陳德瓊

深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000

腘窩囊腫［1］是膝關(guān)節(jié)常見疾病之一，多數(shù)情況下患者無明顯癥狀，當(dāng)腘窩囊腫較大時(shí)可發(fā)生破裂［2］，囊液可沿著小腿或大腿流入肌間隙或流入皮下軟組織內(nèi)，部分伴發(fā)炎癥，可引起疼痛不適，臨床上常常難以與肌間靜脈血栓及肌間血腫等疾病相鑒別。本研究回顧性分析2018年3月—2021年5月深圳市龍崗中心醫(yī)院19例超聲診斷為腘窩囊腫破裂患者的超聲圖像進(jìn)行總結(jié)，旨在探討高頻彩色多普勒超聲在腘窩囊腫破裂的診斷及鑒別診斷中的意義，為臨床提供可靠診斷依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月—2021年4月深圳市龍崗中心醫(yī)院19 例超聲診斷為腘窩囊腫破裂患者的超聲圖像，患者均無明顯外傷病史，主要以小腿疼痛腫脹不適就診，部分自覺行走后出現(xiàn)發(fā)脹感，其中最小年齡35歲，最大年齡81 歲，男性10 例，女性9 例，平均年齡63 歲。全部病例經(jīng)手術(shù)、穿刺或磁共振成像（MR）證實(shí)，其中16 例確診為表現(xiàn)為腘窩囊腫破裂，2例為小腿肌間血腫，1例為肌內(nèi)靜脈血栓。

1.2 儀器

采用邁瑞Resona7OB以及東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率范圍為7.5～12 MHz，范圍較大或位置較深時(shí)需結(jié)合使用低頻探頭。

1.3 掃查方法

檢查時(shí)患者俯臥位，足旋于床沿外，膝關(guān)節(jié)伸直，充分暴露被檢肢體，探頭直接在膝后區(qū)作動(dòng)態(tài)縱橫斜多切面掃查，觀察膝后區(qū)包塊的位置、邊界、范圍、輪廓、囊壁是否完整，注意是否有蒂部與腘窩囊腫相連，向上與大腿上方半膜肌是否有關(guān)，向下與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭是否有關(guān)，觀察腫塊內(nèi)部回聲情況，是無回聲、混合回聲，還是高回聲，有無分隔帶回聲，有無強(qiáng)光斑回聲，周邊軟組織是否有腫脹，同時(shí)注意與周邊血管、神經(jīng)關(guān)系，探頭加壓是否有波動(dòng)感，觀察腫塊內(nèi)部回聲是否有流動(dòng)，腫塊大小有無改變，同時(shí)采用彩色多普勒（CDFI）觀察腫塊內(nèi)部有無血流分布，腫塊周邊有無血流信號顯示，腫塊周邊的血流信號來源于哪里，是否與周邊血管有關(guān)系，探頭加壓腫塊內(nèi)部血流有無改變，有無減少或增多。

2 結(jié)果

此次研究對象中19例診斷為腘窩囊腫破裂的病例中，5 例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，8 例經(jīng)穿刺抽液證實(shí)，6 例經(jīng)MRI 證實(shí)，16 例與超聲結(jié)果診斷一致，3 例誤診，其中2 例為小腿肌間血腫，1 例為肌內(nèi)靜脈血栓，超聲診斷符合率84.2%。超聲的圖像特點(diǎn)如下，主要有三類：（1）異常包塊回聲位于囊腫下方小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌之間。（2）異常包塊回聲位于腘窩囊腫上方半膜肌深方。（3）異常包塊位于腓腸肌與皮下軟組織之間。13例可見通過蒂狀結(jié)構(gòu)與膝關(guān)節(jié)腔相通，6 例不能顯示來源情況，其中1 例合并膝關(guān)節(jié)腔積液及滑膜增生。研究對象中只有5個(gè)囊腫破裂后呈低無回聲外，其余14 個(gè)囊腫破裂表現(xiàn)為混合回聲，內(nèi)可見絮狀低回聲漂浮、等回聲或?qū)嵭缘突芈晥F(tuán)塊填充，部分內(nèi)可見分隔帶回聲或強(qiáng)光斑回聲，探頭加壓部分可見點(diǎn)狀物回聲流動(dòng)，同時(shí)腫塊周邊軟組織腫脹，回聲增強(qiáng)。彩色多普勒檢查的超聲表現(xiàn)大部分內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號顯示，少數(shù)內(nèi)部可見少許血流信號顯示。

