何 凱 綜述,胡宗萍 審校

重慶市第十三人民醫(yī)院:1.心血管內(nèi)科;2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部,重慶 400053

慢性心力衰竭是因?yàn)樾呐K的功能或結(jié)構(gòu)性異常導(dǎo)致的心室功能充盈障礙或心臟射血功能下降而引起的一種臨床綜合征,具有發(fā)病率和病死率高的特點(diǎn),導(dǎo)致患者出現(xiàn)復(fù)雜的臨床重癥[1]。當(dāng)前,老年患者生活質(zhì)量已成為醫(yī)療方案中評(píng)價(jià)其療效和預(yù)后的重要指標(biāo)[2]。生活質(zhì)量體現(xiàn)了患者的期望、目的、參考標(biāo)準(zhǔn)、其所關(guān)心事物相關(guān)的生存狀況帶來(lái)的體驗(yàn)感[3]。社會(huì)與家庭是患者生存的必要物質(zhì)基礎(chǔ),是情感的寄托方式[4]。老年心力衰竭患者的家庭生活、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、社會(huì)生活環(huán)境等對(duì)其生活質(zhì)量具有重要的影響。隨著我國(guó)人口老齡化社會(huì)的逐步發(fā)展,老年慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量問(wèn)題已成為目前重要的公共醫(yī)療問(wèn)題[5-6]?，F(xiàn)將老年心力衰竭患者的生活質(zhì)量現(xiàn)況、特性及影響因素綜述如下。

1 生活質(zhì)量成為老年慢性心力衰竭患者病情評(píng)估的重要指標(biāo)

目前,老年慢性心力衰竭分類按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭;該分類方法是通過(guò)心臟超聲檢查根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)評(píng)估患者病情的一種方法,雖然操作簡(jiǎn)單,但涉及的評(píng)估內(nèi)容相對(duì)單一,不能充分體現(xiàn)患者病情嚴(yán)重程度。根據(jù)心臟射血分?jǐn)?shù)的評(píng)價(jià)體系不能完全體現(xiàn)醫(yī)療干預(yù)方案在改善老年慢性心力衰竭患者癥狀中的作用。心電圖、心臟功能超聲檢查、理化檢查相關(guān)指標(biāo)作為明確心力衰竭原因及臨床療效評(píng)價(jià)的重要部分,更有利于評(píng)估心力衰竭患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。但因其相關(guān)檢查指標(biāo)可能存在時(shí)間差異,癥狀的出現(xiàn)時(shí)間點(diǎn)與異常的理化檢測(cè)結(jié)果不一定同時(shí)體現(xiàn)出患者的癥狀及體征[1]。而且有時(shí)相關(guān)的理化檢測(cè)指標(biāo)由于系統(tǒng)誤差及人為誤差等因素的影響導(dǎo)致檢測(cè)陽(yáng)性率與患者的病情變化及患者的癥狀不一定呈現(xiàn)明確的相關(guān)性。因而,通過(guò)理化相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)不能充分判斷老年慢性心力衰竭患者的臨床療效和病情。

另一方面臨床病情觀察和檢查指標(biāo)結(jié)果僅從生物學(xué)方面的影響因素對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià),而對(duì)于個(gè)體的家庭、社會(huì)層面、個(gè)體心理等多方面的因素并沒有涉及。生活質(zhì)量體現(xiàn)在個(gè)體客觀性理解和主觀性理解兩方面,而老年心力衰竭患者對(duì)自己的生活質(zhì)量有著不同的觀點(diǎn)[7]?；颊邔?duì)生活質(zhì)量包含的意義也存在不同理解,對(duì)生活質(zhì)量影響因素方面的認(rèn)識(shí)也不相同。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,老年慢性心力衰竭療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)發(fā)生變化,在臨床療效評(píng)價(jià)體系中引入老年心力衰竭患者的生活質(zhì)量指標(biāo)可能成為當(dāng)前發(fā)展的一個(gè)必然方向。

2 老年慢性心力衰竭生活質(zhì)量影響因素

2.1患者軀體癥狀表現(xiàn) 慢性心力衰竭是一種逐漸發(fā)展的慢性疾病,因?yàn)槌３：喜⑵渌膊?如高血壓、心肌梗死、糖尿病、心肌病等,因而患者軀體癥狀很多,包括胸悶、憋氣、乏力、頭暈、心慌、活動(dòng)受限等癥狀,腹脹、厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀,出現(xiàn)生活自理能力下降,導(dǎo)致病情反復(fù)惡化并加重[8]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者的誘因及早期癥狀,從而進(jìn)一步預(yù)防其疾病復(fù)發(fā)與惡化,可達(dá)到提高和逐步改善慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量的目的,由于慢性心力衰竭與其合并疾病導(dǎo)致的多種嚴(yán)重臨床癥狀,如活動(dòng)耐量受限、消化道癥狀等,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量逐漸降低[9]。要提高其生活質(zhì)量、改善軀體癥狀需要進(jìn)一步消除導(dǎo)致心力衰竭的誘因和明確其癥狀,預(yù)防心力衰竭的發(fā)展。因此,盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)緩解心力衰竭患者的軀體癥狀是提高慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的前提。

