何 君 ，辜學(xué)忠 ，林雅婷 ，李 凡

（1）云南省第一人民醫(yī)院血液科/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科;2）云南省血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/云南省血液疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650032）

彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是最常見(jiàn)的侵襲性淋巴瘤，其預(yù)后個(gè)體差異大，病死率仍然較高。在基因表達(dá)譜研究中，腫瘤微環(huán)境（tumor microenviroment，TME）的組成已成為DLBCL 預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子。調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Regulatory T cells，Tregs）是CD4+T細(xì)胞的一個(gè)特殊亞群，其作用是抑制其他免疫細(xì)胞的激活，維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，抑制外圍效應(yīng)T細(xì)胞，控制對(duì)外源抗原的過(guò)度應(yīng)答[1-2]。但在腫瘤中，Tregs 介導(dǎo)了TME 的免疫抑制狀態(tài)，促進(jìn)了腫瘤的免疫逃逸。已有研究證實(shí)在乳腺癌、卵巢癌、肝癌等實(shí)體腫瘤中，腫瘤浸潤(rùn)性Tregs 的增加預(yù)示著患者的不良預(yù)后[3]。而在DLBCLTME 中，筆者發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)Tregs 增加對(duì)預(yù)后的影響存在著明顯的差異[4]。Tregs 在DLBCL 中的作用似乎還不確定，可能是由于環(huán)境因素、腫瘤衍生產(chǎn)物和細(xì)胞因子的產(chǎn)生可能影響Tregs 的產(chǎn)生、招募和生存[5]。在DLBCL 中，Tregs 水平代表的預(yù)后也可能因位置或表型而變化[6]，本文就其在TME 的作用機(jī)制做一綜述。

1 Tregs 介導(dǎo)DLBCL-TME 的免疫抑制狀態(tài)

1.1 Tregs 通過(guò)產(chǎn)生免疫抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫抑制

Tregs 自身釋放高水平的IL-10、IL-35、TGFβ 等介導(dǎo)免疫抑制[7]。Tregs 依賴(lài)IL-10 信號(hào)來(lái)維持Foxp3 的表達(dá)、存活和抑制活性[8]。IL-10 一方面通過(guò)STAT3 激活促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，另一方面通過(guò)招募Tregs 促進(jìn)免疫逃逸。IL-10 驅(qū)動(dòng)激活腫瘤浸潤(rùn)Tregs 的增殖和積累，但不影響其免疫表型。功能性IL-10/IL-10R 軸的表達(dá)可以逃避T細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的免疫控制，并可能涉及Tregs 的招募和活性維持。Tregs 通過(guò)釋放IL-10、STAT3 和VEGF 可以誘導(dǎo)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞向免疫抑制的M2 型轉(zhuǎn)化[9]。TGF-β 也是Tregs 分化和維持抑制活性的重要中介因子。Tregs 通過(guò)整合素激活TGF-β1 的抗腫瘤作用[10]。Tregs 還可分泌IL-35，通過(guò)誘導(dǎo)PD-1、TIM-3 和LAG-3 在效應(yīng)T 細(xì)胞上的表達(dá)，促進(jìn)T 細(xì)胞衰竭，導(dǎo)致細(xì)胞周期阻滯和效應(yīng)T 細(xì)胞增殖抑制。除此之外，IL-33 能促進(jìn)Tregs 的分化，為炎癥組織中Tregs 的積累和維持提供信號(hào)[11]。以上表明Tregs 可通過(guò)分泌IL-10、IL-33 等免疫抑制因子減弱抗腫瘤免疫，促進(jìn)腫瘤增殖。

1.2 Tregs 通過(guò)信號(hào)通路介導(dǎo)免疫抑制

有研究證實(shí)，在DLBCL-TME 中，存在著Notch1 信號(hào)異常激活。Notch1 激活的成熟B 細(xì)胞具有一種新的免疫調(diào)節(jié)功能，通過(guò)IL-33-ST2 途徑驅(qū)動(dòng)T 細(xì)胞對(duì)Tregs 和Th2 細(xì)胞主導(dǎo)應(yīng)答的免疫。Tregs 增加了細(xì)胞內(nèi)PTEN 的水平，ICIRs 接收到的信號(hào)可能通過(guò)PTEN 傳遞。外源性激活的PTEN 沉默Akt 和mTOR 信號(hào)通路，將信號(hào)導(dǎo)向STAT5，誘導(dǎo)STAT5 磷酸化，從而促進(jìn)Tregs 的增殖及其抑制功能和穩(wěn)定性[12]。PDK1 在維持Tregs 內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)以及維持Tregs 存活方面也非常重要[13]。Tregs 同時(shí)表達(dá)高水平的CD39 和CD73，誘導(dǎo)腺苷介導(dǎo)的免疫抑制途徑，從而抑制效應(yīng)T細(xì)胞功能和增殖[7]。腺苷信號(hào)通路可使NK 細(xì)胞活化受到抑制、抗原提呈細(xì)胞功能受損、Tregs 功能增強(qiáng)。除了上述通路以外，TNFR2 信號(hào)通路在TNFR2 高的腫瘤浸潤(rùn)Tregs 中被激活，并且TNFR2 激活的Tregs 可能幫助癌細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)控[14]?？傊?，Tregs 參與多種信號(hào)通路，共同形成TME 的免疫抑制狀態(tài)。

