蔣曉慶

ICU患者病情危重且復(fù)雜，眼部并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)37.5%～70%，其中暴露性角膜炎的發(fā)生率占3.6%～60%[1]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致眼角膜損傷、角膜潰瘍、穿孔，甚至失明等永久性損傷。眼部并發(fā)癥通常發(fā)生在ICU住院的第2～7天[2]，故對(duì)ICU患者早期行眼部護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員常將精力集中在危及患者生命的問(wèn)題上，忽視眼部護(hù)理問(wèn)題，良好的眼部護(hù)理措施可有效降低暴露性角膜炎的發(fā)生率[3]。本文重點(diǎn)從ICU患者暴露性角膜炎發(fā)生原因、危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以提高危重患者眼部護(hù)理質(zhì)量。

1 暴露性角膜炎發(fā)生機(jī)制

眼瞼和淚膜保護(hù)著角膜，人體生理性的瞬目反射可保護(hù)眼球免遭物理性和化學(xué)性傷害，淚液在潤(rùn)滑眼球表面的同時(shí)可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)[4]。眼瞼正常閉合可減緩淚液蒸發(fā)，保持眼表濕潤(rùn)，并起到物理屏障作用，保護(hù)眼球[5]。ICU患者常存在病情危重、意識(shí)障礙、多器官功能衰竭、神經(jīng)受損、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不足等情況，易發(fā)生眶周水腫、眼球暴露，導(dǎo)致正常眼部保護(hù)機(jī)制（如淚液生成、眼瞼閉合、瞬目反射）受損，發(fā)生暴露性角膜炎的概率增加[6]。

2 ICU患者易發(fā)生暴露性角膜炎的危險(xiǎn)因素

2.1 疾病因素 意識(shí)障礙、眼結(jié)膜充血、眼壓升高等原因?qū)е卵鄄€無(wú)法自行閉合，使角膜長(zhǎng)時(shí)間暴露在干燥、感染的風(fēng)險(xiǎn)中，導(dǎo)致暴露性角膜炎的發(fā)生[7]。ICU危重患者肌肉松弛會(huì)降低眼輪匝肌的收縮，導(dǎo)致眼瞼閉合不全，70%的患者易發(fā)生角膜病變[8]。頭面部損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病會(huì)加重突眼發(fā)生，眼睛表面長(zhǎng)時(shí)間暴露于外部環(huán)境，角膜病變的發(fā)生率高達(dá)15%～60%[9]。結(jié)膜水腫患者發(fā)生暴露性角膜炎的概率是非結(jié)膜水腫患者的4.834倍[6]。當(dāng)危重患者發(fā)生體液失衡，容量不足時(shí)會(huì)代償性降低眼睛的灌注，導(dǎo)致眼球干燥，眼部受損細(xì)胞恢復(fù)受阻；容量過(guò)載時(shí)血管通透性增加，可引起球結(jié)膜水腫和暴露性角膜炎[10]。ICU患者受疾病因素影響，眼部防御機(jī)制易受損，應(yīng)重視眼部觀察，以期早期識(shí)別、早期干預(yù)。

2.2 藥物因素 鎮(zhèn)靜藥物會(huì)抑制眼部保護(hù)機(jī)制，減少眼球運(yùn)動(dòng)和瞬目反射，增加眼部感染的發(fā)生率[3]。ICU昏迷患者使用鎮(zhèn)靜藥物，暴露性角膜炎的發(fā)生率是未使用患者的2.856倍，在ICU鎮(zhèn)靜患者中，約42%的患者在第1周內(nèi)發(fā)生角膜損傷，誘發(fā)角膜病變[6]。眼睛局部使用抗生素、抗真菌藥物等，或全身使用抗心律失常藥物如胺碘酮等，導(dǎo)致角膜在形態(tài)或功能上發(fā)生改變，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生角膜損傷[11]。維生素A缺乏可引起角膜軟化，增加角膜損傷、感染的可能性[12]。使用阿托品、抗組胺藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等可抑制腺體分泌，加劇角膜干燥，進(jìn)而加重角膜損傷[5]。鎮(zhèn)靜藥物會(huì)引起暴露性角膜炎已得到證實(shí)，但其他藥物對(duì)重癥患者角膜病變的影響多來(lái)自基礎(chǔ)研究，需要更多臨床基礎(chǔ)及多中心的橫斷面調(diào)研進(jìn)一步證實(shí)。

