周夢(mèng)園，朱慶莉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種消化道慢性非特異性炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但多發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。CD病變呈節(jié)段性、跳躍性、跨壁性分布，與正常腸段相互間隔，其主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降等。近年來(lái)，CD的發(fā)病率逐年升高，亞洲國(guó)家CD的發(fā)病率為0.54/10萬(wàn)[1]。CD病程遷延，具有復(fù)發(fā)傾向，腸腔狹窄作為其最重要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。脂肪組織，特別是腸系膜脂肪組織，可通過(guò)各種機(jī)制影響CD疾病進(jìn)程，尤其是促進(jìn)腸道炎癥及腸腔狹窄的潛在作用受到越來(lái)越多關(guān)注[2]。

1 腸系膜脂肪組織包繞與CD發(fā)病機(jī)制

腸系膜脂肪組織是指位于腸周間隙的內(nèi)臟脂肪組織，在CD發(fā)病中具有重要作用。1932年，Crohn首次描述了CD腸系膜脂肪組織包繞或“爬行脂肪”現(xiàn)象[3]，即脂肪組織自腸系膜向病變腸段延伸并部分包繞或覆蓋腸管[4]。在手術(shù)過(guò)程中，“爬行脂肪”現(xiàn)象有助于術(shù)者區(qū)分病變嚴(yán)重的腸管，判定手術(shù)切除的邊緣[5]。盡管在20世紀(jì)30年代早期，腸系膜脂肪組織包繞已被描述為CD的一個(gè)特征，但其功能意義直到近年來(lái)才受到關(guān)注。

1.1 腸系膜脂肪組織包繞的形成機(jī)制

關(guān)于CD腸系膜脂肪組織包繞的形成機(jī)制，目前存在兩種主流假說(shuō)。

第一種假說(shuō)是脂肪細(xì)胞的遷移。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforming growth factor，TGF)在CD的發(fā)病機(jī)制中具有重要意義，在CD腸纖維化過(guò)程中發(fā)揮重要作用，是研究最多的分子。近期研究顯示，CD患者腸黏膜的細(xì)胞因子會(huì)出現(xiàn)不適當(dāng)表達(dá)，如常見(jiàn)TGF-β過(guò)表達(dá)現(xiàn)象[6]。CD患者的病變腸管固有肌層細(xì)胞產(chǎn)生了一種細(xì)胞外基質(zhì)支架，該支架與周?chē)采w的腸系膜脂肪組織直接在空間上接觸。該支架內(nèi)含有纖連蛋白，其受TGF-β1調(diào)控表達(dá)增加，而阻斷位于前脂肪細(xì)胞表面的纖連蛋白受體可抑制脂肪細(xì)胞的遷移。由此可見(jiàn)，肌層細(xì)胞衍生的細(xì)胞外基質(zhì)觸發(fā)了前脂肪細(xì)胞從腸系膜脂肪中遷移出來(lái)，而纖連蛋白正是導(dǎo)致其遷移的主要因素。前脂肪細(xì)胞遷移、包繞在病變腸管周?chē)兂芍炯?xì)胞，形成了特征性的腸系膜脂肪包繞征象[7]。

第二種假說(shuō)是腸道微生物群的易位。Ha等[8]在CD患者腸系膜脂肪組織中發(fā)現(xiàn)了微生物群，主要由無(wú)辜梭菌組成，認(rèn)為CD的透壁炎癥可促進(jìn)腸系膜脂肪組織與易位腸道微生物相互作用。由于病變腸管周?chē)哪c系膜脂肪組織中富含免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，包括T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，推測(cè)易位菌群可激活相關(guān)免疫反應(yīng)，加重CD腸道炎癥程度，導(dǎo)致腸系膜脂肪組織的重塑和纖維化[9]。