1.3 Tregs 通過(guò)免疫檢查點(diǎn)介導(dǎo)免疫抑制

免疫檢查點(diǎn)是調(diào)節(jié)Tregs 和傳統(tǒng)T 細(xì)胞的效應(yīng)功能的關(guān)鍵分子之一，最常見(jiàn)的是CTLA-4、LAG-3、TIM-3、PD-1[15]。CTLA-4也被稱(chēng)為CD152，是一種白細(xì)胞分化抗原，在 Tregs 和濾泡調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞等抑制性免疫細(xì)胞表面高表達(dá)。CTLA-4 表達(dá)較高的淋巴瘤細(xì)胞可誘導(dǎo)Tregs 細(xì)胞增殖。Tregs 可以通過(guò)依賴(lài)于CTLA-4 的方式下調(diào)樹(shù)突狀細(xì)胞上的CD80 和CD86 以抑制效應(yīng)細(xì)胞激活[16]。對(duì)于惡性腫瘤患者，CTLA-4 高表達(dá)可顯著抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[17]。CTLA-4 可通過(guò)TGF-β 途徑增加淋巴瘤干細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)淋巴瘤細(xì)胞的增殖和侵襲能力。同時(shí)Tregs 上CTLA-4 的高表達(dá)可以抑制T 細(xì)胞的增殖，促進(jìn)活化細(xì)胞的死亡及保持 Tregs 細(xì)胞的免疫抑制功能。PD-1 是巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和T 細(xì)胞表達(dá)的表面抑制受體。PD-1 與表達(dá)在抗原提呈細(xì)胞表面的PD-L1 結(jié)合后，通過(guò)抑制T 細(xì)胞中細(xì)胞因子的產(chǎn)生和細(xì)胞周期進(jìn)程，在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。PD-1/PD-L1 通路同時(shí)抑制腫瘤特異性CD8+T 細(xì)胞的免疫活性，使腫瘤細(xì)胞逃脫T 細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤特異性免疫，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[6]。但有研究發(fā)現(xiàn)組織中的PD-1+T 細(xì)胞似乎是有利的預(yù)后因素，而在外周血中CD4+PD-1+T 細(xì)胞濃度較高與低治療療效、較差的無(wú)事件生存和OS 相關(guān)[5]。而TIM-3 可能識(shí)別免疫衰竭的特點(diǎn)T 細(xì)胞亞群。TIM-3+Foxp3 +Tregs 相比于TIM-3-Foxp3+Tregs 分泌更多TGFβ、CD39、CD73、IL-10，表現(xiàn)出更強(qiáng)的抑制免疫、抵抗放療的能力[18]。

除此之外，TME 中的其他細(xì)胞也參與免疫抑制狀態(tài)的形成。調(diào)節(jié)B 細(xì)胞是一種可以和Tregs相互作用的細(xì)胞群，其可以分泌IL-21 與IL-35來(lái)誘導(dǎo)Tregs 的免疫抑制[9]。Th17 細(xì)胞是一組CD4+T 細(xì)胞，分泌IL-17A 和IL-17F，在一些腫瘤中有著抗腫瘤作用[19]。在DLBCL 的TME 中，Th17 細(xì)胞減少，Tregs/Th17 的比值增高，促進(jìn)了免疫逃逸[20]。研究還發(fā)現(xiàn)CD8+T 細(xì)胞上Foxp3 的表達(dá)會(huì)限制其抗腫瘤效應(yīng)[21]。這些表明DLBCLTME 中各種細(xì)胞共同參與構(gòu)建局部的免疫抑制狀態(tài)，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸?？傊?，Tregs 通過(guò)細(xì)胞分子網(wǎng)絡(luò)介導(dǎo)免疫抑制狀態(tài)，從而保護(hù)腫瘤細(xì)胞免受免疫監(jiān)視，因此筆者可以靶向Tregs促進(jìn)抗腫瘤免疫。

2 Tregs 參與腫瘤血管生成

Tregs 參與多種非免疫抑制活動(dòng)，如組織修復(fù)、血管重新編程等。Tregs 在血管生成中的作用已被證明與組織和環(huán)境高度相關(guān)，因此可以產(chǎn)生促或抗血管生成作用[22]。Tregs 可以分泌TGF-β 上調(diào)VEGF 水平促進(jìn)血管生成。VEGF 也被證明可以直接刺激腫瘤環(huán)境中Tregs 的積累并協(xié)同作用于Tregs 的遷移[22]。TAMs 和肥大細(xì)胞通過(guò)釋放VEGF、IL-8、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2 和TNF-α等促血管生成細(xì)胞因子促進(jìn)血管生成。肥大細(xì)胞除上述以外，還通過(guò)調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶和纖溶酶原激活物活性，刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖和促血管生成因子的釋放[23]。髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）也通過(guò)VEGF 促進(jìn)血管生成。趨化因子配體12（CXCL12）或基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1（SDF-1），可以從骨髓中招募CXCR4+內(nèi)皮細(xì)胞，參與腫瘤新生血管的生成。因此，靶向Tregs 可減少腫瘤新生血管的形成。

