劉小梅 周勇 劉敏 王謙

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心;2.康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,四川 成都 610041))

脊柱側(cè)凸是一種復(fù)雜的脊柱三維畸形,常伴有軀干及四肢的不對稱性,好發(fā)于青春期兒童且女性發(fā)病率高于男性。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸在脊柱側(cè)凸中最為常見,約占總發(fā)病率的80%[1],我國大陸地區(qū)的青少年脊柱側(cè)凸患病率為 1.23%[2],香港地區(qū)患病率為2.5%[3]。特發(fā)性脊柱側(cè)凸的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,病因尚不明確,因此無法進(jìn)行有效的一級預(yù)防。通過早期篩查發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸高危兒童,及時(shí)進(jìn)行監(jiān)控及干預(yù)是唯一有效的二級預(yù)防方法[4]。研究發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行脊柱側(cè)凸篩查的地區(qū),患者的Cobb角往往更大[5];停止篩查后,首次就診的Cobb 角及需要支具治療的人數(shù)也明顯上升[6];而進(jìn)行脊柱側(cè)凸篩查的地區(qū)后期的整體治療費(fèi)用反而更低[7]。另外脊柱側(cè)凸初始Cobb角的大小是脊柱側(cè)凸進(jìn)展的最重要因素[8-9],這都提示脊柱側(cè)凸篩查的重要性和必要性。

西南地區(qū)多以山地、丘陵為主,又有云貴高原、青藏高原,人員居住分散,醫(yī)療發(fā)展不均衡,因此脊柱側(cè)凸的篩查開展相對困難,篩查工作起步晚。關(guān)于脊柱側(cè)凸的篩查最早可以追溯到上世紀(jì)九十年代關(guān)于四川省先天性畸形疾病的流行病學(xué)調(diào)查中[10],不過該研究只針對先天性脊柱側(cè)凸畸形進(jìn)行了調(diào)查,較為明確且完善的青少年脊柱側(cè)凸篩查在2000年以后。2001年梁大利等[11]在拉薩市開展了關(guān)于當(dāng)?shù)刂行W(xué)畢業(yè)生的胸部健康狀況篩查,其中就包含了脊柱側(cè)凸,這次篩查對藏族及漢族患病率進(jìn)行了分別統(tǒng)計(jì),是西南地區(qū)最早關(guān)于少數(shù)民族青少年脊柱側(cè)凸患病率的報(bào)道;2007年孫銳等[12]對貴州六盤水市19所中小學(xué)小學(xué)生進(jìn)行了脊柱側(cè)凸篩查,是西南地區(qū)首個(gè)較大規(guī)模脊柱側(cè)凸篩查;任凱等[13]在2008年—2012年間對自貢市全市30所中小學(xué)學(xué)生進(jìn)行了脊柱側(cè)凸患病率調(diào)查,是四川首個(gè)進(jìn)行篩查的城市;2017年王航平等[14]對昆明地區(qū)中小學(xué)生進(jìn)行了脊柱側(cè)凸篩查;2018年鄧雪飛[15]對甘孜藏族自治州的青少進(jìn)行了年脊柱側(cè)凸篩查,這是西南地區(qū)第二個(gè)人關(guān)于少數(shù)民族青少年脊柱側(cè)凸的篩查;2019年李尚樂[16]對西藏自治區(qū)6個(gè)地級市/地級行政區(qū)進(jìn)行了較大規(guī)模的脊柱側(cè)凸篩查,此次篩查是目前西南地區(qū)涉及人數(shù)最多,涉及區(qū)域最廣的脊柱側(cè)凸篩查。綜上目前西南地區(qū)脊柱側(cè)凸篩查開展整體較少,其中四川地區(qū)報(bào)道最多,重慶缺乏相關(guān)的篩查報(bào)道;關(guān)于少數(shù)民族青少年脊柱側(cè)凸的報(bào)道有兩篇,但涉及人數(shù)都較少;2015年以后關(guān)于脊柱側(cè)凸的篩查逐漸增多,2018年以后增速明顯加快,但相較于中、東部地區(qū)仍然無特別大規(guī)模的篩查開展。本文將對中國西南地區(qū)青少年脊柱側(cè)凸的篩查現(xiàn)狀、模式與方法、結(jié)果、存在問題及對策進(jìn)行綜述,為后續(xù)少數(shù)民族地區(qū)青少年脊柱側(cè)凸的科學(xué)篩查提供參考。

