林杰民，陳俏均，張雅芝，葉錫渠

（1.汕頭市中心醫(yī)院，廣東 汕頭 515000；2.廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)醫(yī)療器械管理分會(huì)，廣東 廣州 510000；3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000；4.惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516211；5.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

基于解剖學(xué)影像在非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用，發(fā)展總體上還存在一定限制。其原因是肺不張、放射性肺炎的產(chǎn)生導(dǎo)致腫瘤無(wú)法區(qū)分，特別是肺門、縱隔淋巴結(jié)，如果發(fā)生良性反應(yīng)性增長(zhǎng)，按照其大小的劃分很容易發(fā)生誤診現(xiàn)象。在放射治療中滲透了先進(jìn)理念，基于功能性顯像設(shè)定了生物靶體積，且提出了PET-CT定位，該方式在區(qū)域淋巴結(jié)、正常組織保護(hù)等方面都具有重要的應(yīng)用作用。

1 PET-CT定位在非小細(xì)胞肺癌放療中的應(yīng)用

1.1 PET-CT能夠更準(zhǔn)確的定位靶區(qū)范圍

PET-CT定位在實(shí)際應(yīng)用期間，其綜合了PET的功能代謝變化、CT的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，將其應(yīng)用到非小細(xì)胞肺癌放療中，在界定放療靶區(qū)中，不僅僅能分析腫瘤大小，也能分析出其中的性質(zhì)和病變范圍等，如阻塞性肺炎疾病、縱隔淋巴結(jié)等都能更為準(zhǔn)確地對(duì)其界定，以免在靶區(qū)出現(xiàn)明顯的遺漏、隨意擴(kuò)大等現(xiàn)象。有相關(guān)學(xué)者在實(shí)際研究中，對(duì)Ⅰ-Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者分別使用PETCT定位和CT進(jìn)行分析，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET-CT定位和CT之間的變化非常顯著，通過PET-CT定位的使用，能分辨出腫瘤和肺不張等現(xiàn)象。近幾年，隨著對(duì)PET-CT定位的研究，PET-CT定位靶區(qū)中更精準(zhǔn)。再次，學(xué)者對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者在術(shù)后同時(shí)使用了PET-CT定位和CT，其結(jié)果表明，使用CT勾畫的腫瘤直徑和手術(shù)病理標(biāo)本比較差異較大，而使用PET-CT定位勾畫的靶區(qū)范圍與病理標(biāo)本較為接近。

1.2 PET-CT個(gè)體化靶區(qū)劑量分布

PET-CT定位的使用能夠更為有效的分析出腫瘤內(nèi)部的代謝情況、氧合差異等，經(jīng)了解發(fā)現(xiàn)，放射敏感性和腫瘤乏氧關(guān)系明顯，所以，對(duì)于不同的放射敏感性腫瘤患者，需要經(jīng)過PET-CT乏氧顯像提供個(gè)性化劑量。在相關(guān)研究中，對(duì)Ⅱ-Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者做出收集，研究不同的比例和標(biāo)準(zhǔn)攝入數(shù)值等，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果和局部復(fù)發(fā)區(qū)域關(guān)系密切，大部分復(fù)發(fā)患者的標(biāo)準(zhǔn)攝入數(shù)值與局部控制良好數(shù)值比較都較高，其結(jié)果說(shuō)明為代謝區(qū)域給予局部加量是非常必要的。還有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者的放療40Gy實(shí)現(xiàn)PET-CT定位，結(jié)合PETCT勾畫靶區(qū)將其增加到19.6~39.2Gy，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分的患者在通過40Gy照射后病灶逐漸縮小，獲得的總體放療率也不斷提升，也未發(fā)現(xiàn)存在Ⅲ-Ⅳ級(jí)毒性。如果是已經(jīng)復(fù)發(fā)的患者，使用PET-CT定位也有一定安全性和可行性。