2.3 機(jī)械通氣 多數(shù)危重患者長(zhǎng)時(shí)間行機(jī)械通氣治療，呼氣末正壓通氣與眼部疾病的發(fā)生呈顯著正相關(guān)，機(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生暴露性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大[6]。眼瞼未完全閉合的機(jī)械通氣患者發(fā)生眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)率約60%[4]。氣管插管和氣切套管固定過(guò)緊影響頭部靜脈回流，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高，從而發(fā)生暴露性角膜炎。俯臥位機(jī)械通氣患者受體位影響面部水腫和結(jié)膜水腫加重，增加暴露性角膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，臨床實(shí)踐中可采取多種措施減少機(jī)械通氣因素對(duì)暴露性角膜炎的影響。

2.4 護(hù)理因素 國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)某省四百多名ICU護(hù)士眼部并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行知信行調(diào)查，結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)預(yù)防知識(shí)掌握不足這一因素占主導(dǎo)地位[14]。護(hù)士對(duì)眼部護(hù)理知識(shí)缺乏及執(zhí)行不足，增加患者眼部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。對(duì)患者眼睛進(jìn)行系統(tǒng)化評(píng)估及護(hù)理，可使暴露性角膜炎的發(fā)生率降至13.2%，且不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的角膜病變[16]。對(duì)眼瞼閉合不全的危重患者施行定時(shí)評(píng)估、清潔、保濕、閉合眼瞼等眼部護(hù)理程序，可將眼部并發(fā)癥的發(fā)生率從26.67%降至10.00%[15]。綜上，ICU護(hù)士對(duì)重癥患者眼部護(hù)理的知信行認(rèn)知處于中下水平，建議加強(qiáng)ICU護(hù)士對(duì)重癥患者眼部護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)，提高眼部護(hù)理意識(shí)。

3 ICU患者的眼部護(hù)理要點(diǎn)

3.1 眼部護(hù)理評(píng)估 角膜熒光素染色法可檢查角膜上皮有無(wú)缺損。將熒光素鈉滴于下穹窿結(jié)膜囊內(nèi)，1～2分鐘后觀察有黃綠著色的位置即角膜上皮缺損部位[17]。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的ICU護(hù)士對(duì)角膜熒光素染色檢查的結(jié)果判斷與眼科醫(yī)生契合，ICU護(hù)士也可執(zhí)行角膜病變的檢查[18]。眼瞼閉合不全與暴露性角膜炎的發(fā)生關(guān)系密切[8]，評(píng)估眼瞼狀態(tài)至關(guān)重要。眼瞼閉合不全分級(jí)方法有3級(jí)法與5級(jí)法，3級(jí)法能夠指導(dǎo)護(hù)士施行眼部護(hù)理，5級(jí)法可能對(duì)眼表疾病的預(yù)測(cè)更具價(jià)值，但需進(jìn)一步臨床檢驗(yàn)[19]。此外，淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)常用以判斷淚膜穩(wěn)定性[20]。ICU患者眼部護(hù)理最佳證據(jù)[21]將眼部護(hù)理評(píng)估分為三部分，包括醫(yī)源性眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、眼瞼閉合能力的評(píng)估及是否存在疑似醫(yī)源性眼科并發(fā)癥的癥狀評(píng)估。入院階段評(píng)估患者現(xiàn)病史、既往史、治療經(jīng)過(guò)等，全面了解患者眼部情況，交接班時(shí)評(píng)估眼角膜渾濁、光照下液體反光、角膜白點(diǎn)等，將高風(fēng)險(xiǎn)患者列入護(hù)理計(jì)劃中，并明確眼科會(huì)診必要性[22]。眼瞼閉合評(píng)估可將眼部并發(fā)癥從42%降至8.7%，將嚴(yán)重程度從4級(jí)降至1級(jí)[6]。建議將眼部護(hù)理評(píng)估作為ICU護(hù)士常規(guī)評(píng)估內(nèi)容之一，以提高護(hù)士對(duì)眼部評(píng)估、眼部護(hù)理的執(zhí)行力度。

