周曉丹,王巖,項(xiàng)軍,項(xiàng)楚涵,田靜,潘德鋒

冠狀動(dòng)脈是向心臟提供血液的動(dòng)脈,當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化時(shí)會(huì)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適,這種心臟病為冠心病[1]。近年來(lái)冠心病發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì),該疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、致病因素繁多,一般認(rèn)為與年齡、生活習(xí)慣等因素有關(guān)[2]。血運(yùn)重建是治療冠心病有效措施,雖無(wú)法完全治愈冠心病,但可改善患者臨床癥狀,提高生存率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是血運(yùn)重建主要方法,其可有效穩(wěn)定患者病情,改善預(yù)后[3]。但仍有部分患者會(huì)復(fù)發(fā)胸痛,需行再次血運(yùn)重建。肌鈣蛋白I(cTnI)是反映心肌細(xì)胞壞死標(biāo)志物,其檢測(cè)敏感度和特異度均較高。SNYTAX積分是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性工具,其是單純以冠狀動(dòng)脈解剖方面指導(dǎo)血運(yùn)重建方式選擇[4]。全球急性冠狀動(dòng)脈疾病登記(GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是評(píng)估冠心病患者危險(xiǎn)程度首要方法,但對(duì)其研究主要集中在與冠狀動(dòng)脈病變及心功能關(guān)系方面[5]。本研究旨在探討cTnI、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分與老年冠心病PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的關(guān)系,為臨床治療冠心病提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2021年1月中國(guó)人民解放軍陸軍第七十一集團(tuán)軍醫(yī)院心血管內(nèi)科收治PCI術(shù)治療冠心病患者300例,根據(jù)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷血運(yùn)重建情況,基于檢查結(jié)果是否需要再次血運(yùn)重建分為再次血運(yùn)重建組(A組)91例和非再次血運(yùn)重建組(B組)209例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HZYLLKY201801705),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》[6]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);②均行PCI術(shù)治療者;③造影成功后,院內(nèi)治療期無(wú)并發(fā)癥者;④PCI術(shù)結(jié)束后2～10個(gè)月復(fù)查者;⑤臨床資料完整,有可追溯性;⑥有正常交流能力者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①昏迷或意識(shí)模糊危重患者;②對(duì)造影劑、支架材料過(guò)敏者;③嚴(yán)重鈣化病變預(yù)擴(kuò)張不充分;④近期發(fā)生腦出血或腦梗死者;⑤近期做過(guò)重大手術(shù)和創(chuàng)傷者;⑥合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者;⑦正在參與其他研究者;⑧重度感染者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集:收集患者性別、年齡、疾病史、吸煙史、血脂水平、血糖水平、支架情況等。

1.3.2 血清cTnI水平檢測(cè):患者出院后復(fù)查時(shí)采集空腹肘靜脈血5 ml,離心留取血清,置于低溫環(huán)境保存?zhèn)溆?使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)cTnI水平。

1.3.3 SNYTAX積分計(jì)算[7]:首先確定患者冠狀動(dòng)脈為左優(yōu)勢(shì)型還是右優(yōu)勢(shì)型,其優(yōu)勢(shì)型以后降支歸屬命名,后降支由右冠狀動(dòng)脈發(fā)出則為右優(yōu)勢(shì)型,由左冠狀動(dòng)脈發(fā)出則為左優(yōu)勢(shì)型。SNYTAX評(píng)分體系中冠狀動(dòng)脈有16個(gè)血管號(hào)段。把每個(gè)心血管按照其供血范圍,以后降支由何側(cè)血管供應(yīng)為基準(zhǔn),給予對(duì)應(yīng)權(quán)值,權(quán)值越大,則其在血供中所占范圍越大。血管直徑>1.5 mm,病變直徑狹窄>50%血管均評(píng)估計(jì)分,若相鄰病變間距<3個(gè)參考直徑,則作為1個(gè)病變計(jì)分,否則按2個(gè)病變計(jì)分。進(jìn)入SNYTAX評(píng)分網(wǎng)站http://www.syntaxscore.com/,輸入冠狀動(dòng)脈造影信息得出分值。每個(gè)病變積分相加得出SNYTAX積分。應(yīng)用三分位劃分法,將SNYTAX積分分為高分≥33分,中分23～32分,低分0～22分,高、中、低分別代表重度、中度、輕度危險(xiǎn)的病變分級(jí)。積分越高說(shuō)明病變?cè)綇?fù)雜,治療難度可能更大,預(yù)后可能更差。根據(jù)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷需血運(yùn)重建91例,高分≥33分25例,中分23～32分42例,低分0～22分24例。

