夏星璐 范素鴻 徐小敏 張?jiān)其h 徐金貴

宮腔粘連是由于子宮內(nèi)膜基底層受到機(jī)械損傷或感染損傷，導(dǎo)致宮腔或?qū)m頸管形成肌纖維或嚴(yán)重結(jié)締組織粘連，可引起月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥等，也可導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩低體重兒[1]，是導(dǎo)致育齡期不孕的重要原因之一。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是宮腔粘連的首選治療方法，術(shù)后宮腔內(nèi)放置預(yù)防粘連材料及裝置，是目前預(yù)防再粘連的常規(guī)方法。本文通過探討宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后使用三種不同的隔離屏障材料，對患者宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)及妊娠的影響，旨在降低宮腔粘連分離術(shù)后再粘連率，恢復(fù)宮腔形態(tài)，改善月經(jīng)情況，提高妊娠率。

康川司法所接收的社區(qū)服刑人員一般為被判處緩刑的人員。在緩刑期內(nèi)，如果服刑人員遵守法律規(guī)定并遵守社區(qū)矯正的工作規(guī)定，在緩刑期滿30日前，社區(qū)服刑人員寫出個(gè)人總結(jié)上交司法所。矯正期滿時(shí)，司法所根據(jù)服刑人員的實(shí)際表現(xiàn)填寫鑒定矯正期滿表并公開宣告解除社區(qū)矯正。湟中縣司法局向社區(qū)服刑人員發(fā)出解除社區(qū)矯正的證明書，之后便將解除社區(qū)矯正的人員納入安置幫教管理工作中。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 收集我院2020年1月至2021年12月住院治療的中重度宮腔粘連患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》中重度宮腔粘連相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；年齡＜41歲；有生育要求；卵巢功能處于正常水平，未提示早發(fā)性卵巢功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于生殖道急性感染期；有血栓病史；乳腺超聲提示乳腺惡性腫瘤可能；婦科惡性腫瘤疾病史，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢惡性腫瘤等。本方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理編號：2020-044-01號），術(shù)前患者均簽署知情同意書。隨機(jī)分為A組15例、B組14例與C組13例。

1.2 手術(shù)及干預(yù)方法 三組均取膀胱截石位，宮頸管擴(kuò)張至9號Hegar宮頸擴(kuò)張器順利通過，膨?qū)m壓力100～120 mm Hg，膨?qū)m液流速150～250 mL/min，全面評估宮腔形態(tài)，判斷宮腔粘連部位，了解宮腔及宮頸管形態(tài)。采用傳統(tǒng)單極電切分離宮腔粘連：膨?qū)m液體選擇5%甘露醇，電切功率100 W，電凝功率80 W，以“犁狀”形式自宮底部至宮體部逐一電切粘連部位，切除多余瘢痕組織，盡可能暴露雙側(cè)輸卵管開口，恢復(fù)宮腔正常解剖結(jié)構(gòu)。A組術(shù)后放置18號Foley導(dǎo)尿管球囊及可吸收醫(yī)用膜（成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 mm×150 mm×D3）：術(shù)畢向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液0.5～1 mL后鼓起球囊，將可吸收醫(yī)用膜中心剪開一直徑約6 mm圓孔如傘狀裝在導(dǎo)尿管頂端，將導(dǎo)尿管球囊及可吸收醫(yī)用膜共同放入宮腔內(nèi)，再向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液2.5～4 mL。B組術(shù)后放置18號Foley導(dǎo)尿管球囊及手術(shù)防粘連液（賽克賽斯生物科技股份有限公司生產(chǎn)，10 mL/支）：術(shù)畢取適量手術(shù)防粘連液注入宮腔內(nèi)再放置導(dǎo)尿管球囊。C組術(shù)后放置18號Foley導(dǎo)尿管球囊及宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，3 mL/支）：術(shù)畢取適量宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠注入宮腔內(nèi)再放置導(dǎo)尿管球囊。三組均于術(shù)后次日出院，間隔1天至門診陰道消毒，并口服抗生素預(yù)防感染，導(dǎo)尿管球囊于術(shù)后第7天在門診拔除。術(shù)后規(guī)律口服戊酸雌二醇片，每次2 mg，每日兩次；于月經(jīng)后半周期加用地屈孕酮片，每次10 mg，每日兩次口服治療。