1 資料與方法

西南各地使用的篩查模式與方法各有異同,篩查開展主要依托項(xiàng)目研究以及各地疾控中心的流調(diào)工作。涉及對象主要為市內(nèi)中小學(xué)校,以主城區(qū)為主,鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)涉及很少;篩查主要選用二檢篩查法和三檢篩查法。二檢篩查法包括一檢進(jìn)行體格檢查,如有異常將進(jìn)行二檢前屈試驗(yàn)、軀干旋轉(zhuǎn)角、莫爾地形圖等試驗(yàn),若異常則認(rèn)為脊柱側(cè)凸篩查陽性。二檢篩查法以初篩為主,得出結(jié)果多為脊柱側(cè)凸疑似率。三檢篩查法在二檢篩查法的基礎(chǔ)上加入了影像學(xué)檢查得出的為確診率。西南各地使用二檢篩查法和三檢篩查法的地區(qū)數(shù)量相當(dāng),所有篩查模式中體格檢查+Adam前屈試驗(yàn)+脊柱運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+俯臥試驗(yàn)使用最多,該方法主要參照《兒童青少年脊柱彎曲異常的篩查》[17]設(shè)置;體格檢查+Adam前屈試驗(yàn)+測量軀干旋轉(zhuǎn)角次之;體格檢查+莫爾地形圖以及胸透篩查法使用最少(表1)。各地區(qū)使用的篩查方法包括胸透、體格檢查、前屈試驗(yàn)、軀干旋轉(zhuǎn)角、莫爾地形圖、脊柱運(yùn)動(dòng)性試驗(yàn)、俯臥試驗(yàn)、X光片檢查,具體操作方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)基本保持一致見表2。

表1 各地區(qū)篩查模式與方法

表2 篩查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

各地區(qū)篩查時(shí)間在2001—2019年,涉及五省八個(gè)市級縣,以主城區(qū)中小學(xué)校為主,涉及95530人,年齡6～21歲,其中男生49915人,女生45615人,受檢男女比1∶0.94。一檢陽性率自貢地區(qū)3.04%,其他地區(qū)未提及;二檢陽性率1.17%～12.18%,二檢陽性率中云南地區(qū)最高(12.18%)西藏地區(qū)最低(1.17%);三檢陽性率0.51%～2.93%,昆明地區(qū)患病率最高(2.93%),自貢地區(qū)患病率最低(0.51%)(表3)。檢出陽性率女性高于男性,但綿陽地區(qū)男性檢出率高于女性(1∶0.83);與其他地區(qū)及目前普遍的流行病學(xué)研究結(jié)果相反,但因該結(jié)果為初篩檢出比,后續(xù)未進(jìn)行X光片復(fù)檢,因此結(jié)果的準(zhǔn)確性待定。關(guān)于少數(shù)名族地區(qū)的篩查結(jié)果均顯示藏族青少年脊柱側(cè)凸患病率低于漢族(拉薩市脊柱側(cè)凸藏漢比1∶1.11,甘孜藏族自治州脊柱側(cè)凸藏漢比1∶1.27),但因兩項(xiàng)研究涉及樣本量均較少,結(jié)果的有效性還有待將來的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查驗(yàn)證。

表3 西南各地區(qū)青少年脊柱側(cè)凸篩查結(jié)果

3 討論

脊柱側(cè)凸篩查起源于歐美,美國于20世紀(jì)60年代開始[22],我國大陸地區(qū)的脊柱側(cè)凸篩查始于上世紀(jì)80年代[2]。西南地區(qū)的脊柱側(cè)凸篩查主要集中在2008年以后,以各省中心城市為主,偏遠(yuǎn)地區(qū)基本處于空白,這也是我國各地篩查工作存在的普遍問題[23];西南地區(qū)目前最大規(guī)模的流調(diào)研究來自西藏涉及19023人,這個(gè)規(guī)模遠(yuǎn)低于東部地區(qū)[24-25]及香港地區(qū)[1]。整體來看,西南地區(qū)篩查工作起步晚,相關(guān)研究少,規(guī)模有限,亟待后續(xù)更多的篩查工作彌補(bǔ)目前脊柱側(cè)凸篩查數(shù)據(jù)方面的不足。