2.2患者自我管理能力掌握程度 慢性心力衰竭患者具備自我行為的管理能力,是監(jiān)測(cè)和管理自我疾病的重要條件?；颊叩牟∏閺?fù)雜、相對(duì)漫長(zhǎng)的病程對(duì)慢性心力衰竭患者的自我管理能力提出了更高層次的要求,而患者自我管理能力程度直接關(guān)系到患者生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn),文化程度較低的患者對(duì)所患疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少,自我管理能力也不足。相對(duì)文化程度較高患者對(duì)所患疾病的知識(shí)掌握較好,自我管理能力也到位[10]。因此,為患者提供科學(xué)、可行、有效的健康教育及可理解的醫(yī)學(xué)知識(shí)是提高患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要措施。

2.3患者悲觀、抑郁等不良情緒形成 慢性心力衰竭患者反復(fù)住院率高、住院時(shí)間較長(zhǎng)、預(yù)后較差容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲觀、抑郁等不良情緒,進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量[11]。而有針對(duì)性地采取相關(guān)干預(yù)措施,從加強(qiáng)患者的情緒管理、自我管理,加大社會(huì)層面的支持等逐漸增強(qiáng)患者對(duì)家庭、社會(huì)的歸屬感,進(jìn)而提高自我情緒良性發(fā)展、改善生活質(zhì)量,定期進(jìn)行隨訪關(guān)懷和心理監(jiān)測(cè),及早發(fā)現(xiàn)不良情緒[12]。

2.4患者的家庭成員的支持程度 慢性心力衰竭患者病情呈進(jìn)行性發(fā)展,其運(yùn)動(dòng)耐力也逐漸降低,自理能力也逐漸降低,增加了家庭成員的責(zé)任與負(fù)擔(dān)。由此,慢性心力衰竭患者特別需要來(lái)自家庭成員的生活照顧和情感支持,家庭成員支持程度明顯影響到患者的生活質(zhì)量。所以,家庭成員的支持程度是提高慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的重要保障。需要充分發(fā)揮患者與家庭的隱性保健系統(tǒng)作用,尤其是從家庭成員的參與途徑與加強(qiáng)患者教育兩方面著手,逐漸提高慢性心力衰竭患者家庭成員參與能力,減輕疾病對(duì)患者日常生活、家庭情感和社會(huì)關(guān)系的影響[13]。

2.5患者醫(yī)療服務(wù)的可及性與連續(xù)性 心力衰竭患者缺乏自我管理的知識(shí)和方法往往是其反復(fù)住院的原因之一,慢性心力衰竭這種復(fù)雜的慢性疾病更需要連續(xù)、可行的醫(yī)療服務(wù),使患者病情相對(duì)穩(wěn)定,延緩疾病進(jìn)一步發(fā)展。為了充分發(fā)揮心力衰竭患者與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的連續(xù)性作用,須提高和加強(qiáng)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的便捷聯(lián)系途徑、溝通方式、隨訪等,具體方式包括建立慢性疾病的健康檔案、隨訪方式的細(xì)化(門診隨訪、社區(qū)方式、電話隨訪、家庭監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程設(shè)備監(jiān)測(cè)等)[14]。因此,提高目前醫(yī)療服務(wù)的可及性與連續(xù)性是提高慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的重要措施。

2.6患者生活方式規(guī)律性 慢性心力衰竭患者的不良生活方式包括吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣等。慢性心力衰竭急性加重的產(chǎn)生機(jī)制主要是患者體內(nèi)鈉、水潴留增加,鈉、水潴留也是慢性心力衰竭失代償惡化的首要誘因。因此,限制鈉鹽、限制飲水可減少心臟負(fù)荷,提高心臟輸出量,防止心力衰竭急性發(fā)作。由于住院時(shí)間短,較多的心力衰竭患者在生活方式方面難以在住院期間被糾正,故出院后養(yǎng)成良好的生活方式對(duì)慢性心力衰竭患者十分重要[15]。但多數(shù)患者的生活習(xí)慣未得到糾正,出院后未限制鈉、水?dāng)z入,未戒煙、限酒,加之服用藥物不規(guī)律等導(dǎo)致慢性心力衰竭反復(fù)發(fā)展,最終造成患者反復(fù)多次住院。而長(zhǎng)期形成的不良生活方式和習(xí)慣也影響著患者的生活質(zhì)量[16]。因此,患者主動(dòng)改變不良的生活習(xí)慣和生活方式、積極配合治療、提高自我管理能力可將心力衰竭對(duì)生活質(zhì)量的影響降至最低,使其擁有更高水平的生活質(zhì)量。同時(shí)能夠幫助心力衰竭患者更深層次地認(rèn)識(shí)到不良行為的嚴(yán)重后果,制訂切實(shí)、可行的調(diào)整方案,提高其依從性,使患者逐漸養(yǎng)成規(guī)律的生活方式。