1.2 腸系膜脂肪組織包繞在CD發(fā)病中的意義

腸系膜脂肪組織包繞可加重CD腸道炎癥和腸腔狹窄程度。Sheehan等[5]將25例CD患者的27段病變腸段標(biāo)本與組織病理切片相比較，結(jié)果顯示腸系膜脂肪組織包繞的存在與CD腸壁厚度增加、黏膜潰瘍和跨壁炎癥相關(guān)，脂肪組織包繞區(qū)的腸壁厚度顯著增加(7.70 mm比4.62 mm ，P<0.01)，而內(nèi)徑顯著減小(8.11 mm比13.59 mm，P<0.05)，說(shuō)明腸系膜脂肪組織包繞與腸腔狹窄形成相關(guān)。Madeira等[10]的研究顯示，CD腸系膜脂肪組織包繞中的脂肪干細(xì)胞具有間皮特征，可呈遞抗原并協(xié)調(diào)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致CD炎癥加重。Mao等[11]的研究證實(shí)，CD患者腸系膜脂肪組織可促進(jìn)腸道肌纖維細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致病變腸腔狹窄。研究顯示，內(nèi)臟脂肪增多是CD患者腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，內(nèi)臟脂肪表面積>130 cm2的患者(在橫斷面CT圖像第3腰椎水平)手術(shù)范圍更廣、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中失血更多，術(shù)后腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)更高[12-13]。由此可見(jiàn)，CD腸系膜脂肪組織包繞與腸道炎癥和腸腔狹窄密切相關(guān)。

2 腸系膜脂肪組織包繞的影像學(xué)評(píng)估

CD診斷需綜合評(píng)估臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)數(shù)據(jù)。MRI、CT和超聲等影像學(xué)方法對(duì)于CD的診斷、療效評(píng)估及預(yù)后判斷具有重要意義[14]。多數(shù)CD患者發(fā)病年齡早，作為緩解期與活動(dòng)期互相交替的疾病，CD在臨床診療過(guò)程中需進(jìn)行終生隨訪評(píng)估。CD患者的治療目標(biāo)正從臨床癥狀的改善發(fā)展至通過(guò)內(nèi)窺鏡和影像學(xué)方法對(duì)黏膜愈合或組織愈合進(jìn)行客觀測(cè)量[15]。

2.1 MRI

在CD患者的MRI圖像中，可以清晰地顯示出環(huán)繞在病變腸管周?chē)摹凹傩阅[塊”——即增厚的腸系膜脂肪組織，在T2WI上呈中等信號(hào)，增強(qiáng)的T1WI可顯示腸系膜內(nèi)的血管，與腸壁呈垂直排列，即“梳狀征”[16]。Rimola等[17]研究腫瘤壞死因子(tumour necrosis factor，TNF)抑制劑治療1年后獲得內(nèi)鏡緩解的28例CD患者的72段病變腸段，對(duì)比治療前與治療后MR小腸造影(magnetic resonance enterography，MRE)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)獲得內(nèi)鏡緩解的腸段中仍有27.7%(20/72)MRE顯示腸系膜脂肪組織包繞。由此可見(jiàn)，盡管CD患者達(dá)到了內(nèi)鏡緩解，MRE仍可檢測(cè)到腸段內(nèi)持續(xù)存在的異常，因此腸系膜脂肪組織包繞消失有望成為CD組織愈合的新評(píng)價(jià)指標(biāo)。

Ziech等[18]的研究納入了術(shù)前接受MRE檢查的25例患者的39段小腸或結(jié)腸節(jié)段，以39段手術(shù)標(biāo)本的組織病理學(xué)急性炎癥評(píng)分(acute inflammation score，AIS)為標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析患者術(shù)前的MRE特征，包括T1WI強(qiáng)化表現(xiàn)、腸壁分層情況、腸壁厚度，以及是否存在潰瘍、梳狀征、腸系膜脂肪組織包繞等現(xiàn)象，以評(píng)估CD疾病活動(dòng)度的價(jià)值。多因素分析顯示，MRE腸壁厚度與組織病理學(xué)AIS呈正相關(guān)(P<0.05)；然而，梳狀征和腸系膜脂肪組織包繞與AIS無(wú)顯著相關(guān)性[18]。提示腸系膜脂肪組織包繞與組織病理學(xué)活動(dòng)度不完全平行。Punwani等[19]開(kāi)展了活動(dòng)性CD的MRI特征與組織病理學(xué)對(duì)照研究，在18例CD小腸受累患者中，小腸腸壁增厚與組織病理學(xué)急性炎癥高度相關(guān)(P<0.001)，但腸系膜脂肪組織包繞與組織病理學(xué)急性炎癥無(wú)顯著相關(guān)性，與Ziech等[18]的研究結(jié)果一致。