3 討論

腘窩囊腫是骨科中最常見的一種滑液囊腫，形成原因是由于膝關(guān)節(jié)滑膜袋狀疝出，或腓腸肌、半膜肌滑膜囊的異常擴(kuò)張導(dǎo)致［1-2］。腘窩囊腫一般分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種［3］。原發(fā)性常見于兒童及青少年患者中，通常較小，形態(tài)規(guī)則，透聲好，鮮有破裂的報(bào)道，臨床大多數(shù)選擇保守治療。而繼發(fā)性病變則多發(fā)于成年患者，多伴有痛風(fēng)、類風(fēng)濕等基礎(chǔ)疾病，大部分囊腫很少出現(xiàn)明顯的癥狀，這類病例臨床也是多選擇保守治療或擇期手術(shù)［4-7］。對于腘窩囊腫破裂的患者，往往是因?yàn)槟夷[較大，囊內(nèi)壓力增大，受一定的外在壓力因素影響，囊腫則會(huì)發(fā)生破裂，發(fā)生破裂的病例，多有小腿疼痛腫脹不適感，少數(shù)患者可出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，如發(fā)熱、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高、C-反應(yīng)蛋白增高等，破裂囊腫壓迫周邊神經(jīng)時(shí)也可以出現(xiàn)足部麻痹等不適癥狀。最常見的腘窩囊腫破裂為向下破裂的囊腫，超聲表現(xiàn)為囊液聚集在小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌之間，主要原因可能是因?yàn)橹亓σ蛩氐淖饔?，囊液向下流?dòng)。高頻超聲能清晰地顯示腘窩與小腿軟組織間隙混合回聲腫塊，多切面探查腫塊與關(guān)節(jié)腔的關(guān)系，橫切面深部可發(fā)現(xiàn)與原發(fā)囊腫相連的囊蒂，遠(yuǎn)端掃查顯示盲端回聲，這是該疾病診斷的關(guān)鍵。

腘窩囊腫需與以下疾病相鑒別。下肢靜脈血栓：腘窩囊腫向下方破裂者可引發(fā)小腿腫脹疼痛不適，這種與下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)是非常相似，治療原則卻完全不一樣，所以鑒別出是哪種疾病對臨床的治療是非常重要的。本次研究的結(jié)果中有1 例出現(xiàn)誤診，主要的原因是檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，詢問病史不夠全面具體，超聲圖像非常相似有關(guān)。下肢肌間靜脈血栓患者一般無明顯外傷史［8］，既往也無腘窩囊腫病史，血生化可表現(xiàn)D-二聚體明顯升高，超聲的表現(xiàn)主要是管腔內(nèi)可見管狀低回聲區(qū)，呈條索狀，邊界清晰，探頭加壓不可壓癟，下肢靜脈一般解剖位置較固定，向上可見與靜脈相連，彩色多普勒表現(xiàn)未見明顯血流信號顯示，部分于低回聲團(tuán)旁可見少許血流通過并流入與之相連的靜脈內(nèi)，而破裂的腘窩囊腫一般邊界不清，探頭加壓可出現(xiàn)波動(dòng)感，結(jié)合病史及超聲特點(diǎn)可明確診斷。

