魏鵬宇，李 楊，高加勒，姚宏偉，張忠濤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科，國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，首都醫(yī)科大學(xué)結(jié)直腸腫瘤臨床診療與研究中心，北京 100050

結(jié)直腸癌（colorectal cancer， CRC）是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society， ACS）發(fā)布的報(bào)告顯示，2022年美國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例約為16萬(wàn)人，在所有癌癥中排名第四，次于乳腺癌、前列腺癌和肺癌，死亡病例約為5.4萬(wàn)人，僅次于肺癌，在所有癌癥中排第2位［1］。我國(guó)最新數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌新發(fā)病例為40.8萬(wàn)，死亡數(shù)為19.6萬(wàn)，在所有癌癥中分別排第2位和第4位［2］。我國(guó)的結(jié)直腸癌手術(shù)病例以直腸癌為主，占比約60%，在所有直腸癌患者中，中低位直腸癌的比例高達(dá)90%（低位直腸癌占53.9%）［3］。目前，腹腔鏡全直腸系膜切除（total mesorectal excision， TME）是世界范圍內(nèi)治療直腸癌的主流術(shù)式。

2010年，Sylla等［4］率先報(bào)道了經(jīng)肛全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision， taTME），該術(shù)式以“自下而上”的獨(dú)特視角，從肛門(mén)入路進(jìn)入盆底，降低了盆底解剖分離的難度。該手術(shù)一經(jīng)提出，迅速成為結(jié)直腸外科的熱點(diǎn)。經(jīng)歷了逾10年的探索和發(fā)展，在國(guó)內(nèi)外研究者的共同推動(dòng)下，該技術(shù)已經(jīng)趨于規(guī)范和安全，有希望成為治療中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案。

1 直腸癌微創(chuàng)根治手術(shù)的歷史沿革

1982年，Heald等［5］首次提出TME的理念，循盆筋膜臟層與壁層間的“神圣平面（holy plane）”進(jìn)行解剖，能夠完整地切除全部直腸系膜，從而降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。TME理念的提出堪稱直腸癌外科治療史上的一座里程碑。目前，TME手術(shù)已獲得廣泛共識(shí)，并成為中低位直腸癌手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該術(shù)式初期主要通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)方式進(jìn)行，1991年，Jacobs等［6］首次報(bào)告了腹腔鏡TME手術(shù)，從此開(kāi)啟了直腸癌手術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代。近20年來(lái)，有多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）為腹腔鏡TME手術(shù)的開(kāi)展提供了高級(jí)別證據(jù)。2005年，英國(guó)的MRC CLASICC研究［7］第一次大規(guī)模地比較了腹腔鏡與開(kāi)放直腸癌手術(shù)，其中腹腔鏡實(shí)現(xiàn)TME的比例為77%，而開(kāi)放手術(shù)僅為66%，初步證明經(jīng)腔鏡操作更容易實(shí)現(xiàn)完整的直腸系膜切除。2010年，韓國(guó)的COREAN研究［8］顯示，腹腔鏡直腸癌切除在直腸系膜、環(huán)周切緣（circumferential resection margin， CRM）和遠(yuǎn)端切緣的完整性以及淋巴結(jié)獲取數(shù)量等方面都能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相似的效果，且有助于更好的術(shù)后恢復(fù)。2015年，來(lái)自歐美的COLOR Ⅱ研究［9］顯示，腹腔鏡直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率和總生存率與開(kāi)放手術(shù)相似，且對(duì)腸功能恢復(fù)更有利。兩組在吻合口漏發(fā)生率、其他并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率等方面無(wú)顯著差異。2022年，由中國(guó)福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院發(fā)起的LASRE研究［10］在JAMA Oncology雜志發(fā)表，該研究進(jìn)一步證實(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師實(shí)施的腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)的病理結(jié)果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，括約肌保留率更高，術(shù)后恢復(fù)情況更佳。盡管 ACOSOG Z6051、ALaCaRT 兩項(xiàng)研究［11?12］認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)CRM陽(yáng)性及TME不完整的發(fā)生率更高，從手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量及組織病理學(xué)評(píng)估的角度，尚不能確定腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比具有非劣性，但腹腔鏡TME已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)直腸癌手術(shù)的主流。

