李 霞 向 茜 保玉蓮

隱性中樞性尿崩癥指多尿、低比重尿等尿崩癥典型癥狀在糖皮質激素缺乏時不表現(xiàn)，予糖皮質激素替代治療后出現(xiàn)[1]。本文報道1例以頭痛、發(fā)熱、怕冷、乏力為主要表現(xiàn)的垂體結核患者，予糖皮質激素抗感染治療后出現(xiàn)多尿、多飲及低比重尿，臨床考慮垂體結核合并隱性中樞性尿崩癥，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 病歷摘要

患者，男，36歲，因“頭痛伴發(fā)熱、怕冷、乏力2個月，多尿、多飲10余日”于2021年3月11日就診于我院。2021年1月患者無明顯誘因反復出現(xiàn)全頭部持續(xù)悶痛、跳痛，陣發(fā)性加重，伴間歇性發(fā)熱，自述體溫波動于38.0～39.0 ℃之間，伴納差、怕冷、乏力、嗜睡、頭昏，晨勃正常，但性欲減退。遂就診外院，頭顱MRI示垂體、垂體柄炎性改變，垂體后緣、鞍上、雙側下丘腦、右側側腦室體部腔內小膿腫形成，視交叉顯示欠清。腦脊液示無色微混，葡萄糖1.4 mmol/L↓，氯化物102 mmol/L↓，白蛋白4 754 mg/L↑，白細胞5 120×106/L↑，淋巴細胞百分比27%，中性粒細胞百分比43%，潘氏試驗（+++），免疫蛋白IgA（+）、IgM（+）、IgG（+）。甲狀腺素63.1 nmol/L↓，三碘甲狀腺原氨酸0.929 nmol/L↓，血清游離甲狀腺素9.91 pmol/L↓，游離三碘甲狀腺素2.77 pmol/L↓。促黃體生成素0.12 U/L↓，促卵泡生成素0.66 U/L↓，睪酮＜0.45 nmol/L↓，泌乳素691.70 mU/L↑。診斷：中樞神經系統(tǒng)感染（結核性腦膜炎）；下丘腦、垂體膿腫。治療予異煙肼、頭孢曲松鈉、鹽酸左氧氟沙星、地塞米松靜脈滴注，利福平、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片口服，鞘內注射異煙肼、地塞米松，口服左甲狀腺素鈉片（25 μg，每日1次）。治療10天，患者體溫降至正常，頭痛、怕冷、乏力、嗜睡、頭昏癥狀減輕。3月3日地塞米松靜脈滴注1天后外院查：血清皮質醇08:00為1.53 μg/dL↓、16:00為1.30 μg/dL↓、00:00為2.07 μg/dL。3月4日后逐漸出現(xiàn)口干、多尿、多飲，每日尿量3 500～16 700 mL，飲水量3 500～16 700 mL，晝尿量/夜尿量為1/1?；颊哂?月10日自外院出院，為繼續(xù)治療收住我院。

患者入院后續(xù)以原方案治療。病程中患者睡眠可，精神、飲食同前述，體重減輕5～6 kg。既往史無殊，當?shù)赜小胺谓Y核”散發(fā)。否認家族中類似病史。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓110/80 mm Hg，身高170 cm，體重68 kg，BMI 23.53 kg/m2，腰臀比0.82（81.4 cm/99.5 cm），皮膚干燥粗糙，顏面較蒼白，掌紋、乳暈、會陰及關節(jié)易摩擦處色素淺淡，唇舌稍干、無皮膚紫紋，甲狀腺不大；腦膜刺激征陰性，四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理征（-）。完善相關檢查：甲狀腺素31.9 nmol/L↓，三碘甲狀腺原氨酸0.103 nmol/L，血清游離甲狀腺素6.11 pmol/L↓，游離三碘甲狀腺素2.23 pmol/L↓，促甲狀腺激素0.799 mU/L；皮質醇08:00為0.68 μg/dL↓；促黃體生成素0.42 U/L↓，促卵泡生成素0.62 U/L↓，睪酮＜0.45 nmol/L↓，孕酮＜0.12 ng/mL↓；生長激素0.29 ng/mL；泌乳素885.2 mU/L↑。血電解質：鉀3.98 mmol/L，鈉145 mmol/L，氯104 mmol/L，鈣2.25 mmol/L；尿液常規(guī)：pH值6.0，尿滲透壓1.010；莫氏試驗：全日尿量10 580 mL，晝尿量/夜尿量15.79，尿滲透壓1.000～1.008。腦脊液常規(guī)：無色，透明，潘氏試驗陰性，白細胞計數(shù)260×106/L↑，淋巴細胞百分比83%，中性粒細胞百分比17%；垂體MRI平掃+增強：垂體、垂體柄、下丘腦區(qū)域占位性病變；左側額葉、雙側顳葉、枕葉部分硬腦膜增厚強化表現(xiàn)。臨床診斷：下丘腦、垂體膿腫（結核可能大）；繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥；繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥；低促性腺激素性性腺功能減退；高泌乳素血癥；隱性中樞性尿崩癥。