3.2 清潔眼部 定期眼部清潔可減少微生物的定植和滋生，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，也有利于藥物的吸收并提高患者舒適度。在眼睛清潔過(guò)程中，可使用0.9%氯化鈉注射液或滅菌注射用水浸濕無(wú)菌紗布或無(wú)菌棉球，由內(nèi)眥向外眥清潔眼睛及周?chē)つw，清潔頻率由患者所需眼部護(hù)理頻率決定，每2小時(shí)或4小時(shí)1次，清潔后閉合患者眼瞼[23]。通過(guò)施行精準(zhǔn)化眼部評(píng)估、結(jié)膜水腫預(yù)防、眼部清潔和濕潤(rùn)及眼瞼閉合不全的護(hù)理等前瞻預(yù)控護(hù)理模式，降低了ICU患者眼部并發(fā)癥發(fā)生率，暴露性角膜炎發(fā)生率下降77.8%[24]。國(guó)內(nèi)常用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行眼部清潔，但尚未達(dá)成共識(shí)。使用0.9%氯化鈉注射液清潔眼部會(huì)增加眼淚蒸發(fā)率，導(dǎo)致重癥患者發(fā)生干眼癥和角膜病變，故推薦使用滅菌注射用水[25]。選擇哪種眼部清潔劑，仍需在未來(lái)開(kāi)展高質(zhì)量研究。

3.3 促進(jìn)角膜濕潤(rùn) 清潔眼部后需保持患者眼部濕潤(rùn)，僅使用眼部潤(rùn)滑劑暴露性角膜炎的發(fā)生率高達(dá)32%。將眼部潤(rùn)滑劑與眼部清潔相結(jié)合，可將發(fā)病率降至14%[2]，每4小時(shí)1次，每日至少4次，可有效避免眼表?yè)p傷；若患者無(wú)法自主閉合眼瞼或使用大量鎮(zhèn)靜藥物治療，則每2小時(shí)1次[22]。國(guó)內(nèi)學(xué)者分析各措施對(duì)重癥患者暴露性角膜炎預(yù)防效果前三排序?yàn)椋壕S生素A眼膏涂抹、傳統(tǒng)無(wú)菌聚乙烯薄膜覆蓋、潤(rùn)滑眼膏涂抹+無(wú)菌聚乙烯薄膜覆蓋[26]。被動(dòng)眨眼運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和管理眼部并發(fā)癥的一種方式。眨眼練習(xí)促進(jìn)眼部潤(rùn)滑劑在整個(gè)眼睛表面的分布，提高角膜濕潤(rùn)的有效性，促進(jìn)暴露性角膜炎恢復(fù)。患者每30分鐘接受護(hù)士30秒被動(dòng)眨眼運(yùn)動(dòng)，持續(xù)7天，患者眼部并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[27]。

3.4 保持眼瞼閉合 保持患者眼瞼閉合是預(yù)防眼部并發(fā)癥的關(guān)鍵因素?？墒謩?dòng)幫助患者閉合眼瞼，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用水凝膠或硅膠敷料、透明且無(wú)潤(rùn)滑劑的生物封閉劑或聚乙烯薄膜等閉合眼瞼，防止角膜干燥，減少角膜擦傷發(fā)生率[28]。臨床上使用膠帶粘貼閉合眼瞼固然方便，但I(xiàn)CU重癥患者需頻繁觀察瞳孔情況，反復(fù)撕除膠帶可能導(dǎo)致眼部皮膚刺激或損傷。水凝膠、硅膠敷料及聚乙烯薄膜等可作為膠帶的安全替代品保護(hù)眼睛，按照眼部解剖特征進(jìn)行裁剪及放置，直接接觸眼球不會(huì)造成損害，每班更換1次[22]。聚乙烯薄膜透明且密封，覆蓋眼部后形成一個(gè)密閉的腔隙，能避免淚液蒸發(fā)，阻止異物進(jìn)入眼內(nèi)，又便于醫(yī)護(hù)人員觀察眼部[29]。如患者眼瞼閉合仍存在較大困難，可配合醫(yī)生暫行瞼縫縫合術(shù)，達(dá)到眼瞼閉合的目的[30]。此術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用較少，但會(huì)改變眼部外觀，影響患者視野，導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量不佳，臨床并不將此術(shù)式作為首選，但仍需根據(jù)患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況予以決策。

4 小結(jié)

在ICU特殊環(huán)境和危重患者疾病多變性的雙重因素下，暴露性角膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。提高ICU護(hù)士眼部保護(hù)意識(shí)，探索最佳眼部護(hù)理措施，優(yōu)化各項(xiàng)眼部護(hù)理干預(yù)策略的意義尤為重大。期望在證據(jù)充足的基礎(chǔ)上，制定標(biāo)準(zhǔn)ICU患者眼部護(hù)理實(shí)踐指南，形成科學(xué)、適宜的眼部護(hù)理模式，改善ICU患者的眼部問(wèn)題現(xiàn)狀，促進(jìn)重癥患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升和治療結(jié)局的改善。