高曉晴，胡攀偉，齊 聰，章曉樂

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科（上海 201203）

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、穿透并植入而最終使胚胎著床的一種能力，是目前影響胚胎正常著床的最主要因素［1］。影響子宮內(nèi)膜容受性的因素主要包括高齡、薄型子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、宮腔粘連、輸卵管積水等［2-6］，這些因素可改變子宮內(nèi)環(huán)境從而影響妊娠結(jié)局［1，7］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善子宮內(nèi)膜容受性的常用治療方案包括雌激素、生長激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，阿司匹林、低分子肝素改善子宮內(nèi)膜血供，宮腔灌注療法以及子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷療法等［8-13］。以上方案均具有一定的局限性，傾向于對癥治療且副作用較大，臨床療效持續(xù)時間較短。中醫(yī)藥在改善子宮內(nèi)膜容受性方面，注重從整體出發(fā)，治病求本，具有不良反應(yīng)少、療效佳的特點。

齊聰教授系上海市名中醫(yī)，從事婦科臨床工作40余載，精中通西，長期致力于各種難治性不孕癥及生殖醫(yī)學(xué)的探索及研究，在改善子宮內(nèi)膜容受性方面經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將齊教授運用補腎活血法改善子宮內(nèi)膜容受性的臨床經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

子宮內(nèi)膜容受性低下在古醫(yī)籍中并未具體提及，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過少”“痛經(jīng)”“不孕”等范疇。本病臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量少、痛經(jīng)、小腹長期墜痛不適等，超聲檢查提示子宮內(nèi)膜偏薄或內(nèi)膜回聲欠均，宮腔鏡檢查多提示為不同程度的宮腔粘連。《素問·六節(jié)藏象論》載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I位于“腎-天癸-沖任-胞宮”軸之起始，大體對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生殖-內(nèi)分泌系統(tǒng)中的下丘腦，具有生殖激素分泌與調(diào)節(jié)的功能。腎氣虧損或腎精不足則天癸化生不足，導(dǎo)致沖任、胞宮攝精困難，難以容物。腎、肝、脾聯(lián)系密切。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互資生。肝腎精血同源，女子腎虛日久，常累及肝脾，致使氣血化生不足、藏泄失司。胞宮為血海，同為女性生殖軸的效應(yīng)之官，精血乏源，血行不暢，停滯胞宮，則胞宮瘀血形成，新血難生，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性低下，受精卵宮內(nèi)著床困難。齊教授結(jié)合患者證候及體征，認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低下的關(guān)鍵病機(jī)為腎虛血瘀，兼有肝脾不調(diào)，以本虛標(biāo)實為主。

2 補腎活血為治療大法

《濟(jì)陰綱目》載：“婦人惟經(jīng)水為育嗣之期，經(jīng)水不調(diào)即非受孕之兆，縱使受之，亦不全美?！痹陆?jīng)調(diào)暢乃女子正常受孕的先決條件，故齊教授臨證以調(diào)經(jīng)為種子之道，結(jié)合病因病機(jī)，提出以補腎活血為主的治療大法。腎主生殖，補腎填精可治其本，故治療以補腎為主。肝經(jīng)循行環(huán)繞胞宮，聯(lián)系沖任，肝臟的盛衰直接影響血海的盈虧；脾為后天之本，脾所生所統(tǒng)之血為胞宮行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)，故需要疏肝健脾以輔佐先天，達(dá)到濡養(yǎng)內(nèi)膜的作用，進(jìn)而提高子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)功能。瘀血是子宮內(nèi)膜容受性低下的重要病理產(chǎn)物，活血化瘀是改善子宮內(nèi)膜容受性的治標(biāo)之法，可祛陳生新，恢復(fù)胞宮胞脈的氣血暢通，調(diào)達(dá)沖任氣血，改善子宮內(nèi)膜微循環(huán)，恢復(fù)子宮內(nèi)膜血供。因此，齊教授臨床改善子宮內(nèi)膜容受性重在補腎活血，佐以疏肝健脾，以整體調(diào)理為原則，標(biāo)本同治，通過改善宮腔內(nèi)環(huán)境，提高胚胎著床率及胚胎宮內(nèi)發(fā)育質(zhì)量。

