張文風(fēng)，馬 源

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

“寒疫”一詞首見于《傷寒論·傷寒例》中：“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時(shí)行寒疫也?！盵1]寒疫的最初定義為發(fā)生在春夏秋感受暴寒所患的流行性疾病，而后世醫(yī)家對(duì)寒疫的定義也在不斷創(chuàng)新和發(fā)展?！端膸?kù)·醫(yī)家類總敘》中提到“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元”[2]，宋元時(shí)期是我國(guó)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的繁盛時(shí)期，兩宋時(shí)期對(duì)前人理論的思辨與金元時(shí)期的理論新創(chuàng)見在此階段促使對(duì)疫病理論體系的認(rèn)識(shí)更加深入，關(guān)于疫病的發(fā)生不僅取決于疫病自身是否具有廣泛流行性，而且與社會(huì)背景以及國(guó)家政策導(dǎo)向密切相關(guān)。史料記載宋元時(shí)期，受自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)及其他因素影響，疫病曾數(shù)次爆發(fā)并廣泛流行，造成大量人口死亡，而且引起中央政府及官吏、醫(yī)學(xué)家、社會(huì)民眾的高度重視，不僅采取了積極有效的防治措施，還留下大量文獻(xiàn)資料，眾多醫(yī)家對(duì)疫病的病因、傳變有了更多的認(rèn)識(shí)，并從多角度探討疫病發(fā)生的規(guī)律。

1 寒溫初辨階段

1.1 龐安時(shí)“時(shí)行寒疫論”

傷寒學(xué)家龐安時(shí)所攥寫的《傷寒總病論》[3]中認(rèn)為外感熱病共同病因是“寒毒”，其認(rèn)為發(fā)病與氣候、陽(yáng)氣盛衰有關(guān)，冬時(shí)即發(fā)為傷寒，春時(shí)誘發(fā)為溫病。對(duì)傷寒與時(shí)行寒疫的分類還是繼承于《傷寒例》，認(rèn)為傷寒與時(shí)行寒疫在發(fā)病時(shí)間有別。將天行溫病也就是疫病歸于溫病的一種，而不再限制于傷寒學(xué)說之中。以《諸病源候論》所論寒疫的概念和病機(jī)為基礎(chǔ)，認(rèn)為寒疫是所感“非時(shí)暴寒”所引起的流行性疾病，將寒疫歸于“時(shí)氣病”范疇，初步闡述寒疫的癥狀，并選取了前人與同時(shí)期醫(yī)家方藥來治療寒疫，如趙泉黃膏、崔文行解散、時(shí)雨散等。

北宋之前溫病一直歸屬于傷寒范疇，至龐安時(shí)明確指出溫病分兩種：其一，發(fā)病是冬時(shí)感受寒毒，到春分至夏至前發(fā)病為一般溫病，屬?gòu)V義傷寒的一種；其二，天行溫病，是感受“疫氣”或“乖氣”而成的，具有傳染性、流行性的特點(diǎn)。加之龐安時(shí)認(rèn)為一切外感熱病共同病因是“寒毒”，如其所述的天行溫病從今來看也更符合寒疫的特點(diǎn)，至此從龐安時(shí)的所處時(shí)代開始將疫病理論體系逐漸從傷寒體系剝離開來。

1.2 朱肱“臟腑辨證治寒疫”

隨著社會(huì)環(huán)境及氣候的改變，朱肱在研究傷寒病過程中發(fā)現(xiàn)《傷寒論》已不能滿足其所處時(shí)代的診療體系，如時(shí)行溫疫、陰毒傷寒等《傷寒論》中未記載的疾病。朱氏采納前人和自己臨床有效方藥百余首，彌補(bǔ)了外感病在該方面的不足，有關(guān)于寒疫理論的內(nèi)容多繼承于龐安時(shí)《傷寒總病論》，但又在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡揚(yáng)。