1.3.4 GRACE評(píng)分計(jì)算[8]:總分為年齡、SCr、心率、收縮壓、Killip分級(jí)、危險(xiǎn)因素各項(xiàng)積分相加。高危為>140分,中危為109～140分,低危為≤108分,積分越高說(shuō)明病變?cè)綇?fù)雜,治療難度可能更大,預(yù)后可能更差。

1.4 再次血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn)[9]PCI術(shù)后所有冠狀動(dòng)脈及分支無(wú)70%以上殘余狹窄為完全血運(yùn)重建;術(shù)后遺留任何1支以上及其分支殘余在70%以上為不完全血運(yùn)重建。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 A、B組冠心病患者臨床資料比較

2.2 2組cTnI、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分比較 A組cTnI水平、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分均高于B組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 A組與B組冠心病患者cTnI、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分比較

2.3 再次血運(yùn)重建的Logistic回歸分析 以是否再次血運(yùn)重建為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量原值輸入,進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,cTnI高、SNYTAX積分高、GRACE評(píng)分高均是影響再次血運(yùn)重建的危險(xiǎn)因素(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的Logistic回歸分析

2.4 cTnI、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的價(jià)值 繪制cTnI、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建價(jià)值的ROC曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示,高cTnI、高SNYTAX積分、高GRACE評(píng)分及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC分別為0.628、0.802、0.795、0.876,三者聯(lián)合優(yōu)于各自單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值(Z=6.823、3.064、3.589,P均<0.001),見(jiàn)表4和圖1。

圖1 cTnI、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的ROC曲線

表4 cTnI、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的價(jià)值

3 討 論

冠心病病因主要是由于脂質(zhì)代謝異常和內(nèi)皮功能受損,血液中脂質(zhì)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中堆積,斑塊增多導(dǎo)致血流受阻,出現(xiàn)心臟缺血,當(dāng)斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定和破裂時(shí)形成血栓,導(dǎo)致血管腔閉塞,甚至出現(xiàn)惡性心律失常而猝死[10]。在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)出現(xiàn)之前,治療冠心病僅能通過(guò)藥物治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),其無(wú)法短時(shí)間內(nèi)解決病變血管阻塞,容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)致死性心律失常及心源性休克[11]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是冠心病治療史上一個(gè)新里程碑,其在冠狀動(dòng)脈病變治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。據(jù)相關(guān)研究顯示,冠心病患者PCI治療率在90%以上[12]。但由于多種原因,PCI術(shù)后仍有部分患者無(wú)法達(dá)到完全血運(yùn)重建,出現(xiàn)心肌灌注不良,嚴(yán)重影響預(yù)后。早期尋找再次血運(yùn)重建預(yù)測(cè)因素對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。本研究重點(diǎn)分析PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建影響因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn),性別、年齡、家族史、疾病史、支架置入情況等與PCI術(shù)后血運(yùn)重建無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。有研究也指出,患者的性別、年齡、冠狀動(dòng)脈病變及采取的支架情況不會(huì)影響血運(yùn)重建效果[13]。但也有研究認(rèn)為,高血壓、糖尿病、高脂血癥與PCI術(shù)后血運(yùn)重建有一定關(guān)系,原因在于上述指標(biāo)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,因此有可能影響術(shù)后血運(yùn)重建[14]。但本研究中Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)為PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建危險(xiǎn)因素,這可能與樣本量較少有關(guān),還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

本研究中A組cTnI水平高于B組,cTnI是影響再次血運(yùn)重建因素,與張金花等[15]研究冠心病患者PCI術(shù)后仍存在不良心血管事件需要再次血運(yùn)重建結(jié)論相似。提示cTnI水平升高對(duì)院內(nèi)臨床結(jié)局有一定影響。分析其原因,cTnI是心肌肌鈣蛋白3種亞基中一種,即使很小范圍心肌細(xì)胞壞死,血液中cTnI水平也會(huì)顯著升高,其也是唯一一種心肌細(xì)胞特異性生化指標(biāo)。正常情況下cTnI無(wú)法進(jìn)入血液循環(huán),當(dāng)完整心肌細(xì)胞膜受到損傷,游離cTnI會(huì)彌散進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì),隨著損傷加重,血液cTnI濃度持續(xù)升高。有研究顯示,cTnI陽(yáng)性對(duì)急性心肌梗死早期診斷準(zhǔn)確率達(dá)到79%,cTnI陰性對(duì)排除急性心肌梗死準(zhǔn)確率達(dá)到90%,可用于急性心肌梗死的診斷、治療指導(dǎo)及預(yù)后評(píng)價(jià)[16]。PCI引起心肌損傷機(jī)制可能是:靶血管冠狀動(dòng)脈破裂形成血栓、球囊擴(kuò)張影響靶血管邊支血流、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口破裂、缺血再灌注損傷、冠狀動(dòng)脈痙攣。肌鈣蛋白的升高與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及介入操作強(qiáng)度有關(guān),因此建議盡量避免不必要的手術(shù)操作。研究顯示,PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建與cTnI水平升高有關(guān),與本研究結(jié)果相符[17]。