最后，相關(guān)部門分工協(xié)作、緊密配合，全盤掌管課題資金的使用。應(yīng)由科管科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查課題實(shí)施執(zhí)行情況；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每季度召開會議，向財(cái)務(wù)科、科管科匯報(bào)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用情況及項(xiàng)目進(jìn)展情況；財(cái)務(wù)科根據(jù)課題預(yù)算表和決算表、財(cái)務(wù)項(xiàng)目支出表、財(cái)務(wù)原始憑證、固定資產(chǎn)臺賬、公共實(shí)驗(yàn)室的實(shí)物資產(chǎn)、科管科的課題結(jié)題驗(yàn)收材料，全程監(jiān)管課題經(jīng)費(fèi)使用情況。

本文中B組選擇的手術(shù)防粘連劑為殼聚糖類材料。透明質(zhì)酸鈉及羧甲基殼聚糖屬于生物膠類材料，以潤滑為優(yōu)勢，需在宮腔內(nèi)持續(xù)存在72小時(shí)以上方可發(fā)揮屏障作用[5]，但其具有流動(dòng)性，易流出宮頸管，降低屏障功能。A組選用的材料聚DL乳酸可吸收醫(yī)用膜，較透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腹部手術(shù)后腸粘連更有優(yōu)勢，可根據(jù)需要折疊、剪切、塑形，覆蓋于創(chuàng)面后立即貼附于組織，組織相容性好，使用后兩周開始降解，8周后完全降解，各級降解產(chǎn)物均對人體無毒副作用[6]。將可吸收醫(yī)用膜+宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合應(yīng)用于預(yù)防宮腔粘連中，效果優(yōu)于單純使用宮內(nèi)節(jié)育器或?qū)m內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療[7]。但本文結(jié)果與以上研究略有不同，A組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率低于C組，原因可能因7天取出Foley導(dǎo)尿管球囊這一操作影響可吸收醫(yī)用膜在宮腔內(nèi)完整平鋪，導(dǎo)致再次發(fā)生宮腔局部粘連，降低有效率。

2.2 三組月經(jīng)好轉(zhuǎn)及術(shù)后妊娠情況比較 A組月經(jīng)好轉(zhuǎn)10例（10/15），B組月經(jīng)好轉(zhuǎn)13例（13/14），C組月經(jīng)好轉(zhuǎn)13例（13/13）。三組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.19，P＜0.05）。術(shù)后有強(qiáng)烈妊娠需求并積極備孕22例，其中成功受孕10例（45.5%）。A組積極備孕6例中成功受孕3例（3/6），B組積極備孕10例中成功受孕6例（6/10），C組積極備孕6例中成功受孕1例（1/6）。三組自然妊娠成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 結(jié)果

臨床預(yù)防宮腔再次粘連的關(guān)鍵是使用隔離創(chuàng)面的屏障治療，常用的隔離屏障方式有宮內(nèi)節(jié)育器、充水球囊，透明質(zhì)酸鈉、羧甲基殼聚糖等。充水球囊面積大，能充分隔離宮腔避免粘連分離后的新鮮創(chuàng)面在愈合過程中再次粘連，效果優(yōu)于宮內(nèi)節(jié)育器[2]。宮腔粘連分離術(shù)后使用導(dǎo)尿管球囊可使月經(jīng)改善率達(dá)到81.4%～95.0%[3]，但導(dǎo)尿管球囊有經(jīng)陰道與外界相連的外露導(dǎo)管，存在繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，建議放置時(shí)間不超過7天[4]。本文選擇18號Foley導(dǎo)尿管球囊，放置期間予間斷陰道消毒并口服抗生素預(yù)防感染，7天后拔除。但取出球囊后，分離的子宮內(nèi)壁依舊有再次發(fā)生粘連的風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的物理隔離屏障，用于預(yù)防宮腔粘連尤為重要。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡、宮腔粘連評分）以（）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（月經(jīng)好轉(zhuǎn)率、自然妊娠成功率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

垂直流人工濕地主要優(yōu)點(diǎn)在于：（1）存在污染物高效處置且效果穩(wěn)定的優(yōu)勢；（2）該方案同時(shí)也具備較高的單位處理效率，相比較于水平潛流人工濕地來說，具有較高的硝化能力；（3）此種方式不需占用過多的土地資源。