3 Tregs 在DLBCL 中的作用

在DLBCL 的TME 中，筆者發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)Tregs 的數(shù)目較正常組織高。一些體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，腫瘤細(xì)胞有能力塑造周?chē)h(huán)境的組成。腫瘤細(xì)胞和腫瘤相關(guān)的免疫細(xì)胞如腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和MDSCs 釋放CCL17、CCL22、CCL5、CCL6、CCL28 等趨化因子，激活Tregs 表達(dá)CCR4、CCR5、CCR10、CXCR3 等趨化因子受體，并將Tregs 從次級(jí)淋巴組織招募到TME[7，24]，同時(shí)也可以促使TME 中的常規(guī)T 細(xì)胞向Tregs 轉(zhuǎn)化。多種研究表明腫瘤浸潤(rùn)Tregs 數(shù)量的增加提示預(yù)后好，但是也有報(bào)道Tregs 數(shù)量的增加與不良預(yù)后相關(guān)[25]。在GCB 型DLBL 中，Tregs 增加與預(yù)后良好相關(guān)，但在nGCB 型中，Tregs 增加可以與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)。在DLBCL 外周血中，Tregs 低水平與不良預(yù)后相關(guān)[26]，因此血液中Tregs 的減少可能反映了TME 的招募，而最初診斷的腫瘤組織中更多的Tregs 可能代表了局部腫瘤微環(huán)境的免疫抑制[27]。血液中的Tregs 可以被招募至DLBCLTME，從而導(dǎo)致外周血的低水平與不良預(yù)后相關(guān)，但需要更多的研究證實(shí)。同時(shí)不同研究的差異也可能是TME 中的Tregs 表現(xiàn)出表型異質(zhì)性，TME信號(hào)可以影響Tregs 的分化、增殖和免疫抑制活性[28]。Tregs 由表型異質(zhì)性子集組成，并表現(xiàn)出可塑性特征。因此對(duì)于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化療無(wú)法取得緩解的DLBCL 患者，靶向Tregs 有助獲得更好的生存。

4 治療與展望

近年來(lái)，DLBCL 患者對(duì)利妥昔單抗聯(lián)合CHOP 方案化療的耐藥逐漸增多，ICIs、CAR-T、造血干細(xì)胞移植等可延緩其進(jìn)展。免疫調(diào)節(jié)藥物如來(lái)那度胺可以干擾Tregs 的增殖、抑制Foxp3的表達(dá)，間接增強(qiáng)CD4+/CD8+T 細(xì)胞的殺傷作用，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)、繁殖的作用。而T 細(xì)胞亞群的傾斜、調(diào)節(jié)T 細(xì)胞亞群的擴(kuò)大使免疫檢查點(diǎn)、雙克隆抗體、CAR-T 治療療效不佳[25]。Tregs 從TME 中部分消除可能對(duì)治療有益，單獨(dú)靶向Tregs 或與ICIs 聯(lián)合靶向Tregs 可能有助于治療癌癥，克服Tregs 介導(dǎo)的腫瘤耐藥，最大限度地提高腫瘤患者的治療效果和免疫應(yīng)答。預(yù)防Tregs細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境遷移也可能是增強(qiáng)宿主抗腫瘤免疫的一種策略[29]。Tregs 細(xì)胞可以以多克隆Tregs 的形式直接用于治療，也可以用對(duì)目標(biāo)自身抗原具有高親和力的受體工程，如TCR-Tregs 或CAR-Tregs。CAR-T 治療會(huì)引起神經(jīng)毒性和細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和中性粒細(xì)胞減少癥、貧血癥、血小板減少癥等副作用[30]。Tregs 在異體移植中的應(yīng)用是減少或消除移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制的一種有希望的治療方法[31]。到目前為止，多克隆到抗原特異性CAR-Tregs，正用于臨床試驗(yàn)[32]。目前CAR-Tregs 的一個(gè)局限性是炎癥條件會(huì)抑制其功能，甚至將其轉(zhuǎn)換為常規(guī)T 細(xì)胞。因此，識(shí)別調(diào)控Tregs 功能和穩(wěn)定性的途徑是確定基因工程更穩(wěn)定的Tregs 目標(biāo)的關(guān)鍵。

綜上所述，CAR-Tregs 用于移植的研究已經(jīng)有了一個(gè)有希望的開(kāi)始。而目前鑒于Tregs 群體功能的差異性，識(shí)別效應(yīng)性Tregs，減少其在腫瘤微環(huán)境的聚集以及限制其功能可能是下一步精準(zhǔn)治療的方向之一。同時(shí)尋求Tregs 在恢復(fù)抗腫瘤免疫和預(yù)防免疫介導(dǎo)的不良事件之間的平衡，有助于提高療效和安全性，使患者得到更好的生存獲益。