本研究中A組SNYTAX積分高于B組,SNYTAX積分是再次血運(yùn)重建的影響因素,冠心病患者PCI術(shù)后SNYTAX積分在29分以上時(shí)存在需再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)。以往對(duì)冠心病患者血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)主要分為兩大類(lèi),一類(lèi)是EuroSCORE評(píng)分,其用于評(píng)估心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較好,但未能評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜性,因此無(wú)法用于指導(dǎo)臨床選擇血運(yùn)重建;另一類(lèi)是Gensini評(píng)分法,其可測(cè)定冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度,但未包括分支病變、扭曲病變等特征,也未涉及不同位置病變對(duì)冠狀動(dòng)脈供血影響的差異。上述2種方法包含信息不全面,具有較大局限性。SNYTAX積分是一種建立在冠狀動(dòng)脈解剖基礎(chǔ)上危險(xiǎn)分層工具,對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變患者,可根據(jù)SNYTAX積分高低指導(dǎo)血運(yùn)重建方式[18]。陳茂林等[19]在一項(xiàng)研究中結(jié)果顯示,SNYTAX低中分(0～32分)冠心病患者,PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)效果無(wú)差異,而SNYTAX高分組(32分以上)采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療不良心血管事件發(fā)生率低于PCI治療者,對(duì)于病變較輕者可使用PCI治療,而對(duì)于病變復(fù)雜且嚴(yán)重者可使用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。SNYTAX積分為臨床治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建方式選擇提供了臨床依據(jù)。王朝清等[20]在一項(xiàng)研究中將380例接受支架植入治療的3支血管病變患者作為研究對(duì)象,按照SNYTAX積分分為低、中、高3組,研究終點(diǎn)定義為不良心血管事件,即心臟死亡、靶血管重建、非致死性心肌梗死,隨訪14個(gè)月,低、中、高3組不良心血管事件發(fā)生率分別為7.5%、7.5%、21.6%,多因素回歸分析顯示,SNYTAX積分可有效預(yù)測(cè)3支血管病變患者不良心血管事件,與本研究結(jié)果相符。

本研究中A組GRACE評(píng)分較高,且其是導(dǎo)致患者再次血運(yùn)重建的因素,與既往研究結(jié)果相符[21]。GRACE評(píng)分法是從真實(shí)病例中總結(jié)出來(lái)的評(píng)分方法,其包括年齡、心率、收縮壓等6個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分越高表明心血管事件及死亡發(fā)生率越高[22]。歐洲2011年版UA/NSTEMI治療指南中強(qiáng)調(diào)GRACE評(píng)分可作為冠狀動(dòng)脈病變患者缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[23]。本研究中A組GRACE評(píng)分高于B組,GRACE評(píng)分是影響患者再次血運(yùn)重建因素,提示GRACE評(píng)分可作為評(píng)估冠心病患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建評(píng)估指標(biāo)。但由于GRACE評(píng)分是來(lái)自不同規(guī)模臨床試驗(yàn)資料,入選人群有限,得出預(yù)測(cè)模型適用范圍存在差異,許多研究指標(biāo)過(guò)于繁瑣,容易受到人為因素影響,導(dǎo)致其臨床應(yīng)用價(jià)值受到限制。因此需聯(lián)合其他指標(biāo)共同評(píng)估患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還顯示,cTnI、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)的AUC值較高,提示上述指標(biāo)聯(lián)合對(duì)老年冠心病PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

綜上,cTnI、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分與老年冠心病PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建有關(guān),上述指標(biāo)聯(lián)合可作為再次血運(yùn)重建的預(yù)測(cè)指標(biāo),早期行cTnI水平檢測(cè)、SNYTAX積分、GRACE評(píng)分評(píng)估有助于篩選高?；颊?及時(shí)采取有效措施,避免不良心血管事件發(fā)生。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

周曉丹:論文撰寫(xiě);王巖:課題設(shè)計(jì);項(xiàng)軍:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程;項(xiàng)楚涵、田靜:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;潘德鋒:資料搜集整理