

2 討論

臨床上卵巢成熟性、未成熟性畸胎瘤較為多見,絕大部分卵巢惡性黑色素瘤是由卵巢成熟性畸胎瘤惡變而來(lái),就目前來(lái)看是卵巢成熟性畸胎瘤惡變最少見的類型,其發(fā)生率為百分之0.2～0.8[3]。一般情況下產(chǎn)生黑色素的黑色素母細(xì)胞不存在于正常卵巢組織中[4],目前認(rèn)為卵巢惡性黑色素瘤多考慮來(lái)源于內(nèi)、外胚層處的黑色素細(xì)胞的惡變,如卵巢畸胎瘤(皮樣囊腫) 內(nèi)皮膚、視網(wǎng)膜、腦膜組織的黑色素細(xì)胞或來(lái)源于“未分化”黑色素細(xì)胞的前身[5]。大多數(shù)卵巢惡性黑色素瘤呈典型的卵巢成熟性囊性畸胎瘤特點(diǎn),囊內(nèi)?？梢钥吹矫l(fā)和油脂成分,部分區(qū)域可見惡性黑色素瘤包塊,呈實(shí)性或乳頭狀生長(zhǎng),大多數(shù)腫塊切面灰白,少數(shù)包塊切面呈黑色。典型的黑色素瘤鏡下容易識(shí)別,可見腫瘤細(xì)胞小,彌漫性生長(zhǎng),圓形或卵圓形,大小比較一致,胞質(zhì)少,細(xì)胞核深染,細(xì)胞核仁顯著,核分裂活躍,間質(zhì)內(nèi)可見色素顆粒沉積[6-7]。多數(shù)惡性黑色素瘤具有轉(zhuǎn)移性,原發(fā)性卵巢惡性黑色素瘤較罕見,約占卵巢畸胎瘤的百分之0.1,占女性生殖系統(tǒng)惡性黑色素瘤的百分之2。20到86歲的女性均可發(fā)病,發(fā)病的平均年齡約為51.75歲[8],絕經(jīng)期后女性多見,青春期女性少見,且隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸上升[9],多數(shù)只累及單側(cè)卵巢,雙側(cè)累及者極少見,左右卵巢發(fā)病率相差不大。1981年Croje等提出了卵巢原發(fā)性惡性黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①不存在卵巢之外的原發(fā)腫瘤;②單側(cè)卵巢腫瘤并有相關(guān)的畸胎瘤成分;③有黑色素細(xì)胞的診斷依據(jù)[10]。目前有關(guān)卵巢癌和惡性黑色素瘤雙原發(fā)癌的報(bào)道極少。卵巢惡性黑色素瘤惡性程度高,預(yù)后差,所以早診斷、早治療尤為重要。根據(jù)國(guó)際癌癥數(shù)據(jù)(National Cancer Data Base)統(tǒng)計(jì)女性生殖系統(tǒng)惡性黑色素瘤5年生存率只有百分之11.4,可見其惡性程度高生存率低[11-12]。本病由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)、無(wú)特定的腫瘤標(biāo)志物術(shù)前易誤診為其他性質(zhì)惡性腫瘤,主要易診斷為畸胎瘤,需要與卵巢惡性腫瘤、畸胎瘤、肉瘤、癌肉瘤、低分化癌、淋巴瘤和絨毛膜癌等多種疾病相互區(qū)分。臨床診斷需綜合考慮患者的病史、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查、術(shù)前活檢、術(shù)后病理、免疫組化等多方面因素。常見特征性標(biāo)志物有:HMB-45、S-100、和Melan-A,及常見表達(dá)的Vim[13]。其中Melan-A、HMB-45特異性較高,但敏感性差,S-100 為特異性較差,但敏感性最高[14]。因卵巢惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移方式與上皮性卵巢癌相似,所以其治療方式以手術(shù)治療為主,手術(shù)方式與卵巢上皮性癌一致[15],術(shù)后可以進(jìn)行輔助放、化療,還可以選擇免疫治療。目前該領(lǐng)域前沿研究中的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),是在不破壞整個(gè)盆腔引流和不需要完全解剖的基礎(chǔ)上可靠評(píng)估腫瘤惡性程度的手段,在臨床上受到大力推廣[16-21]。卵巢惡性黑色素瘤目前暫無(wú)明確治療標(biāo)準(zhǔn),無(wú)系統(tǒng)的放、化療方案,但近年來(lái)免疫靶向治療、分子靶向治療獲得了良好的效果,包括c-kit、BRAF抑制劑、MEK抑制劑、抗-CTLA4 療法、抗PD-1療法,惡性黑色素瘤治療指南指出BRAF抑制劑聯(lián)合MEK 抑制劑(分別為威羅菲尼+Cobimetinib 或達(dá)拉菲尼+曲美替尼) 可以用于BRAF突變陽(yáng)性患者[15,22],但仍需要更多的研究證據(jù)來(lái)證明哪種治療方式對(duì)本病的預(yù)后更有優(yōu)勢(shì)。

本病發(fā)生率低、惡性程度高又缺乏特異性臨床表現(xiàn)及診斷方法,容易誤診。需要與卵巢惡性腫瘤、畸胎瘤、肉瘤、癌肉瘤、低分化癌、淋巴瘤和絨毛膜癌等多種疾病相互鑒別。臨床診斷需綜合考慮患者的病史、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查、術(shù)前活檢、術(shù)后病理、免疫組化等多方面因素。治療上首選手術(shù)治療,并于術(shù)后輔助放、化療,或者性免疫治療。臨床上應(yīng)避免只考慮為成熟性畸胎瘤延誤治療。