3 討論

2.1 三組一般情況比較 A組：年齡平均（29.4±5.9）歲；宮腔粘連評分（14.5±4.2）分。B組：年齡平均（32.1±5.3）歲；宮腔粘連評分（15.4±3.7）分。C組：年齡平均（32.2±4.2）歲；宮腔粘連評分（13.8±2.6）分。三組年齡、宮腔粘連評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 1.33、0.99，P＞0.05）。

1.3 觀察指標(biāo) 三組術(shù)后兩個(gè)月月經(jīng)好轉(zhuǎn)情況，術(shù)后6個(gè)月成功自然妊娠情況。① 患者的主觀感覺：患者自覺月經(jīng)量正常則提示月經(jīng)情況好轉(zhuǎn)；② 詢問患者月經(jīng)周期性、經(jīng)期及規(guī)律性：當(dāng)患者月經(jīng)周期（28±7）天，經(jīng)期3～7天，月經(jīng)規(guī)律則符合月經(jīng)情況好轉(zhuǎn)；③ 詢問患者每次經(jīng)期中經(jīng)量最多的當(dāng)天使用日用衛(wèi)生巾（長度240 mm）的血染面積：當(dāng)月經(jīng)血的血染面積＞整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3，提示月經(jīng)情況好轉(zhuǎn)。以上三項(xiàng)均正常，則判定為月經(jīng)好轉(zhuǎn)。

互聯(lián)網(wǎng)的興起造就了電子商務(wù)時(shí)代，并改變了人們?nèi)粘５纳罘绞剑贤ǚ绞?、娛樂方式、購物方式、支付方式、學(xué)習(xí)方式等。2017年8月中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心（CNNIC）發(fā)布第42次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示：“截至2018年6月，中國網(wǎng)民規(guī)模達(dá)到8.02億，占全球網(wǎng)民總數(shù)的五分之一，互聯(lián)網(wǎng)普及率為57.7%，超過全球平均水平；互聯(lián)網(wǎng)為代表的數(shù)字技術(shù)正在加速與經(jīng)濟(jì)社會各領(lǐng)域深度融合，成為促進(jìn)我國消費(fèi)升級、經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型、構(gòu)建國家競爭新優(yōu)勢的重要推動(dòng)力?！雹?/p>

C組使用的手術(shù)防粘連劑是交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，呈膠凍狀，流動(dòng)性較透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖差，在人體內(nèi)吸收時(shí)間超過7天，能相對長久地保留在宮腔內(nèi)，發(fā)揮其優(yōu)勢，降低再粘連風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示，C組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于A組和B組，提示交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠在中重度宮腔粘連手術(shù)患者應(yīng)用中，對于改善宮腔形態(tài)及環(huán)境起到積極作用。

通過Meta分析方法分析394例接受宮腔鏡粘連松解術(shù)的患者，結(jié)果顯示透明質(zhì)酸凝膠可降低宮腔粘連復(fù)發(fā)率，但對宮腔粘連分離后的妊娠率無顯著影響[8]。使用抗粘連凝膠使受孕率提高15%、活產(chǎn)的目標(biāo)和功效為85%，提示腔鏡粘連分離術(shù)后使用生物隔離材料對妊娠成功活產(chǎn)率有一定幫助[9]。本文C組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率最高，但B組成功受孕率略高。C組中6例積極備孕患者手術(shù)時(shí)間最早為2020年12月，而B組10例積極備孕患者手術(shù)時(shí)間最早為2020年6月，較C組隨訪時(shí)間更長，不排除隨訪時(shí)間短造成數(shù)據(jù)偏差。本文中有強(qiáng)烈妊娠需求并積極備孕患者共22例，人數(shù)相對較少，不能確切比較三種生物屏障對妊娠率的影響，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)一步研究。

綜上所述，使用不同宮腔預(yù)防粘連材料對月經(jīng)情況好轉(zhuǎn)有幫助，其中效果最好的材料是宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠。宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠為膠凍狀，宮腔內(nèi)保存時(shí)間長，發(fā)揮優(yōu)勢改善月經(jīng)情況。