然而，對(duì)于男性、前列腺肥大、肥胖及骨盆狹窄等“困難骨盆”的低位直腸癌患者，無(wú)論實(shí)施開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)，在進(jìn)行低位游離時(shí)均難以有效顯露直腸系膜周?chē)g隙，從而導(dǎo)致難以完成完整的直腸系膜切除，且操作不當(dāng)時(shí)易引起盆腔周?chē)K器的副損傷。2010年，Sylla等［4］率先報(bào)道了taTME。與腹腔鏡TME手術(shù)相比，taTME能夠相對(duì)容易地完成低位直腸和系膜的完整游離和切除，對(duì)于保證TME手術(shù)切除標(biāo)本的質(zhì)量可能更有優(yōu)勢(shì)，還具備N(xiāo)OTES等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。我國(guó)開(kāi)展taTME手術(shù)幾乎與國(guó)際同步，2010年，陳遠(yuǎn)光等［13］在國(guó)內(nèi)率先完成并報(bào)道腹腔鏡輔助經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）理 念 的taTME。2012年和 2013年，張浩等［14?15］分別在國(guó)內(nèi)和國(guó)際上首先報(bào)道了完全NOTES理念下taTME。

taTME在國(guó)內(nèi)外歷經(jīng)逾10年的發(fā)展后，業(yè)界對(duì)其認(rèn)識(shí)逐漸趨于客觀，對(duì)其入路方式、手術(shù)適應(yīng)證的把握逐漸趨于理性，手術(shù)技術(shù)也日趨規(guī)范化。

2 taTME手術(shù)的技術(shù)發(fā)展

自2010年taTME首次被應(yīng)用于臨床實(shí)踐至今，國(guó)際結(jié)直腸外科學(xué)界為安全開(kāi)展該技術(shù)制定了一系列專家共識(shí)和指南［16?17］。在我國(guó)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組和腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組先后發(fā)布了《直腸癌taTME專家共識(shí)及手術(shù)操作指南（2017版）》［18］和《直腸癌taTME中國(guó)專家共識(shí)及臨床實(shí)踐指南（2019版）》［19］，以指導(dǎo)中國(guó)taTME技術(shù)的開(kāi)展。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外研究者的不懈探索和努力，該技術(shù)不斷發(fā)展，目前已趨于規(guī)范和成熟。

10余年來(lái)，關(guān)于taTME技術(shù)的討論主要集中在以下幾個(gè)方面。

2.1 經(jīng)肛手術(shù)操作平臺(tái)的選擇

多種經(jīng)肛操作平臺(tái)可供taTME手術(shù)選擇，如經(jīng)肛開(kāi)放手術(shù)平臺(tái)、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery， TEM）平臺(tái)或經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平臺(tái)。經(jīng)肛開(kāi)放手術(shù)平臺(tái)包括環(huán)形的肛門(mén)牽拉設(shè)備、肛門(mén)手術(shù)拉鉤、痔上黏膜環(huán)切術(shù)手術(shù)擴(kuò)肛器、會(huì)陰部盤(pán)狀拉鉤、小型號(hào)的切口保護(hù)器等。其優(yōu)點(diǎn)是易于獲得，對(duì)肛管和遠(yuǎn)端直腸的手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但難以完成盆腔內(nèi)的操作。TEM操作平臺(tái)采用特制的直腸鏡金屬套筒及手術(shù)器械，集合了套筒固定系統(tǒng)、腔鏡成像系統(tǒng)、CO2充氣裝置。金屬套筒可以保障操作及視野的穩(wěn)定性，但會(huì)限制常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械的使用，從而增加手術(shù)成本。目前較為常用的為T(mén)AMIS操作平臺(tái)，多為經(jīng)肛單孔腔鏡手術(shù)操作平臺(tái)，可適配常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械，因此更為便利。根據(jù)中國(guó)taTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫(kù)2019年的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)應(yīng)用TAMIS平臺(tái)開(kāi)展的taTME手術(shù)病例數(shù)>60%［20］。