2.7患者服藥依從性 慢性心力衰竭患者的藥物治療是控制心力衰竭病情的最重要治療方案,其藥物主要包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋-2抑制劑、醛固酮受體拮抗劑等[17]。目前,口服藥物種類較多,治療越來(lái)越規(guī)范,心力衰竭治療藥物的發(fā)展也經(jīng)歷了質(zhì)和量的共同飛躍。但心力衰竭治療藥物的服用是一個(gè)長(zhǎng)期的家庭治療過(guò)程,患者在出院后需堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律性服藥,而且需要根據(jù)患者病情變化及隨診情況及時(shí)調(diào)整用藥方式和種類,但大多數(shù)患者由于文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、心理因素、地域關(guān)系等不能堅(jiān)持長(zhǎng)期治療方案,普遍存在斷藥、漏服、停藥等藥物依從性較差的行為,這樣在很大程度上阻礙了患者的康復(fù),從而導(dǎo)致慢性心力衰竭反復(fù)發(fā)作,增加再住院率、醫(yī)療費(fèi)用等。所以,加強(qiáng)患者服藥依從性是目前刻不容緩的重要任務(wù)[18]。

2.8患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)體系 營(yíng)養(yǎng)不良是指攝入不足、比例異?；蜻^(guò)量攝入,與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求并不協(xié)調(diào),從而對(duì)機(jī)體的細(xì)胞、組織、形態(tài)等造成不同程度的不良影響的一種綜合征。心力衰竭患者常見的營(yíng)養(yǎng)不良包括蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,也包括微量元素營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良即能量攝人不足或消耗過(guò)高導(dǎo)致患者機(jī)體能量和(或)蛋白不足[19]。因此,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)為營(yíng)養(yǎng)療法的第一步,旨在發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者存在營(yíng)養(yǎng)不良和存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),確定營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)象,早期進(jìn)行干預(yù),從而改善心力衰竭患者預(yù)后[20]。已有較多研究證明總膽固醇、清蛋白、低密度脂蛋白膽固醇可作為心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),也能預(yù)測(cè)其臨床結(jié)局[21-22]。更有研究表明,前清蛋白是預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者不良臨床結(jié)局的最佳單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高,并且營(yíng)養(yǎng)狀況可獨(dú)立預(yù)測(cè)不良的臨床結(jié)局[23]。因此,準(zhǔn)確評(píng)估老年慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀況,并進(jìn)行綜合性的臨床干預(yù)或許能夠成為當(dāng)前改善患者預(yù)后的重要方向。

3 小 結(jié)

提高老年慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量是治療有效的重要指標(biāo)之一。家庭關(guān)懷加強(qiáng)了患者與家庭成員之間的交流,通過(guò)科普教育使患者對(duì)自身疾病有更多的了解,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),使患者維持健康的心態(tài),對(duì)疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高均具有重要的作用。老年人的生活質(zhì)量影響因素涉及自身習(xí)慣、心理及社會(huì)層面的各個(gè)領(lǐng)域[24]。故老年慢性心力衰竭患者可能需要得到各方面的支持,如在社會(huì)中被尊重、被理解的情緒體驗(yàn)和滿意程度,其精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)程度的好壞直接影響其生活質(zhì)量的各個(gè)方面[25]。為老年人提供物質(zhì)或信息方面的幫助,增加其歸屬感、喜悅感、自信心,提高其自尊感,從而在一定程度上促進(jìn)老年慢性心力衰竭患者的生理、心理健康及社會(huì)環(huán)境適應(yīng)能力[26]。因此,可以從家庭、社區(qū)、社會(huì)各個(gè)方面構(gòu)筑一個(gè)醫(yī)療、保健、營(yíng)養(yǎng)、心理健康相結(jié)合的綜合系統(tǒng),促進(jìn)老年社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)的綜合發(fā)展,開拓一切可能的渠道,為老年心力衰竭患者提供支持與幫助,盡可能多地分擔(dān)患者家庭承受的重?fù)?dān),促進(jìn)老年慢性心力衰竭患者的身心健康,提高其生活質(zhì)量[27]。對(duì)老年慢性心力衰竭患者實(shí)施綜合管理是治療心力衰竭的有效方法,提高患者服藥物依從性、改變不良生活方式、加強(qiáng)早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及干預(yù)等[28]不僅可改善老年慢性心力衰竭患者的預(yù)后,還可改善患者的心臟功能和生活質(zhì)量,降低發(fā)病率、住院率,減少醫(yī)療費(fèi)用的支出,是當(dāng)前醫(yī)療方式轉(zhuǎn)變的可行性方案。