3 自擬齊氏宮腔Ⅰ號方

齊教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，自擬齊氏宮腔I 號方（方藥組成為鹿角膠9 g、水蛭9 g、熟地黃15 g、黃芪30 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、菟絲子15 g、巴戟天15 g、牛膝18 g、川芎10 g、炙甘草6 g，又稱“補腎活血方”）。方中鹿角膠、水蛭乃血肉有情之品，《傅青主女科》云“夫寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長魚龍”，鹿角膠有補腎溫陽、暖宮攝精之功，使腎陰得化，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長［14］；水蛭味咸，善入血分，為通經(jīng)破血之品，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其“善破沖任之瘀”，用以活血通胞絡(luò)。二者合用，可改善子宮內(nèi)膜血供，促使胞宮胞脈復(fù)舊，力峻效宏，共為君藥。方中菟絲子、巴戟天補腎調(diào)沖，黃芪補脾益氣，熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血疏肝，共為臣藥。腎氣足則先天之精充盛，脾健則氣血充足，肝疏則血海藏泄有時，使沖任得固，以助天癸化生之源。當(dāng)歸、川芎合用養(yǎng)血活血，以佐熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血之功。川牛膝、炙甘草共為使藥。川牛膝活血通經(jīng)，引藥下行入胞宮，炙甘草調(diào)和諸藥。全方補腎活血、疏肝健脾，氣血陰陽并補，動靜結(jié)合，通過滋養(yǎng)胞宮胞脈，改善子宮內(nèi)膜血供，以達(dá)調(diào)經(jīng)助孕之功。

補腎類中藥對下丘腦-垂體-卵巢性腺軸具有雙向調(diào)節(jié)作用，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜胞飲突的發(fā)育和表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，提高胚泡的著床率［15-16］?；钛愔兴幘哂邢抡{(diào)炎癥因子相對表達(dá)、改善血流動力學(xué)、修復(fù)受損血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗血栓等功能，即活其血脈、化其瘀滯，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，使子宮內(nèi)環(huán)境得到改善［17-19］。齊氏宮腔I號方有補腎活血之效，可加強(qiáng)激素的調(diào)節(jié)功能，改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，預(yù)防宮腔粘連，從而提高子宮內(nèi)膜容受性及妊娠率。

相關(guān)研究［20-21］發(fā)現(xiàn)，齊氏宮腔I 號方聯(lián)合宮腔鏡治療能明顯提高宮腔粘連所致胚胎反復(fù)移植失敗患者的種植率及臨床妊娠率，其機(jī)制可能與改善子宮內(nèi)膜血供有關(guān)。章曉樂等［22］研究發(fā)現(xiàn)，齊氏宮腔I號方可上調(diào)子宮內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）、磷脂酰肌醇3 激酶（PI3K）的表達(dá)，達(dá)到抑制月經(jīng)血中細(xì)胞外基質(zhì)沉積、促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管新生的作用，進(jìn)而有助于增加宮腔粘連患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜血流，預(yù)防宮腔再次粘連。

4 驗案舉隅

李某，女，36歲。初診日期：2021年6月5日。

主訴：胚胎反復(fù)移植失敗4 次。患者婚后7 年，懷孕3次、生產(chǎn)0次，2015年、2016年因意外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，未避孕未孕5 年。2020 年6 月、7 月及9 月胚胎移植失敗3次，移植前內(nèi)膜厚度最大值為7.0 mm、7.2 mm、7.2 mm，其中7 月移植后為生化妊娠。2020 年12 月休整3 個月后行第4 次移植，移植47 d 時發(fā)現(xiàn)胎停，行清宮術(shù)，查胚胎染色體未見異常。

刻診：患者平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14 歲，經(jīng)期4 d，周期28～30 d；近3年出現(xiàn)月經(jīng)量少、色紅夾血塊，輕度痛經(jīng)，月經(jīng)前后伴腰酸及小腹下墜感；末次月經(jīng)2021 年5月23 日，3 d 凈；平素腰酸乏力，畏寒，寐淺易醒、多夢，納可，小便及白帶正常，大便溏；舌淡紅、苔薄白，脈沉澀。

西醫(yī)診斷：胚胎反復(fù)著床失?。ㄗ訉m內(nèi)膜容受性低下，薄型子宮內(nèi)膜）；中醫(yī)診斷：不孕癥；辨證：腎虛血瘀，心脾氣虛；治法：補腎活血，健脾養(yǎng)心；予自擬齊氏宮腔I號方加減。

處方：鹿角膠9 g，水蛭9 g，熟地黃15 g，黃芪30 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，牛膝18 g，川芎10 g，炙甘草6 g，酸棗仁15 g，合歡皮15 g，山藥30 g。每日1劑，水煎，早晚分服。

二診（6 月19 日）：服藥后夜寐轉(zhuǎn)安。月經(jīng)將至，患者自訴煩躁易怒、乳房脹痛，余無不適，納可，二便調(diào)；舌淡紅、苔薄白，脈弦澀。繼續(xù)以齊氏宮腔I 號方加減治療，以補腎活血、疏肝行氣為主。前方加香附9 g、郁金9 g。煎服法同前。