2.2 CT

Feng等[20]的研究顯示，能譜CT可更敏感地發(fā)現(xiàn)CD受累節(jié)段的腸系膜脂肪組織改變。40例CD患者與40例其他胃腸道疾病患者均接受能譜CT檢查，測(cè)量并計(jì)算病變最嚴(yán)重腸管周?chē)@的腸系膜脂肪組織灰度曲線斜率λHu，并采用CD簡(jiǎn)易內(nèi)窺鏡評(píng)分(simple endoscopic score for Crohn’s disease，SES-CD)[21]評(píng)估CD嚴(yán)重程度。在CD組患者中，隨著腸道炎癥程度的加重，腸系膜脂肪組織灰度曲線斜率λHu增加(r=0.66，P<0.01)，且CD組患者無(wú)病變腸段周?chē)c系膜脂肪組織的斜率λHu顯著高于對(duì)照組[20]。由此認(rèn)為，腸系膜脂肪組織包繞是CD的特征性表現(xiàn)，且與內(nèi)鏡下的炎癥活動(dòng)度相關(guān)。值得說(shuō)明的是，內(nèi)鏡下CD炎癥活動(dòng)度并不等同于組織病理學(xué)活動(dòng)度，對(duì)于腸系膜脂肪組織包繞評(píng)價(jià)CD疾病活動(dòng)度有待進(jìn)一步研究。

Li等[22]提出了評(píng)估CD患者腸系膜脂肪組織包繞程度的新指標(biāo)——腸系膜脂肪組織包繞指數(shù)(mesenteric creeping fat index，MCFI)。CD患者的手術(shù)標(biāo)本中可見(jiàn)腸系膜小血管垂直于腸管表面，并與腸系膜脂肪組織相延續(xù)，CT表現(xiàn)為“梳狀征”，該解剖學(xué)特征是創(chuàng)建MCFI的基礎(chǔ)。以腸系膜脂肪組織中的血管為標(biāo)記，對(duì)腸系膜脂肪組織包繞的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，將腸管短軸分為8個(gè)相等的區(qū)域，每個(gè)區(qū)域1分，根據(jù)腸系膜血管覆蓋范圍，腸系膜脂肪組織包裹指數(shù)為1～8分。以手術(shù)標(biāo)本作為參考，CT重建圖像MCFI與手術(shù)標(biāo)本具有高度一致性(r=0.84，P=0.000)[22]。此外，MCFI與手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)纖維化評(píng)分具有高度一致性，以MCFI>3為閾值，鑒別中重度與輕度纖維化的靈敏度為88.1%，特異度為50%。因此，MCFI可準(zhǔn)確反映手術(shù)標(biāo)本中腸系膜脂肪組織的包繞程度，是CD腸腔狹窄的一種無(wú)創(chuàng)性測(cè)量方法。

2.3 超聲

隨著技術(shù)的進(jìn)步，腸道超聲檢查在評(píng)估IBD患者中的作用逐漸受到重視，其具有非侵入性、低成本和良好的可重復(fù)性優(yōu)勢(shì)。超聲參數(shù)如腸壁厚度、腸壁分層結(jié)構(gòu)、腸壁內(nèi)血流、腸系膜脂肪組織包繞等可提供關(guān)于疾病嚴(yán)重程度、緩解或復(fù)發(fā)及是否存在并發(fā)癥等信息[23]。超聲參數(shù)(尤其是腸壁增厚)可顯示出與MRI或CT相似的診斷準(zhǔn)確性[24-25]。

在腸道超聲圖像中，腸系膜和腸周脂肪組織的炎癥表現(xiàn)常顯示為包繞腸道的腫塊狀結(jié)構(gòu)，且這種炎性脂肪組織是提示腸道存在炎癥的第一線索。其通常表現(xiàn)為高回聲，由腸系膜向腸管延伸，逐漸包裹病變腸管或周?chē)c瘺，腸系膜脂肪組織的纖維脂肪增殖也稱(chēng)為“爬行脂肪”[26]。

S?vik等[27]對(duì)40例處于活動(dòng)期的CD患者進(jìn)行前瞻性超聲和內(nèi)窺鏡檢查，以SES-CD[21]作為參考標(biāo)準(zhǔn)，納入了7個(gè)超聲變量(包括腸壁厚度、累及長(zhǎng)度、彩色多普勒、狹窄、瘺管、腸壁分層結(jié)構(gòu)和腸系膜脂肪組織包繞)，采用多元線性回歸進(jìn)行分析，其結(jié)果排除了長(zhǎng)度、瘺管、狹窄，由于觀察者間一致性較差，也排除了分層結(jié)構(gòu)和腸系膜脂肪組織包繞，最終通過(guò)研究構(gòu)建和驗(yàn)證了CD簡(jiǎn)單超聲評(píng)分，包括腸壁厚度和彩色多普勒，與內(nèi)窺鏡評(píng)估CD疾病活動(dòng)度具有很好的相關(guān)性(r=0.83，P<0.001)，并在124例CD患者隊(duì)列研究中得到了驗(yàn)證(r=0.78，P<0.001)。

