張興凱，周 楠，趙冬陽，耿澤月，王志剛

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濱州 256603）

手術(shù)治療是股骨轉(zhuǎn)子下骨折的首選治療方式。有報道顯示髓外固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%［1］，而髓內(nèi)固定對軟組織破壞程度小，能更好保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，而且生物力學(xué)優(yōu)勢明顯，愈合率高達(dá)99.3%［2］，使得髓內(nèi)固定被認(rèn)為是最理想的內(nèi)固定方式［3～5］。1978 年，Seinsheimer 等根據(jù)骨折的粉碎程度對股骨轉(zhuǎn)子下骨折進(jìn)行了分型，其中Ⅴ型是轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折，骨折端不穩(wěn)定，復(fù)位固定要兼顧兩個位置，相比單純的轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位更困難，治療難度更大［6～8］。術(shù)中復(fù)位方法最常使用的是應(yīng)用牽引床復(fù)位，但由于牽引床特殊體位的原因限制了術(shù)中操作的靈活性，特別是對于體型健壯或肥胖的患者術(shù)中操作尤為困難，且復(fù)位時有造成會陰部損傷等并發(fā)癥的可能性，而且牽引床價格昂貴，在基層醫(yī)院有一定應(yīng)用限制。為克服牽引床的不足，作者團(tuán)隊?wèi)?yīng)用自行研制的下肢軸向牽引器（lower extremity axi?al distractor,LEAD）輔助股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)中復(fù)位。本文回顧性分析LEAD 與牽引床在Seinsheimer Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)中的復(fù)位效果及術(shù)后療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有外傷史且是新鮮骨折；（2）影像學(xué)診斷為Seinsheimer Ⅴ型的股骨轉(zhuǎn)子下骨折（圖1a）；（3）行髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定者；（4）患者精神正常，能遵囑配合治療及術(shù)后鍛煉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）開放性骨折；（3）臨床和影像學(xué)資料不全或失訪者。

1.2 一般資料

回顧性分析2012 年5 月—2021 年5 月于本院診治的股骨轉(zhuǎn)子下骨折Seinsheimer Ⅴ型患者的臨床資料，共49 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，29 例使用LEAD 復(fù)位（牽引器組），20例使用牽引床復(fù)位（牽引床組）。兩組患者一般資料見表1，兩組年齡、性別、受傷至手術(shù)時間、側(cè)別、致傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

牽引器組：患者在可透視手術(shù)臺上呈仰臥位，全麻，將患側(cè)肢體整體抬高25°～30°，以方便C 形臂X線機(jī)進(jìn)行股骨近端側(cè)位透視。常規(guī)消毒患肢術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾，貼護(hù)皮膜。經(jīng)皮自髂前下棘向坐骨大切跡骨質(zhì)方向錘擊打入1 根4.0 mm 的斯氏針（尾端向遠(yuǎn)端傾斜15°～20°），并套入套管，在股骨髁部經(jīng)股骨外上髁至內(nèi)上髁方向鉆入1 根斯氏針，安裝LEAD，通過旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端牽引組件進(jìn)行牽引復(fù)位，髖關(guān)節(jié)可適當(dāng)外展或內(nèi)收進(jìn)行復(fù)位，套管組件允許下肢內(nèi)外旋轉(zhuǎn)復(fù)位。透視觀察總體力線及骨折端移位情況（圖1b），適時調(diào)整復(fù)位計劃。骨折斷端若出現(xiàn)前后成角，可通過折疊的無菌巾墊高骨折遠(yuǎn)端或聯(lián)合頂棒頂壓等方式來解決（圖1c）。如果近端骨折塊向前外移位較大時，可應(yīng)用經(jīng)皮克氏針技術(shù)進(jìn)行撬撥復(fù)位，如果復(fù)位仍比較困難則放棄閉合復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子下方外側(cè)或前外行3～5 cm 縱行小切口，顯露骨折斷端，應(yīng)用卵圓鉗鉗夾或骨鉤進(jìn)行復(fù)位，并利用多枚克氏針臨時固定。復(fù)位滿意后自大轉(zhuǎn)子頂點開口，置入導(dǎo)針后插入股骨遠(yuǎn)端，擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘（圖1d），透視監(jiān)視下鎖入股骨頸頭頸釘及遠(yuǎn)端鎖釘，固定確實后透視證實復(fù)位滿意（圖1e,1f），拆除定位器及LEAD，關(guān)閉切口。