三診（7 月3 日）：患者訴2021 年6 月22 日月經(jīng)來潮，5 d 凈，經(jīng)量較前增多，痛經(jīng)及血塊較前改善，經(jīng)行腰酸乏力、畏寒等癥狀減輕，余無不適；納可，夜寐安；舌淡紅、苔薄白，脈沉澀。繼續(xù)以齊氏宮腔I號方加減，以補腎活血、健脾養(yǎng)血為主。處方：鹿角膠9 g，水蛭9 g，熟地黃15 g，黃芪18 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，牛膝18 g，川芎10 g，炙甘草6 g，山藥15 g。煎服法同前。

此后患者遵醫(yī)囑定期復(fù)診，齊教授根據(jù)證情變化隨癥加減，總以補腎活血為大法，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和增長?；颊呓?jīng)過中藥調(diào)理3個月，超聲監(jiān)測內(nèi)膜厚度最大值增長至9.0 mm；于2021 年9 月28 日移植1 枚凍胚，3 d后移植1枚囊胚，移植后14 d門診查尿妊娠試驗 （+）；定期監(jiān)測人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）。囊胚移植后30 d，婦科B超檢查示宮內(nèi)孕囊，可見胚芽及原始心管搏動，提示患者正常宮內(nèi)妊娠。繼續(xù)門診中藥保胎治療至孕12 周，胎元得固。之后患者定期于產(chǎn)科門診隨訪，母健胎固，于2022 年6月18日孕39周時產(chǎn)一健康女嬰，母女平安。

按本案患者未避孕未孕5年，平素有腰酸乏力等臨床表現(xiàn)，提示先天不足，腎中精氣虧虛，后天經(jīng)多次清宮手術(shù)令胞宮受損，使得腎氣虧損加重，腎陽不足，故臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、畏寒。患者脾氣虧虛則氣血生化乏源，心失所養(yǎng)則寐淺易醒、多夢；脾陽不升，則見大便溏?；颊吣I虛日久，氣血運行不暢，則瘀血積于胞宮，阻滯沖任，故見痛經(jīng)、月經(jīng)血塊及小腹下墜感。胞宮胞脈氣血失于調(diào)達(dá)，沖任不充，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜偏薄，胞宮難以攝精容物，最終導(dǎo)致胚胎反復(fù)著床失敗。根據(jù)辨證，齊教授治以補腎活血、健脾養(yǎng)心，方藥以齊氏宮腔I 號方為基礎(chǔ)補腎活血，改善內(nèi)膜血供，促使胞宮胞脈復(fù)舊；方中加酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心凝神、改善睡眠，加山藥健脾升陽、調(diào)養(yǎng)脾胃，均為齊教授辨證加減的特色用藥。二診患者睡眠差、便溏改善，未訴腰酸乏力，表明腎精、心血、脾陽得養(yǎng)，相關(guān)證候得到改善；因經(jīng)前血海即將滿溢，患者肝郁氣滯，出現(xiàn)煩躁易怒、乳房脹痛等臨床表現(xiàn)，齊教授辨證為腎虛肝郁血瘀，予前方加香附、郁金治療。香附味辛香可走竄三焦，通調(diào)全身氣機(jī)，被稱為“婦科之主帥，氣病之主司”；郁金辛散苦泄，既能活血祛瘀以止痛，又能疏肝行氣以解郁，善治氣滯血瘀之證。二藥合用，共奏疏肝解郁、活血調(diào)經(jīng)之功，這也是齊教授臨床常用對藥。三診患者諸癥均改善，繼續(xù)以齊氏宮腔I 號方加減調(diào)理?；颊哌B續(xù)以中藥治療3個月，監(jiān)測移植前內(nèi)膜厚度由7.2 mm增長至9.0 mm，內(nèi)膜厚度明顯增長，故胚胎移植后順利著床受孕，其后補腎固沖、養(yǎng)血安胎，保胎至12周，使得胎元穩(wěn)固，直至分娩。

5 小結(jié)

子宮內(nèi)膜容受性低下是當(dāng)前婦科及生殖領(lǐng)域的難點及熱點問題。齊教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低下的關(guān)鍵病機(jī)為腎虛血瘀，兼有肝脾失調(diào)，臨證以調(diào)經(jīng)為種子之道，治以補腎活血，佐以疏肝健脾，并總結(jié)出經(jīng)驗方齊氏宮腔I號方。該方可改善子宮內(nèi)膜血供，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高胚胎著床率。此外，齊教授認(rèn)為要達(dá)到胎種成孕的目的，還要注重日常養(yǎng)身之道，并總結(jié)出4句養(yǎng)身歌訣：飲食清淡七分飽，睡眠充足不熬夜，太陽下面勤走路，有事沒事多唱歌。