徐靈胎曾言：“宋人之書，能發(fā)明《傷寒論》，使人所執(zhí)持而易曉，大有功于仲景者，《活人書》為第一。蓋《傷寒論》不過隨舉六經(jīng)所現(xiàn)之癥以施治，有一癥而六經(jīng)皆現(xiàn)者，并有一癥而治法迥別者，則讀者茫無把握矣?！薄额愖C活人書》在第六卷中列傷寒、溫疫、溫毒等十二種病將溫病進(jìn)行了更加詳細(xì)的劃分，認(rèn)為溫疫是時(shí)氣病，將寒疫附于溫疫下面進(jìn)行闡述其是時(shí)氣病中由于“暴寒折人”所產(chǎn)生的疾病，書中記載：“寒疫者，暴寒折人，非觸冒之過，其治法不同，所施寒熱溫涼之劑亦異，不可拘以日數(shù)，發(fā)汗吐下，隨證施行。要之治熱以寒、溫而行之，治溫以清、冷而行之，治寒以熱、涼而行之，治清以溫、熱而行之，以平為期，不可過劑，此為大法?！盵5]55并且在書中提到了以臟腑辨證的方法對(duì)寒疫論治：若寒疫發(fā)于春季病位在肝的表現(xiàn)為“身體疼痛、頭重如石”用升麻湯來治療；如“頭痛……壯熱”用解肌湯治療。若寒疫發(fā)于夏季病位在心表現(xiàn)為“壯熱頭痛……脈數(shù)”等用調(diào)中湯進(jìn)行治療。朱肱提出溫病既不同于傷寒，也不同于熱病，“治溫病與冬月傷寒、夏月熱病不同，蓋熱輕故也?！盵5]53為后人理解溫病的概念奠定了理論基礎(chǔ)，而其用臟腑辨證論治寒疫的方法，也為寒疫提供了治療體系的最初模型。

1.3 陳言“伏寒致疫”

我國(guó)第一部系統(tǒng)闡述中醫(yī)病因?qū)W的專著《三因極一病證方論》是北宋名醫(yī)陳言的代表著作，對(duì)后世中醫(yī)病因?qū)W產(chǎn)生了很大影響。《三因極一病證方論》在“料簡(jiǎn)諸疫證治”篇中載：“夏合熱，而有寒氣折之，秋必病寒疫?！盵6]90認(rèn)為寒疫是在夏季氣候炎熱時(shí)感受寒邪而在秋天發(fā)病的疾病，乃“伏寒致疫”理論的起源。明代《古今醫(yī)鑒》在卷之三中也承襲其觀點(diǎn)并且認(rèn)為寒疫病因與氣運(yùn)郁發(fā)，遷正退位有關(guān)[7]。陳無擇在書中還記述了辛溫發(fā)散的圣散子方誤用于熱疫而造成生命損失的事實(shí)，來告誡后人要仔細(xì)辨析諸疫的性質(zhì)。書中載：“既有寒溫二疫，風(fēng)濕亦宜備論，如己未年，京師大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈，此無他，濕疫是也。”[6]提出了除寒溫外還有其他種類的疫病，并且在《敘疫論》篇云：“天地既有斯害氣，還以天地所生之物而防備之。”[6]87提出了疫病的預(yù)防方法。其“伏寒致疫”理論為寒疫病因的又一創(chuàng)見也為后世“伏氣溫病”學(xué)說奠定了基礎(chǔ)。

1.4 郭雍“治疫辨寒溫”

郭雍晚年篤好《傷寒論》，精研仲景之學(xué)，著有《傷寒補(bǔ)亡論》20 卷。郭氏在龐安時(shí)、朱肱等人的學(xué)說基礎(chǔ)上，又對(duì)寒疫理論體系做出了創(chuàng)新。《傷寒補(bǔ)亡論》卷十八篇載：“設(shè)在冬寒之日，而一方、一鄉(xiāng)、一家皆同此病者，亦時(shí)行之寒疫也。大抵冬傷于寒，經(jīng)時(shí)而后發(fā)者，有寒毒為根，再感四時(shí)不正之氣而病，則其病安得不重。如冬病傷寒，春病溫氣，與夫時(shí)行溫疫之類，才感即發(fā)，中人淺薄，不得與寒毒蘊(yùn)蓄有時(shí)而發(fā)者，同論也。”[8]郭雍將在冬寒之日所發(fā)生的疫病稱為時(shí)行寒疫。可以發(fā)現(xiàn)郭雍對(duì)寒疫、溫疫的區(qū)分也與前代著作不同，《傷寒例》認(rèn)為“時(shí)行寒疫”發(fā)生在春夏秋三個(gè)季節(jié)，而郭雍將時(shí)行寒疫的發(fā)病季節(jié)僅限制于“冬日”，“若夫一鄉(xiāng)一邦一家皆同息者，是則溫之為疫者然也，非冬傷于寒自感自致之病也，蓋以春時(shí)應(yīng)暖而反寒，夏熱反涼，秋涼反熱，冬寒反暖，……故名溫疫?！盵8]認(rèn)為“溫疫”的發(fā)病在四季均可。同時(shí)郭雍還指出伏寒溫病、傷寒熱病等“其治法與傷寒皆不同”認(rèn)為“但傳經(jīng)，皆冬感也，皆以傷寒治；不傳經(jīng)者，皆春感也，皆以溫氣治之?！币允欠瘛皞鹘?jīng)”來辨治。“其不傷寒，至春觸冒自感之溫，治與疫同”“大抵治疫尤要先辨寒溫，然后用藥”等內(nèi)容體現(xiàn)出郭雍所持的疫病理論體系正逐漸脫離傷寒學(xué)的辨證體系，而寒疫理論體系，也隨著溫病體系的逐漸形成而發(fā)生改變。郭雍將寒疫范圍的縮小，溫疫范圍的擴(kuò)大，標(biāo)志醫(yī)家們對(duì)疫病認(rèn)識(shí)的不斷發(fā)展，寒疫理論脈絡(luò)也越發(fā)清晰。郭雍的理論雖仍強(qiáng)調(diào)了寒邪的重要性，但是他對(duì)疫病寒溫的辨證治療做出了更加清晰的描述，也對(duì)后世溫病學(xué)說的形成具有重要的啟示意義。