各地篩查缺乏較為統(tǒng)一的篩查方案及完善的篩查體系。香港是目前脊柱側(cè)凸篩查最普及的地區(qū),自1995 年起香港衛(wèi)生署就開始為適齡兒童提供脊柱側(cè)凸篩查服務(wù),學(xué)生可以在學(xué)校的健康服務(wù)中心進(jìn)行FBT和ATR評估。如果發(fā)現(xiàn)陽性,他們就被轉(zhuǎn)介到專門的評估中心,由更加專業(yè)的人員使用莫爾地形圖和ATR進(jìn)行再次評估,若顯示陽性則會(huì)直接轉(zhuǎn)診到醫(yī)院由?？漆t(yī)師對其評估進(jìn)行后續(xù)的治療[26]。這樣統(tǒng)一的篩查方案以及完整的篩查體系,使得學(xué)生的脊柱側(cè)凸篩查普及度很高,并且很少出現(xiàn)漏診。相較而言西南地區(qū)的篩查方案較為凌亂,部分地區(qū)只進(jìn)行了初篩,未進(jìn)行后續(xù)的復(fù)查(如:云南、綿陽、西藏等地),雖然部分地區(qū)進(jìn)行了復(fù)查,但是沒有關(guān)于后續(xù)轉(zhuǎn)診治療的相關(guān)措施。篩查的目的不僅僅是了解所在地區(qū)青少年脊柱側(cè)凸的流行病學(xué),更重要的是在脊柱側(cè)凸發(fā)生的早期對其進(jìn)行鑒別,并加以監(jiān)測和干預(yù),防止畸形的進(jìn)一步惡化,避免后期手術(shù)[27-28]。因此建立完善的篩查體系十分重要,從學(xué)校到醫(yī)院,建立分級篩查體系是未來脊柱側(cè)凸篩查發(fā)展的方向。

香港地區(qū)的脊柱側(cè)凸篩查采取學(xué)生自愿原則,但學(xué)生的參與度高達(dá)78%,僅次于荷蘭,這與香港政府定期通過廣播及電視節(jié)目向公眾宣傳脊柱側(cè)凸篩查的重要性有很大關(guān)系[29],對學(xué)生及其家屬進(jìn)行脊柱側(cè)凸知識教育,能有效提高他們對脊柱側(cè)凸的鑒別能力,促進(jìn)脊柱側(cè)凸患者在無條件篩查的情況下也能及時(shí)地被發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療[30]。在西南地區(qū)脊柱側(cè)凸這一問題并沒有引起足夠重視,關(guān)于脊柱側(cè)凸篩查的宣傳以及科普培訓(xùn)很少,這導(dǎo)致公眾對脊柱側(cè)凸這一疾病認(rèn)識不足,篩查參與度低,不進(jìn)行后續(xù)復(fù)查。在貴州六盤水市的篩查中[12],三檢人數(shù)只占到了應(yīng)復(fù)檢人數(shù)的73.28%,有接近三分之一的人沒有進(jìn)行后續(xù)影像學(xué)復(fù)檢,這提示我們對公眾進(jìn)行脊柱側(cè)凸知識科普的重要性,面向公眾的科普宣傳或?qū)⑹呛罄m(xù)篩查工作的重點(diǎn)。

美國作為最早開始進(jìn)行脊柱側(cè)凸篩查的地區(qū)之一,有著較為完善的篩查體系[31],1978年美國特拉華州強(qiáng)制學(xué)校進(jìn)行脊柱側(cè)凸篩查[32],到2019年美國有15個(gè)州強(qiáng)制要求學(xué)校進(jìn)行脊柱側(cè)凸篩查[33],香港也在1995年將脊柱側(cè)凸篩查納入學(xué)校體檢,可見將脊柱側(cè)凸篩查納入學(xué)校常規(guī)體檢是普及脊柱側(cè)凸篩查的重要手段。借鑒歐美及香港地區(qū)的經(jīng)驗(yàn),后續(xù)將脊柱側(cè)凸篩查納入學(xué)校常規(guī)體檢中,并建立完備的篩查體系是普及西南地區(qū)脊柱側(cè)凸篩查的關(guān)鍵,建立學(xué)校常規(guī)篩查服務(wù)中心、各地區(qū)二篩中心及醫(yī)院治療團(tuán)隊(duì)為一體的篩查診療體系,將篩查日?；冉档土思写笠?guī)模篩查帶來的醫(yī)療人員壓力又能有效降低漏診、失診率。