2.2 采用完全taTME還是腹腔鏡輔助taTME

根據(jù)是否有腹腔鏡的輔助，taTME可分為完全taTME（pure?taTME）和雜交taTME（hybrid?taTME），后者又稱為腹腔鏡輔助的taTME（laparoscopy?assisted taTME）。完全taTME雖然在技術(shù)上是可行的，且更加符合NOTES理念，但是技術(shù)難度相對(duì)較大，且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。更為重要的是，完全taTME手術(shù)由于“先處理腫瘤再離斷血管”，且無(wú)法徹底探查腹腔，有悖于外科手術(shù)的“無(wú)瘤原則”。我國(guó)專家就taTME的手術(shù)入路達(dá)成如下共識(shí)：在遵循直腸癌根治手術(shù)的基本原則以及TME理念的前提下，更傾向于腹腔鏡輔助taTME手術(shù)。腹腔鏡輔助taTME手術(shù)可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛入路的各自優(yōu)勢(shì)，分別完成經(jīng)腹和經(jīng)肛手術(shù)的操作部分，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)更短，更易實(shí)施和推廣［18］?！吨蹦c癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國(guó)專家共識(shí)及臨床實(shí)踐指南（2019版）》［19］規(guī)定，如無(wú)特殊說(shuō)明，taTME通常即指“腹腔鏡輔助taTME手術(shù)”。

2.3 經(jīng)腹手術(shù)階段與經(jīng)肛手術(shù)階段的操作要點(diǎn)

taTME手術(shù)操作分為經(jīng)腹手術(shù)操作和經(jīng)肛手術(shù)操作兩部分，其操作順序建議先經(jīng)腹后經(jīng)肛，有條件者更推薦經(jīng)腹、經(jīng)肛兩組手術(shù)人員同時(shí)進(jìn)行操作［19］。經(jīng)腹操作階段的重點(diǎn)在于解剖終點(diǎn)平面的選擇，我國(guó)專家共識(shí)建議，在直腸前方，切開(kāi)腹膜返折達(dá)精囊腺或陰道后穹隆水平，在直腸后方，游離系膜至第3?5骶椎或尾椎水平，在兩側(cè)游離至盆神經(jīng)叢水平。如果經(jīng)腹操作在達(dá)到該水平之前，手術(shù)已經(jīng)很困難，可以終止腹部手術(shù)，轉(zhuǎn)為經(jīng)肛操作。經(jīng)肛操作時(shí)，如何從直腸腔內(nèi)判斷直腸系膜的末端是taTME的難點(diǎn)，若要保證切除全部直腸系膜，則須從齒狀線上1.0～1.5 cm處橫斷腸管，如此則比腹腔鏡TME手術(shù)時(shí)犧牲更多的腸管，也勢(shì)必會(huì)影響術(shù)后的控便功能。若使用TAMIS操作平臺(tái)，平臺(tái)的近端往往已經(jīng)超過(guò)恥骨直腸肌水平（直腸系膜的末端水平），很難保證全直腸系膜的完整切除。對(duì)此，我國(guó)專家共識(shí)建議：對(duì)于腫瘤下緣在肛管直腸環(huán)附近或下方的直腸癌患者，需要先選擇開(kāi)放操作平臺(tái)，使用肛門(mén)牽開(kāi)器械，在開(kāi)放視野、直視下操作，可先切開(kāi)內(nèi)括約肌，沿括約肌間隙直視游離進(jìn)入盆腔后，再置入TEM或TAMIS操作平臺(tái)；對(duì)于腫瘤下緣在肛管直腸環(huán)上方的直腸癌患者，建議直接選擇TEM或者TAMIS操作平臺(tái)，在腔鏡下完成taTME手術(shù)操作［18?19］。