1.3 PET-CT定位能夠?qū)袇^(qū)勾畫差異有效減少

PET-CT定位圖像通過對(duì)靶區(qū)的勾畫，能使不同醫(yī)師在勾畫方面的差異性逐漸降低。有研究對(duì)靶區(qū)的勾畫差異性做出分析，發(fā)現(xiàn)使用PET-CT定位勾畫的靶區(qū)體積在10%為大部分，而其他為使用CT勾畫。臨床上，實(shí)現(xiàn)靶區(qū)勾畫的醫(yī)師主要為3種，一是放療專家，有多年經(jīng)驗(yàn)，二是放療培訓(xùn)的醫(yī)師，三是放射科的專家。經(jīng)三種類型專家的CT定位圖像、PET-CT定位等發(fā)現(xiàn)，PET-CT定位定位靶區(qū)勾畫差異性不斷縮小，特別是培訓(xùn)醫(yī)師是非常顯著的。

2 PET-CT定位在非小細(xì)胞肺癌放療中的挑戰(zhàn)

2.1 PET-CT掃描條件與圖像融合方式

如果患者的胸部發(fā)生病變，這種情況主要是因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)等對(duì)其帶來(lái)影響，導(dǎo)致病變發(fā)生位移幅度較大的現(xiàn)象。PET-CT定位中的螺旋CT掃描，在一定時(shí)間內(nèi)就能實(shí)現(xiàn)瞬時(shí)影像。對(duì)于PET掃描，完成的時(shí)間一般在數(shù)分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)，其中存在多個(gè)呼吸周期的活動(dòng)范圍，展現(xiàn)的高代謝灶區(qū)域中，產(chǎn)生的病灶是因?yàn)樯硇院粑?、心跳等影響的區(qū)域，后期不僅造成代謝范圍的增加，也會(huì)使標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值降低，尤其是PET靶區(qū)勾畫和CT圖像之間的誤差明顯。因此，最為有效的方法為PET-CT定位。有學(xué)者研究中，對(duì)靶區(qū)勾畫，分別選擇了3D-PET和4D-PET,分析靶區(qū)是否存在遺漏情況，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生靶區(qū)遺漏現(xiàn)象大多數(shù)是與病灶的運(yùn)動(dòng)有關(guān)，在未存在呼吸控制技術(shù)的時(shí)候，為了避免發(fā)生遺漏腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)靶區(qū)進(jìn)行勾畫中，需要對(duì)生理周期性運(yùn)動(dòng)全面思考。

2.2 靶區(qū)勾畫閾值的選擇

第一，視覺分辨法。該方法在實(shí)際應(yīng)用期間，需要放療醫(yī)師按照自身經(jīng)驗(yàn)，基于肉眼進(jìn)行腫瘤代謝范圍的勾畫。這種方法在較大范圍內(nèi)都存在一定差異性，在使用不同影像檢查的時(shí)候，顯示的腫瘤范圍也是不同的，且不同醫(yī)師對(duì)其理解也是不同的。同時(shí)，在對(duì)PET分析期間也面對(duì)較大困難，也會(huì)給正常的生理組織、手術(shù)、放療等帶來(lái)影響。所以，加強(qiáng)對(duì)PET的深度分析，很大程度上能將反射腫瘤醫(yī)師勾畫的靶區(qū)誤差逐漸縮小。

第二，SUV=2.5絕對(duì)值勾畫法。在PET的腫瘤診斷中，SUV值為經(jīng)常使用的半定量指標(biāo)，臨床上主要將其作為分析良性、惡性腫瘤診斷數(shù)值。但是，SUV在應(yīng)用期間，因?yàn)樵O(shè)備、成像條件、操作方法等限制，還需要對(duì)陽(yáng)性腫瘤的SUV閾值進(jìn)一步分析。