3月30日內分泌科會診，患者不愿配合禁水加壓素試驗，建議左甲狀腺素鈉片加量至37.5 μg，每日1次，雄激素替代治療，去氨加壓素片0.1 mg，每8小時1次。3月31日加用去氨加壓素片后尿量明顯減少為4 200 mL，左甲狀腺素鈉加量至37.5 μg，每日1次，停用頭孢曲松鈉、左氧氟沙星，停用地塞米松改為醋酸潑尼松片60 mg，每日1次。4月2日出院，治療方案為：異煙肼片、利福平膠囊、鹽酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片抗結核；醋酸潑尼松片抗炎、激素替代；左甲狀腺素鈉替代治療；去氨加壓素片抗利尿。7月22日外院隨訪垂體MRI：左側額顳葉仍見斑片狀異常信號影，與前片相仿；原鞍上、下丘腦區(qū)域占位病灶較前明顯吸收好轉，垂體柄顯示清楚；垂體前后葉強化仍不均勻，后葉強化更為明顯，大致同前。7月22日停用去氨加壓素，3個月后尿量1 700～2 000 mL。

2 討論

垂體結核臨床少見，常經血行播散，鼻旁竇直接蔓延或繼發(fā)于結核性腦膜炎[2]。感染患者出現(xiàn)發(fā)熱，因垂體膿腫出現(xiàn)壓迫癥狀，患者常表現(xiàn)為頭痛、視力及視野障礙。部分患者出現(xiàn)內分泌代謝紊亂如閉經、溢乳、月經紊亂、性腺功能減退癥、多毛癥及肢端肥大癥，嚴重時表現(xiàn)為全垂體功能減退[3]；由于垂體柄壓迫出現(xiàn)高泌乳素血癥[4]，部分患者損傷垂體后葉出現(xiàn)中樞性尿崩癥[5]。MRI為垂體首選影像學檢查方法，垂體結核患者垂體MRI表現(xiàn)T1低信號，T2高信號[6]，聯(lián)合腦脊液及細胞學檢查可增加顱內結核檢出率[7]。多數(shù)垂體結核可向鞍上進展，部分可出現(xiàn)病灶周圍硬膜強化，一些報道強調垂體柄增粗為垂體結核的標志，但不具備特異性；垂體結核增強MRI可表現(xiàn)為病變不均勻增強，病變均勻增強或環(huán)形增強[8]；以上可作為診斷的線索，但臨床表現(xiàn)與影像學檢查與垂體瘤難以鑒別，需要組織病理活檢，常用經鼻-蝶竇入路手術及活檢，活檢組織抗酸染色陽性或培養(yǎng)分離出結核桿菌可確診[9]。

生理情況下抗利尿激素具有重吸收水的作用，各種激素、滲透壓、容量壓力反射的調節(jié)影響其分泌。其中糖皮質激素反饋調節(jié)下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素的釋放，抗利尿激素以協(xié)同分泌的方式被影響[10]；血漿滲透壓降低會抑制抗利尿激素分泌，糖皮質激素可通過降低體內滲透壓而減少抗利尿激素分泌；糖皮質激素具有擬鹽皮質激素作用，其保鈉作用可引起容量壓力反射，減少水分從腎臟重吸收、促進心排量，進而抑制抗利尿激素分泌，保持生理性抗利尿激素濃度，維持正常尿量及水電解質平衡[1]。本例患者診斷中樞性尿崩癥，在補充糖皮質激素前多尿癥狀不明顯，可能原因是：① 糖皮質激素不足，反饋性促進促腎上腺皮質激素釋放激素的分泌，抗利尿激素以協(xié)同分泌的方式同時被促進；② 糖皮質激素不足時，降低滲透壓作用減弱，從而引起抗利尿激素分泌增多；③ 糖皮質激素介導的容量壓力反射減弱，反饋性增加抗利尿激素分泌。因此，在腎上腺皮質功能減退合并中樞性尿崩癥時，患者多尿、多飲癥狀可不突出。但當患者補充充足的糖皮質激素后，糖皮質激素對抗利尿激素的反饋抑制作用增強；降低滲透壓作用增強而抑制抗利尿激素分泌；容量壓力反射功能恢復，過多的血容量導致心排血量增加，血壓上升，激活壓力反射器，從而抑制抗利尿激素分泌，本身存在抗利尿激素缺乏的中樞性尿崩癥患者抗利尿激素分泌會進一步被抑制，呈現(xiàn)出中樞性尿崩癥的表現(xiàn)，即隱性中樞性尿崩癥。這可能是本例患者予糖皮質激素補充后尿量明顯增多的原因。

垂體結核應選擇易穿過血腦屏障的藥物，如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。糖皮質激素在結核性腦膜炎中具有抗炎、改善血腦屏障損傷作用，聯(lián)合抗結核藥物還具有降低腦膜炎癥和血管炎癥作用[11]，但需規(guī)范使用，對于急性期重癥患者可選用潑尼松20～30 mg/d或甲潑尼龍16～24 mg/d，對于結核性腦膜炎患者可使用地塞米松10 mg/d[12]。若內科治療病情仍然進展，建議外科手術治療，且術后常規(guī)抗結核化療12～24個月[13]。

綜上所述，垂體結核的結核感染征象可不典型，臨床上易忽視，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、垂體前葉功能減退、尿崩時需警惕，可結合肺外結核征象及垂體影像學特點考慮，確診需病理，本案例缺乏病理，主要通過臨床表現(xiàn)，影像學及腦脊液特點，抗結核治療有效來診斷，若條件允許可進一步行病理活檢。中樞性尿崩癥主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、尿比重及滲透壓降低，合并腎上腺皮質功能減退的隱性中樞性尿崩癥患者多尿、多飲癥狀可因糖皮質激素缺乏而掩蓋，糖皮質激素補充后可能臨床表現(xiàn)突出，故應重點關注腎上腺皮質功能減退患者有無多尿、多飲、低比重尿、高鈉、高氯血癥及血漿滲透壓增高，及時行禁水加壓素試驗明確診斷，及時治療，避免出現(xiàn)嚴重電解質紊亂及高滲狀態(tài)導致病情惡化。