2.4 如何有效預(yù)防該手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥

作為一種全新的術(shù)式，taTME“自下而上”的獨(dú)特視角需要術(shù)者重新認(rèn)識(shí)盆底解剖，加之操作平面毗鄰關(guān)系復(fù)雜，如操作失誤，很容易造成周?chē)K器的損傷。尿道和神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）是taTME術(shù)中較容易損傷的器官及結(jié)構(gòu)。taTME發(fā)生尿道損傷的原因在于經(jīng)肛操作時(shí)沿錯(cuò)誤的層面游離直腸尿道肌，進(jìn)而損傷尿道膜部。尿道損傷通常發(fā)生在尚處于學(xué)習(xí)曲線中的手術(shù)病例，熟悉局部解剖和合理選擇病例可有效地避免尿道損傷的發(fā)生。NVB中的自主神經(jīng)與性功能密切相關(guān)，且其中有豐富的血管，一旦損傷，處理棘手，且會(huì)進(jìn)一步影響術(shù)野顯露，因此，術(shù)中須辨識(shí)正確的平面，充分認(rèn)識(shí)鄧氏筋膜（Denonvilliers fasciae， DVF）與NVB間復(fù)雜的位置關(guān)系，謹(jǐn)慎操作。吻合失敗是taTME術(shù)后常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，建議盡量采用吻合器行消化道重建，對(duì)于超低位直腸癌患者，因已經(jīng)接受了括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection， ISR），難以使用圓形吻合器重建消化道，建議在充分顯露肛管的情況下，直視下完成結(jié)腸?肛管的手工吻合。筆者建議，在吻合完成后常規(guī)經(jīng)肛進(jìn)行吻合口的檢查，并在必要時(shí)對(duì)吻合口進(jìn)行0?12點(diǎn)全周的經(jīng)肛加固縫合，以期望減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。

3 taTME手術(shù)的當(dāng)前證據(jù)

自2010年taTME首次被報(bào)道以來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有大量研究在該術(shù)式的有效性和安全性方面提供了令人鼓舞的證據(jù)。2016年，由英國(guó)牛津大學(xué)牽頭組織成立的國(guó)際taTME登記研究協(xié)作組在Annals of Surgery雜志發(fā)表了2014年7月—2015年12月期間，來(lái)自23個(gè)國(guó)家66個(gè)中心連續(xù)720例的注冊(cè)病例資料［21］，其中包括634例（88.1%）直腸癌和86例（11.9%）良性病例。其中男性約占67%，平均體重指數(shù)（body mass index， BMI）為26.5 kg/m2。經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)肛手術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)放率分別為6.3%與2.8%。在病理學(xué)結(jié)果方面，共分析了634例（88.1%）癌癥病例，其中，TME手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)為“完整”和“基本完整”者占96%，97.3%的病例實(shí)現(xiàn)了R0切除。該研究結(jié)果表明，taTME解剖遠(yuǎn)端直腸系膜安全有效，具有可接受的短期預(yù)后和良好的標(biāo)本質(zhì)量。2017年 6 月，Marks等［22］首次發(fā)表了直腸癌患者實(shí)施taTME后的長(zhǎng)期生存結(jié)果，該單中心研究入組373例直腸癌taTME手術(shù)病例，TME手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)為“完整”和“基本完整”者占96%，CRM陰性者占94%，標(biāo)本遠(yuǎn)切緣陰性者占98.6%，5年局部復(fù)發(fā)率為7.4%，5年總存活率達(dá)90%，顯示出taTME手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量高，遠(yuǎn)期效果良好。