牽引床組：組裝牽引床，患者呈仰臥位，全麻，將健側(cè)肢體屈髖屈膝并外展，助手牽引患肢并進(jìn)行外展和外旋，術(shù)者在C 形臂X 線機(jī)透視下根據(jù)骨折線在前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)推頂擠壓復(fù)位，來糾正骨折端成角畸形和短縮畸形。若閉合復(fù)位不成功，則常規(guī)消毒鋪單，可經(jīng)皮使用克氏針撬撥復(fù)位，或者取大轉(zhuǎn)子下骨折端縱行切口，顯露骨折端，以彎鉗或持骨鉗復(fù)位，切口可根據(jù)骨折線位置及復(fù)位難度適當(dāng)延長。通過鉗夾來維持復(fù)位滿意后的骨折端，在大轉(zhuǎn)子上開口，插入導(dǎo)針，依次擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘后，透視監(jiān)視下鎖入股骨頸內(nèi)頭頸釘及遠(yuǎn)端鎖釘，關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)補(bǔ)液，使用抗生素預(yù)防感染，并給予抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24 h 鼓勵患者做踝泵運(yùn)動，嘗試屈髖、屈膝。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，包括安置牽引時間、術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中并發(fā)癥、切口愈合等級、下地行走時間、住院時間。采用完全負(fù)重活動時間、髖關(guān)節(jié)Harris 評分、髖屈-伸ROM 對臨床效果進(jìn)行評估。行影像學(xué)檢查，評估骨折復(fù)位情況，優(yōu)為解剖復(fù)位；良為骨折移位<2 mm，內(nèi)翻、外翻、前傾或后傾<5°；可為骨折移位2～5 mm，內(nèi)翻、外翻、前傾或后傾5°～10°；差為骨折移位>5 mm，內(nèi)翻、外翻、前傾或后傾>5°［9］。觀察骨折愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對T檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組間比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。牽引器組1 例切口愈合不良，2 例下肢靜脈血栓；牽引床組2 例下肢靜脈血栓，1 例神經(jīng)損傷。經(jīng)相應(yīng)積極治療均好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.677）。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。牽引器組安裝牽引裝置時間、手術(shù)時長、術(shù)中失血量、透視次數(shù)均顯著少于牽引床組（P<0.05）。兩組切口總長度、導(dǎo)針定位次數(shù)、閉合轉(zhuǎn)切開復(fù)位率、并發(fā)癥發(fā)生率、切口愈合等級、住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12～20 個月，平均（15.4±2.5）個月。兩組隨訪結(jié)果見表3。兩組術(shù)后完全負(fù)重活動時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)后1 個月相比，末次隨訪時兩組Harris 評分、髖屈-伸ROM、髖內(nèi)-外旋ROM 均顯著增加（P<0.05）。相應(yīng)時間點，兩組間Harris 評分、髖屈-伸ROM 和髖內(nèi)-外旋ROM 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動時間（周）Harris 評分（分）術(shù)后1 個月末次隨訪P 值髖屈-伸ROM（°）術(shù)后1 個月末次隨訪P 值髖內(nèi)-外旋ROM（°）術(shù)后1 個月末次隨訪P 值牽引器組（n=29）14.7±2.1牽引床組（n=20）14.8±2.3 0.967 72.1±5.4 84.1±7.1<0.001 72.4±4.4 84.6±6.0<0.001 0.822 0.799 111.7±8.9 123.8±7.3<0.001 110.0±10.4 122.0±7.7<0.001 0.536 0.411 84.0±3.0 87.4±2.3<0.001 83.0±3.2 86.3±3.0<0.001 0.269 0.182

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4。兩組間骨折復(fù)位質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），牽引器組典型病例術(shù)后影像見圖1g,1h。兩組間影像骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。至末次隨訪時，兩組患者骨折均無延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，內(nèi)固定物隨時間變化均牢固存在，無松動、斷裂等情況。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