第三，SUVmax相對(duì)百分比法。有研究發(fā)現(xiàn)，SUVmax區(qū)域和病理面積之間關(guān)系密切，僅僅處于二維空間的匹配?；谌S重建影像的分析，發(fā)現(xiàn)SUVmax是適合的。有研究分析發(fā)現(xiàn)，基于梯度分析患者的靶區(qū)，有一般的SUVmax是適合的。也有研究意見不同，認(rèn)為SUVmax區(qū)域匹配度不高，其差異性主要研究是直徑為2cm的腫瘤，如果是（4±2）cm腫瘤，期間會(huì)存在更明顯的腫瘤異質(zhì)性，利用簡(jiǎn)單的二進(jìn)制還無(wú)法對(duì)其推算。因此，SUVmax相對(duì)百分比法有爭(zhēng)議性。

第四，靶區(qū)/本底SUV比值法。人體的正常組織器官存在的SUV值具有一定差異性，在所有的位置腫瘤靶區(qū)勾畫還不適合恒定比值，因此，研究中分析了閾值法。圖像分割法在近幾年更為廣泛，其優(yōu)勢(shì)是基于閾值法來(lái)實(shí)現(xiàn)的，該方法在勾畫靶區(qū)范圍中，其結(jié)果和病理實(shí)際更符合，不僅具備一定的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，也適合臨床上的有效應(yīng)用。

第五，其他方法。SUVmax測(cè)量和病灶大小、FDG代謝分布之間存在一定的異質(zhì)性，會(huì)給百分比法帶來(lái)影響。如使用局部自適應(yīng)模糊方法，在對(duì)邊緣區(qū)域圖像進(jìn)行分析時(shí)，能對(duì)定義的結(jié)構(gòu)指數(shù)、窗尺寸進(jìn)行調(diào)整，解決了分割過度與結(jié)構(gòu)保持之間存在的矛盾性，也能對(duì)相干斑噪聲進(jìn)行控制，充分發(fā)揮一定的細(xì)節(jié)特征。

2.3 PET與CT定位靶區(qū)范圍差異的確定原則

PET和CT定位在大多數(shù)情況下顯示的腫瘤范圍都不一致。其原因?yàn)椋篊T不存在能顯示的腫瘤邊界，PET能對(duì)CT腫瘤范圍內(nèi)的生物活性區(qū)域顯示。在PET高代謝以外，且CT的異常區(qū)域，是否存在惡性腫瘤還需要加強(qiáng)探索。有研究發(fā)現(xiàn)，在頭頸部腫瘤患者研究中，分析PET和CT定位靶區(qū)差異性，發(fā)現(xiàn)使用CT勾畫靶區(qū)范圍大于PET勾畫靶區(qū)范圍，PET勾畫靶區(qū)范圍增加了處方劑量，通過PET高代謝區(qū)能為個(gè)體化靶區(qū)劑量分布提供重要分析依據(jù)。

2.4 PET-CT定位優(yōu)勢(shì)

PET-CT定位放療對(duì)生存效益具有重要作用，不僅能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，也能將照射劑量逐漸提升，以促使生存效益的良好獲取。經(jīng)有關(guān)病例的回顧性分析，使用等效生物劑量，對(duì)進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌放化療后的效果有一定關(guān)系，因?yàn)榈刃飫┝繒?huì)增加1Gy，且人們的生存也將提升4%。但是，因?yàn)閯┝亢蜕娴年P(guān)系，如果是同期放療的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者，使用照射劑量獲得的生存率升高。但較高劑量可能導(dǎo)致患者的正常組織發(fā)生并發(fā)癥，也容易降低生存率。

不僅如此，如果在PET-CT定位基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的靶區(qū)劑量設(shè)計(jì)，是否需要實(shí)現(xiàn)后程推量或者局部提高劑量，能否減少毒副作用從而提升生存率，這都需要加強(qiáng)思考。

3 結(jié)語(yǔ)

PET-CT定位在臨床上的應(yīng)用能夠更為準(zhǔn)確地進(jìn)行腫瘤勾畫，避免醫(yī)師之間存在的勾畫差異性，也能使個(gè)體化的放療劑量得到增加。所以，要不斷加深思考，研究PET-CT定位勾畫中存在的不確定因素，并為其制定PETCT腫瘤勾畫方法，保證在個(gè)體化放療中充分應(yīng)用，在放射腫瘤中也能更精準(zhǔn)。