科學(xué)的篩查方案能有效提高篩查效率及初篩結(jié)果的準(zhǔn)確性,降低假陽率。篩查方案的設(shè)計(jì)主要包括篩查對象、篩查方法、評價(jià)指標(biāo)的選擇等。篩查對象主要選擇青春期兒童,建議女性在10歲開始,男性略晚于女性,一般為13至14歲開始[34-35];相關(guān)的數(shù)據(jù)報(bào)道也顯示女孩10歲前以及男孩12歲前的發(fā)病率很低[34],香港地區(qū)每年對 10、12 和 14 歲的兒童進(jìn)行篩查[36],因此建議我們后續(xù)的篩查工作主要在10至14歲間兒童展開。選擇恰當(dāng)?shù)暮Y查方法及評價(jià)指標(biāo)能有效降低假陽率,提高篩查的靈敏度及特異性。香港作為最早進(jìn)行大規(guī)模篩查的地區(qū),脊柱側(cè)凸篩查經(jīng)驗(yàn)豐富,篩查方法運(yùn)用成熟,其設(shè)置的兩級篩查法靈敏性和特異性高達(dá) 93.8%和 99.2%,假陽率及假陰率極低[37-38],能有效提高篩查的準(zhǔn)確性,在后續(xù)西南地區(qū)的脊柱側(cè)凸篩查中的值得借鑒。對于不方便使用莫爾地形圖進(jìn)行篩查的地區(qū),推薦使用體格檢查+前屈試驗(yàn)+測量軀干旋轉(zhuǎn)角,軀干旋轉(zhuǎn)角與Cobb角有著非常好的相關(guān)性[39],使用 ATR ≥5°作為陽性指標(biāo)能識別 87% 的Cobb角大于10°的脊柱側(cè)凸患者和 100% 的Cobb角大于20°患者[40]。

醫(yī)務(wù)人員及患者家屬對脊柱側(cè)凸認(rèn)識不足,會(huì)導(dǎo)致脊柱側(cè)凸的漏診、失診,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此在進(jìn)行脊柱篩查的同時(shí),有必要對當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員進(jìn)行脊柱側(cè)凸相關(guān)知識及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),并對當(dāng)?shù)孛癖娺M(jìn)行脊柱側(cè)凸篩查重要性、脊柱側(cè)凸防治等內(nèi)容的科普。對醫(yī)務(wù)工作人員開設(shè)脊柱側(cè)凸專題培訓(xùn)班,包括脊柱側(cè)凸篩查方法、診斷指標(biāo)、治療技術(shù)等。面向公眾的科普可通過微博、微信公眾平臺進(jìn)行推廣,錄制科普小視頻,科普推文,脊柱側(cè)凸知識手冊等,對于少數(shù)民族地區(qū)還可翻譯制作專門的少數(shù)名族語言推文、宣傳冊、宣傳視頻等[41]。

4 結(jié)論

目前西南地區(qū)的脊柱側(cè)凸篩查工作還處于起步階段,存在問題較多,相關(guān)工作開展少、缺乏完備的篩查體系、篩查方案不統(tǒng)一、初篩陽性率差異大、民眾對于脊柱側(cè)凸篩查的重要性及相關(guān)知識認(rèn)識不足、醫(yī)務(wù)人員對脊柱側(cè)凸的治療不規(guī)范以及西南地區(qū)少數(shù)民族眾多且居住分散、地形復(fù)雜、交通不便等都將是后續(xù)青少年脊柱側(cè)凸篩查工作的難點(diǎn)、要點(diǎn)。本文總結(jié)分析了目前西南地區(qū)青少年脊柱側(cè)凸的篩查情況、存在問題、面臨挑戰(zhàn)以及國內(nèi)外優(yōu)秀的篩查模式和經(jīng)驗(yàn),提出了一些應(yīng)對措施,希望為后續(xù)的篩查工作提供參考。