2017年11 月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組發(fā)起成立的中國(guó)taTME臨床研究協(xié)作組牽頭建立了“中國(guó)taTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese taTME registry collaborative， CTRC）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”。CTRC數(shù)據(jù)庫(kù)的登記內(nèi)容主要包括7個(gè)板塊內(nèi)容。（1）基本信息；（2）直腸癌的術(shù)前評(píng)估，包括術(shù)前內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查資料，臨床TNM分期；（3）圍手術(shù)期資料及手術(shù)并發(fā)癥情況；（4）手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)資料，直腸癌的病理學(xué)TNM分期；（5）直腸癌的圍手術(shù)期綜合治療情況；（6）患者術(shù)后全身及肛門(mén)功能性指標(biāo)；（7）隨訪以及生存效果［20］。2021年初，CTRC報(bào)道了2010年5月—2019年11月期間來(lái)自全國(guó)15個(gè)省份40個(gè)研究中心的1283例患者的注冊(cè)登記資料［23］，其中男性 888例（69.2%），女性 395例（39.8%），患者中位年齡為61（22～92）歲，中位BMI為23.6（14.5～46.3） kg/m2。在849例行腹腔鏡輔助taTME的患者中，經(jīng)腹手術(shù)階段與經(jīng)肛手術(shù)階段的中轉(zhuǎn)開(kāi)放率分別為0.5%與1.9%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18.4%，其中Clavien?Dindo分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)90例（10.6%），Ⅲ級(jí)24例（2.8%），吻合口漏發(fā)生率5.8%。在病理學(xué)結(jié)果方面，654例（81.9%）和144例（18.0%）患者獲得了“完整”和“基本完整”的TME標(biāo)本，只有1例（0.1%）患者報(bào)告了“不完整”的TME標(biāo)本。CRM陰性率為97.2%，遠(yuǎn)端切緣陰性率為99.3%。該研究結(jié)果表明，在中國(guó)接受taTME患者的短期預(yù)后是可以接受的。

隨著開(kāi)展病例數(shù)以及參與研究的醫(yī)學(xué)中心的增加，對(duì)于開(kāi)展taTME的安全性也出現(xiàn)了不同的意見(jiàn)，挪威因該國(guó)taTME手術(shù)患者在術(shù)后呈現(xiàn)了快速、盆腔內(nèi)多灶性復(fù)發(fā)的特點(diǎn)而在全國(guó)范圍內(nèi)暫停該術(shù)式的開(kāi)展［24］，這也為taTME的研究敲響了警鐘，為了進(jìn)一步得到taTME的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)局，開(kāi)展該術(shù)式的外科醫(yī)師必須參加結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的手術(shù)訓(xùn)練并度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，這樣才能保證taTME的規(guī)范化推廣和發(fā)展。目前，關(guān)于taTME的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在將taTME作為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式之前，一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是必不可少的，以證明其在多中心隨機(jī)環(huán)境中的有效性和安全性。目前，兩項(xiàng)高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照研究（COLOR Ⅲ研究［25］和GRECCAR 11研究［26］）正在開(kāi)展，相信這兩項(xiàng)研究的成果將揭示taTME在直腸癌外科領(lǐng)域真正的地位和價(jià)值，為該手術(shù)的開(kāi)展提供更有信服力的證據(jù)。

4 taTME手術(shù)的未來(lái)展望

taTME作為一種新興的術(shù)式，可以解決傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡直腸癌手術(shù)存在的一些問(wèn)題，且具有良好的有效性和安全性。但因該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)技術(shù)的要求較高，尚未在全國(guó)范圍內(nèi)得到推廣普及。強(qiáng)烈建議初期開(kāi)展taTME的手術(shù)者接受規(guī)范的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，以縮短學(xué)習(xí)曲線，以期更加規(guī)范、安全地開(kāi)展該技術(shù)。另外，應(yīng)努力推進(jìn)我國(guó)taTME的臨床研究，對(duì)于回顧性及前瞻性登記的手術(shù)病例，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，提高數(shù)據(jù)庫(kù)錄入質(zhì)量。在高質(zhì)量臨床試驗(yàn)方面，目前，我國(guó)已有9個(gè)高水平研究中心加入了由荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（Amsterdam University Medical Center， AUMC）發(fā)起的COLOR Ⅲ研究［25］，有力推動(dòng)了該研究的進(jìn)展。期待具備開(kāi)展taTME能力的中心積極參與國(guó)內(nèi)、國(guó)際合作，獲得基于我國(guó)taTME臨床研究結(jié)果的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，基于此形成更加成熟的中國(guó)版taTME臨床實(shí)踐指南，以使更多的直腸癌患者獲益。