一項(xiàng)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了現(xiàn)有超聲指標(biāo)評(píng)估IBD患者疾病活動(dòng)度的質(zhì)量和可靠性，結(jié)果顯示最常用的評(píng)估參數(shù)是腸壁厚度、多普勒信號(hào)和腸壁分層結(jié)構(gòu)[28]。研究結(jié)果顯示，腸系膜脂肪組織包繞與CD疾病活動(dòng)度并不具有良好的一致性，與Ziech等[18]的研究結(jié)果一致。但Stenczel等[23]認(rèn)為，腸系膜脂肪組織包繞是活動(dòng)性CD的特征，這種改變?cè)贑D活動(dòng)期出現(xiàn)，在CD緩解期完全或部分消失。此外，Maconi等[29]對(duì)185例CD患者進(jìn)行腸道超聲檢查，Logistic回歸分析顯示，腸內(nèi)瘺(OR=13.5)、腸壁增厚(OR=7.6)、C反應(yīng)蛋白水平(OR=6.1)、CD活動(dòng)指數(shù)(OR=3.1)、病變腸壁長(zhǎng)度(OR=2.6)等評(píng)價(jià)臨床CD活動(dòng)度的指標(biāo)與腸系膜脂肪組織改變顯著相關(guān)；111例靜止期CD患者中，22例顯示腸系膜脂肪組織包繞，與無(wú)腸系膜脂肪組織改變的靜止期患者相比，此類(lèi)患者未表現(xiàn)出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加(包括腸壁厚度和C反應(yīng)蛋白水平)。由此可見(jiàn)，腸道超聲顯示CD患者存在腸系膜脂肪組織包繞特征，其與疾病活動(dòng)度是否相關(guān)，仍有待進(jìn)一步研究。

腸道超聲可清晰顯示與CD腸腔狹窄相關(guān)的形態(tài)變化，包括病變腸段的腸壁增厚，通常伴有充血和腸系膜脂肪組織包繞[15]。應(yīng)用多普勒和靜脈造影劑可增強(qiáng)超聲檢查效果，對(duì)比增強(qiáng)超聲可評(píng)估腸壁及腸壁外結(jié)構(gòu)的血管，可定性研究腸壁強(qiáng)化模式，亦可通過(guò)軟件生成定量參數(shù)，包括峰值增強(qiáng)時(shí)間、最大增強(qiáng)百分比和時(shí)間-強(qiáng)度曲線下面積，通過(guò)定性或定量分析評(píng)估腸壁內(nèi)外的血流情況[30]。根據(jù)血流的豐富程度，超聲造影可區(qū)分炎癥性或纖維性狹窄，Quaia等[31]的研究證實(shí)了超聲造影在鑒別腸壁纖維化與炎癥性CD方面的能力，其靈敏度分別為75%和91.67%，特異度分別為62.5%和100%。但CD患者腸系膜脂肪組織改變與腸控狹窄發(fā)生和預(yù)后是否相關(guān)，目前仍不確定。

3 小結(jié)

腸系膜脂肪組織包繞是CD的一種特殊征象，與CD腸道炎癥和腸腔狹窄密切相關(guān)。MRI、CT和超聲等影像學(xué)檢查手段均可顯示腸系膜脂肪組織包繞征象，也可較好地評(píng)估腸道炎癥和腸腔狹窄，超聲造影有助于鑒別腸道炎癥性病變與纖維性病變。然而，腸系膜脂肪組織包繞與CD炎癥活動(dòng)度和腸腔狹窄的發(fā)生，以及疾病預(yù)后之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步探索，期待未來(lái)更多的研究、更新的技術(shù)可以聚焦該領(lǐng)域，以進(jìn)一步探究腸系膜脂肪組織包繞與CD的關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：周夢(mèng)園負(fù)責(zé)文獻(xiàn)整理與論文撰寫(xiě)；朱慶莉負(fù)責(zé)論文修訂及審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突