3 討 論

復(fù)位是股骨轉(zhuǎn)子下骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療最重要的一步［10，11］。閉合復(fù)位能保護(hù)骨折斷端的血供，有利于骨折愈合，而切開鉗夾、捆扎等技術(shù)在操作過程中會不同程度破壞斷端的軟組織血運(yùn)，增加了失血量，且存在股動脈、股神經(jīng)損傷的風(fēng)險［12］，反復(fù)進(jìn)行閉合復(fù)位操作也會破壞骨折端的軟組織和血液供應(yīng)，若術(shù)中嘗試閉合復(fù)位后骨折端對位仍不滿意，可在骨折端前方或外側(cè)做一小切口，使用器械來撬撥夾持或直接伸入手指觸摸來協(xié)助復(fù)位［13，14］，然而，即使在髓內(nèi)釘置入后，部分長斜形或螺旋形的骨折斷端在釋放維持復(fù)位的工具后很可能會再移位，或者內(nèi)側(cè)較大骨塊對股骨頸基底部骨折需要有效支撐，這種情況可以進(jìn)行捆扎輔助固定［15～17］。Beingessner 等［18］在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)58%的患者由閉合轉(zhuǎn)向了有限切開來幫助復(fù)位。本研究中牽引器組閉合轉(zhuǎn)切開率為52%，牽引床組為45%，略低于文獻(xiàn)報道結(jié)果，但兩組之間閉合轉(zhuǎn)切開率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是否切開也與術(shù)者閉合復(fù)位技術(shù)熟練程度有一定關(guān)系。

牽引床是在患肢縱軸方向施加牽引力來實現(xiàn)并維持復(fù)位的，不但術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，術(shù)中調(diào)整骨折端復(fù)位也不方便［19］。LEAD 結(jié)構(gòu)簡單，在術(shù)中調(diào)整患肢復(fù)位十分便捷，術(shù)者加一名助手即可充分進(jìn)行屈伸、外展、內(nèi)收等復(fù)位操作。對于肥胖患者，還能有效解決牽引床內(nèi)收角度小、近端操作不便的問題，并且不受膝關(guān)節(jié)屈曲畸形或小腿損傷的影響，在牽引器組中有1 例小腿截肢史患者，無法使用牽引床，徒手復(fù)位困難，使用LEAD 很好地解決了骨折端牽引的復(fù)位問題。

牽引床過度牽拉或牽引時間過長，除易造成會陰部皮膚受壓和神經(jīng)損傷外，還可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)、腓神經(jīng)損傷以及健側(cè)小腿的骨筋膜室綜合征［20］。牽引床組中有1 例患者出現(xiàn)會陰部皮膚壓傷，術(shù)后出現(xiàn)會陰部感覺異常，1 周后逐漸恢復(fù)，可能與牽引床過度牽拉有關(guān)。LEAD 通過調(diào)節(jié)桿推移的力量直接撐開骨折斷端，不存在牽引導(dǎo)致皮膚及神經(jīng)損傷的情況［21］。另外，LEAD 套件立體構(gòu)成較小，不影響C形臂X 線機(jī)的使用［22］，遠(yuǎn)端及近端斯氏針置入簡單安全，牽引器組病例中未出現(xiàn)牽引針相關(guān)神經(jīng)損傷及骨折。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但牽引床組術(shù)后下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率大于牽引器組。有報道指出術(shù)中長時間使用牽引床可顯著增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率［23］，血栓形成可能與長時間牽拉使得肌肉緊張導(dǎo)致的乳酸堆積以及血流滯緩造成局部缺氧引起的血液高凝狀態(tài)有關(guān)，LEAD 對骨折斷端撐開時的力量主要作用于股骨本身，能避開牽引床牽拉導(dǎo)致血栓形成的誘因［24］。此外，縮短麻醉及手術(shù)時間是外科醫(yī)師的共識［25］，結(jié)果顯示牽引器組在組裝時間、手術(shù)時長、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)方面均優(yōu)于牽引床組，一定程度上能減少麻醉和電離輻射帶來的諸多風(fēng)險。

綜上所述，LEAD 在SeinsheimerⅤ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療中，與牽引床相比具有優(yōu)勢。本研究不足之處是病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏倚，因此仍需進(jìn)一步大樣本病例研究證明其確切臨床效果。