2 寒溫分化階段

南宋金元之際，南北之戰(zhàn)爭(zhēng)頻繁，災(zāi)荒紛至，疫癘流行，與仲景時(shí)代多有不同，此時(shí)的病種更為復(fù)雜。且此時(shí)理學(xué)興起，好論辯之風(fēng)，“諸儒各爭(zhēng)門戶，垂數(shù)百年”這種意識(shí)也漸籍于醫(yī)，醫(yī)學(xué)家逐漸敢于突破經(jīng)典和權(quán)威并形成自己的學(xué)派，很多名醫(yī)和創(chuàng)新理論都奮起于疫，其中以金元四大家為代表，對(duì)疫病的病因、治療等形成獨(dú)特見解。

2.1 劉完素“火熱論”疫病

劉完素開寒涼清熱為主治療外感熱病之先河，其在《傷寒標(biāo)本心法類萃》中提出“凡傷寒疫癘之病，何以別之?蓋脈不浮者傳染也”來鑒別傷寒和疫病。并提出“散熱”的治療大法：“設(shè)若以熱藥解表，不惟不解， 其病反甚而危殆矣?！薄白院挂艘陨n術(shù)白虎湯， 無汗宜滑石涼膈散， 散熱而愈”[9]并指出“傳染”為熱性疫病。根據(jù)自己的臨床實(shí)踐，反對(duì)濫用《局方》燥熱之劑認(rèn)為熱性病初起，不可辛溫解表，而應(yīng)“清里熱，兼以辛涼清解”，主張應(yīng)視病人體質(zhì)、所處的環(huán)境和疾病的實(shí)際情況而定處方用藥，不可一成不變，并結(jié)合五運(yùn)六氣，辨析寒熱虛實(shí)。劉完素根據(jù)《素問》熱論篇中“人之傷于寒也，則為熱病”的觀點(diǎn)，提出六氣皆能化火。他認(rèn)為“火本不燔，遇風(fēng)冽乃焰”“積濕生熱，金燥雖屬秋陰而其性異于寒濕，反同于風(fēng)熱火也”，至于寒氣，可使“陽(yáng)氣怫郁，不能宣散”而生熱，來說明風(fēng)、濕、燥、寒諸氣皆能化火。其對(duì)熱病的治則治法體現(xiàn)了其雖強(qiáng)調(diào)火熱病機(jī)以用藥寒涼而著稱于世，而其治療仍是以辨證論治為基礎(chǔ)。劉完素所倡導(dǎo)的辛涼解表、表里雙解等治法為疫病的治療開辟了新的途徑，提出的“火熱病機(jī)”理論對(duì)于寒疫的治療又提供了新的方法，也對(duì)后世疫病學(xué)的處方用藥產(chǎn)生了深刻的影響，該時(shí)期開始寒疫理論體系逐漸轉(zhuǎn)向溫病學(xué)派。

2.2 李杲“脾胃論”治疫

李東垣所處在疫病流行的時(shí)代，發(fā)現(xiàn)無論外感病或是內(nèi)傷雜病，脾胃的盛衰是發(fā)病與否的關(guān)鍵內(nèi)在因素。其著作中對(duì)以發(fā)熱為主癥的外感熱病的論述頗詳，并非專論脾胃之慢性病專著。[10]李東垣雖以“補(bǔ)土”著稱，但在治療疫病方面也有其獨(dú)到的見解，特別是針對(duì)當(dāng)時(shí)橫行的“醫(yī)工遍閱方書，無與對(duì)供者”的新瘟疫，在實(shí)踐和探索中，創(chuàng)立了以普濟(jì)消毒飲[11]為代表的疏風(fēng)清熱解毒治療大法，多為后世所效法，至今在臨床上仍然是治療溫毒類疫病的代表方劑。其重視內(nèi)傷與疫病的關(guān)系，雖然內(nèi)傷不是導(dǎo)致疫病發(fā)生的直接原因，卻是加重疫病流行及死亡的重要因素。重視內(nèi)因，對(duì)現(xiàn)代防治疫病理論體系仍有重要指導(dǎo)意義。