腘靜脈瘤：腘窩囊腫破裂要和腘靜脈瘤相鑒別，腘靜脈瘤通常也以下肢后側(cè)酸脹不適就診，這與腘窩囊腫破裂相似，超聲可見腘靜脈管腔局部呈球狀膨大，擴(kuò)張?zhí)幗亩搜軆?nèi)徑正常，擴(kuò)張?zhí)巸?nèi)徑大于鄰近正常血管內(nèi)徑1.5倍以上，內(nèi)可見云霧樣回聲移動(dòng)，部分內(nèi)可見血栓形成，擴(kuò)張的管壁內(nèi)膜粗糙欠光滑，探頭加壓可壓癟，彩色多普勒（CDFI）其內(nèi)可探及與腘靜脈相延續(xù)靜脈血流頻譜，內(nèi)為旋渦樣色彩暗淡的低速血流信號，該疾病與腘窩囊腫破裂的鑒別點(diǎn)主要在于擴(kuò)張區(qū)域靜脈管壁與主干靜脈連續(xù)良好，管壁結(jié)構(gòu)清晰。腘靜脈瘤的常見危害是肺栓塞，早期超聲表現(xiàn)擴(kuò)張區(qū)域尚無明顯血栓形成，后期出現(xiàn)血栓的時(shí)候與腘窩囊腫破裂的鑒別非常重要，兩者的治療方法不一樣，早期診斷可避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。

軟組織肉瘤：腘窩囊腫破裂還需與腘窩軟組織肉瘤相鑒別，軟組織肉瘤是間充質(zhì)來源的罕見腫瘤，占所有成人癌癥的1%，腘窩區(qū)發(fā)病更加罕見，當(dāng)患者腘窩區(qū)出現(xiàn)的軟組織肉瘤較小時(shí)，且無典型惡性腫瘤臨床表現(xiàn)如體重減輕等全身癥狀時(shí)，易誤診為腘窩囊腫，但當(dāng)腫塊突然增大，疼痛加劇和神經(jīng)血管損害發(fā)生時(shí)，要小心是否是惡性疾?。?］，其超聲表現(xiàn)與腘窩囊腫破裂有相似之處，需鑒別此疾病，滑膜肉瘤的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)與腫塊大小形態(tài)密切相關(guān)，比較小的腫瘤一般表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、邊界清，形態(tài)規(guī)則，常表現(xiàn)類圓形，腫瘤周邊可見線樣回聲包繞，腫瘤內(nèi)部回聲為均勻?qū)嵭缘突芈晠^(qū)，而較大腫瘤則通常表現(xiàn)為大的分葉狀腫塊，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，部分特別是巨大的腫瘤內(nèi)可見無回聲區(qū)或強(qiáng)光團(tuán)回聲，也可表現(xiàn)為“海綿”樣回聲，出現(xiàn)無回聲區(qū)與腫瘤瘤體內(nèi)出現(xiàn)出血壞死有關(guān)，腫瘤的實(shí)體部分主要表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)回聲，當(dāng)鄰近的骨受到侵蝕可見骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨質(zhì)缺損，局部可出現(xiàn)大小不一的強(qiáng)回聲光斑或強(qiáng)光團(tuán)，腫塊后方回聲無明顯增強(qiáng)，CDFI 見瘤體內(nèi)及周邊均可見比較豐富的血流信號顯示，當(dāng)無法明確診斷時(shí)應(yīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢送病理，早期診斷對該病的意義非常重大。

血管瘤：當(dāng)血管瘤發(fā)生在大腿后側(cè)的肌肉時(shí)也要和腘窩囊腫破裂相鑒別，血管瘤主要由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的無數(shù)血竇形成，類似海綿狀結(jié)構(gòu)。血竇大小和形態(tài)不一，竇內(nèi)充滿靜脈血，彼此交通，部分內(nèi)可形成血栓，繼而鈣化成為靜脈石。發(fā)病部位皮膚可以正常或者呈現(xiàn)暗藍(lán)色。觸診腫塊邊界不清楚，按壓可變小。一般無明顯癥狀，當(dāng)腫塊增大壓迫周圍組織時(shí)可出現(xiàn)腫脹不適感，與腘窩囊腫破裂相類似。超聲的二維表現(xiàn)可見腫塊可呈圓形、橢圓形及不規(guī)則形，與正常組織分界不清，無明顯包膜回聲。腫塊內(nèi)部可見大小不一的不均的低回聲或無回聲區(qū)，內(nèi)可見蜂窩狀結(jié)構(gòu)，部分蜂窩結(jié)構(gòu)內(nèi)可見到血栓回聲，有時(shí)可見到呈強(qiáng)回聲光團(tuán)或強(qiáng)回聲光斑，后方伴聲影，就是常說的靜脈石。探頭加壓，腫塊可壓縮并出現(xiàn)瘤體體積明顯縮小。CDFI 表現(xiàn)腫塊內(nèi)可出現(xiàn)暗淡的緩慢流動(dòng)的血流信號，盡量調(diào)低量程，部分血流信號才能顯示，可見不規(guī)則的暗紅深藍(lán)色點(diǎn)片狀彩色血流顯示，當(dāng)流速特別低時(shí)可無彩色血流顯示。同時(shí)檢查時(shí)探頭逐漸加壓，可見瘤體縮小并且血流消失，探頭松開減壓后瘤體會(huì)變大，血流信號顯示好轉(zhuǎn)。脈沖多普勒（PW）表現(xiàn)因?yàn)榱魉贅O低且方向不定，腫塊內(nèi)不易測及緩慢流動(dòng)的靜脈血流頻譜。這些血管瘤的特征性超聲表現(xiàn)可以與腘窩囊腫破裂進(jìn)行鑒別診斷。

腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腘窩區(qū)自覺包塊就診，常見原因是由外傷或醫(yī)源性吻合口滲漏等原因形成。二維超聲表現(xiàn)：動(dòng)脈周圍出現(xiàn)無回聲腫塊，形態(tài)常常不規(guī)則，未見明顯囊壁回聲，沿著包塊掃查，可見與動(dòng)脈之間有一通道，通道口一般比較狹窄，病灶腔內(nèi)多呈現(xiàn)血流呈云霧狀移動(dòng)，部分可見點(diǎn)狀沉積物回聲或血栓回聲。CDFI 在瘤體與動(dòng)脈相通的通道內(nèi)呈五彩鑲嵌的血流，瘤體內(nèi)形成紅藍(lán)各半的旋流或稀疏血流，PW 表現(xiàn)為雙向血流頻譜，此為假性動(dòng)脈瘤的特征性表現(xiàn)，由此可以與腘窩囊腫破裂相鑒別。

小腿肌間血腫：臨床上小腿肌間血腫臨床表現(xiàn)也是小腿腫脹疼痛，但這種病例一般患者都有運(yùn)動(dòng)拉伸病史，常表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)過程中自我感覺小腿部突然不適，繼而出現(xiàn)腫脹、疼痛。這種形成的原因主要是肌筋膜撕裂、血管斷裂出血引起，超聲常表現(xiàn)血腫沿著肌筋膜間隙分布，呈長梭形，邊界清，受累的肌肉可見局限或彌漫性腫脹，肌纖維結(jié)構(gòu)紊亂，或可見連續(xù)性中斷，CDFI 一般無明顯血流信號顯示。血腫常能自我機(jī)化、吸收，時(shí)間較長，一般需要兩三個(gè)月，超聲可以動(dòng)態(tài)觀察血腫溶解吸收的過程。

半膜肌斷裂：腘窩囊腫向上破裂者相對來說比較少見，本次研究結(jié)果中僅有2 例，文獻(xiàn)報(bào)道也比較少。向上破裂的囊腫注意與半膜肌斷裂相鑒別，半膜肌斷裂一般都有劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷撞擊病史，受傷當(dāng)時(shí)疼痛不明顯，大腿后側(cè)有緊繃感，局部腫脹不適，休息后無明顯緩解，活動(dòng)可出現(xiàn)一定的限制，可出現(xiàn)跛行，局部壓痛明顯，可位于大腿的后側(cè)上段、中段或下段皮膚可出現(xiàn)紅腫淤血，半膜肌解剖固定，超聲可沿著半膜肌掃查，是否有斷端回縮，肌纖維是否清晰，必要時(shí)可以雙側(cè)對比，結(jié)合病史不難鑒別。

雖然臨床上MRI也可以準(zhǔn)確診斷腘窩囊腫破裂，但價(jià)格昂貴，耗時(shí)長。相對超聲而言，超聲不但能準(zhǔn)確地診斷腘窩囊腫破裂，而且操作簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，無輻射，還可以在超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺治療，緩解癥狀，動(dòng)態(tài)觀察破裂囊腫的轉(zhuǎn)歸。綜上所述，超聲對腘窩囊腫破裂的診斷和鑒別診斷準(zhǔn)確且可靠，可以作為臨床首選的影像學(xué)檢查方法。