2.3 朱丹溪“治溫病三法”

朱丹溪對(duì)疫病的理論體系更加清晰，其認(rèn)為天行時(shí)疫即溫病，提出治溫病三法，《金匱鉤玄·卷第一》載：“眾人病一般者是也，又謂之天行時(shí)疫。有三法：宜補(bǔ)、宜降、宜散?！盵12]在其著作中已將傷寒與溫病、瘟疫、時(shí)行疫癘分別論述，并提出了相應(yīng)的治則治法。此時(shí)丹溪學(xué)派對(duì)傷寒與溫病之間的辨別有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)于天行時(shí)疫的治療體系更加健全。李東垣提出“脾胃論”，朱丹溪提出“滋陰說”，正如《石山醫(yī)案》營(yíng)衛(wèi)論篇所載：“故丹溪以補(bǔ)陰為主，固為補(bǔ)營(yíng)；東垣以補(bǔ)氣為主，亦補(bǔ)營(yíng)也，以營(yíng)兼血?dú)舛灰??！盵13]二者理論雖都以治療內(nèi)傷雜病流傳于世，而其中也都不乏對(duì)于疫病的認(rèn)知和探討，只是因?yàn)榻嵌炔煌?，而形成了自己?dú)有的學(xué)說和理法體系。

2.4 李湯卿“秋冬不正之邪為寒疫”

元代李湯卿以《內(nèi)經(jīng)》、仲景為宗，兼取金元時(shí)期北方三大醫(yī)家劉河間、張子和、李東垣之所長(zhǎng)而撰《心印紺珠經(jīng)》，對(duì)寒疫的發(fā)病季節(jié)又提出了新的理解，書中載：“若乃疫癘之疾，稍有不同者，蓋因春應(yīng)溫而反涼，夏應(yīng)熱而反冷，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，四時(shí)不正之氣也。感其春夏不正之邪，則為溫疫；感其秋冬不正之邪，則為寒疫?！盵14]認(rèn)為寒疫病因乃感受秋冬不正之邪，不同于《傷寒補(bǔ)亡論》的寒疫發(fā)病季節(jié)在“冬日”及《傷寒例》中所概括的春夏秋三個(gè)季節(jié)，但其仍歸于“時(shí)氣病”，是在龐安時(shí)、朱肱等人的寒疫理論體系上的又一步擴(kuò)充。

3 小結(jié)

宋元時(shí)期的寒疫理論發(fā)展是中醫(yī)疫病史中寒溫分化的重要階段，寒疫理論在宋元前隱于傷寒，宋元后統(tǒng)于溫病。經(jīng)過梳理文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，在宋元時(shí)期，寒疫理論源流逐漸發(fā)展演變出明清時(shí)期溫病理論之流觴。在明代隨著溫疫學(xué)派“戾氣”學(xué)說的創(chuàng)立，雖是中醫(yī)病因?qū)W的重要進(jìn)步，但是由于臨床實(shí)踐的局限性，其把溫疫等同于溫病，導(dǎo)致疫病概念及內(nèi)涵的混淆。這一點(diǎn)，在清朝的醫(yī)學(xué)家中早已有所批判，《溫病正宗》曾言：“戴麟郊之《廣瘟疫論》，乃踵吳又可瘟即溫之誤。雖其主要以瘟疫與傷寒為辨，使傷寒瘟疫之治不混，然其所論瘟疫，實(shí)為伏氣溫?zé)嶂　ｊ懯暇胖燮湔撝?，惜其名之誤，乃于其論中刪去尸氣腐氣等語(yǔ)，及大青龍一方，與凡所稱時(shí)行疫癘者，悉改之曰溫邪，使無羼混?！盵15]但由于清代的溫病學(xué)說的盛行和臨床上存在著大量的溫?zé)嵋卟。沟眠@一批判未能引起足夠的重視，以致后世的醫(yī)家對(duì)寒疫理論體系也不甚了解，直至近代才有學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注到寒疫理論體系的重要性。[16-17]

寒疫是外感熱病的一種，其理論體系演變隨著傷寒學(xué)與溫病學(xué)這兩大外感熱病學(xué)說中不斷發(fā)展與創(chuàng)新，寒熱辨治是治療外感熱病的兩大綱領(lǐng)，不可偏廢，我們應(yīng)該對(duì)歷史上寒疫的治療體系進(jìn)行梳理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，豐富中醫(yī)疫病理論。