曹荷艷 談英 李士平 鄧志生 蔡叢雯 李光明

永久性心臟起搏器植入術(shù)是指通過埋置在人體皮下心臟起搏器，發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，經(jīng)過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)至心臟，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[1]。近年來，永久性心臟起搏器已被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，但患者對永久性心臟起搏器相關(guān)知識的了解水平不高，永久性心臟起搏器使用過程中，患者可能會出現(xiàn)一系列的不適癥狀及并發(fā)癥[2]，同時患者常因護理服務(wù)需求得不到滿足而導(dǎo)致生活質(zhì)量水平降低[3]。因此，本研究基于互聯(lián)網(wǎng)平臺， 構(gòu)建醫(yī)院指導(dǎo)-社區(qū)參與-家庭合作的多元聯(lián)動模式，為永久性心臟起搏器患者提供連續(xù)及全方位的延續(xù)性護理，探討該延續(xù)護理模式對永久性心臟起搏器患者的護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年6月在江西省南昌市第一醫(yī)院住院或門診復(fù)診的120例永久性心臟起搏器植入術(shù)患者作為研究對象。納入條件：符合中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會起搏學(xué)組制訂的《植入性心臟起搏器治療—目前認識和建議（2010年修訂版）》[4]；年齡18～85歲；自愿配合參與本研究；意識清楚，具有較好的讀寫及溝通能力。 排除條件：合并其他嚴重疾病的患者，如腫瘤、腦梗、肝腎等重要臟器疾病；精神疾病者；不能配合、中途退出或接受其他試驗的研究者[5]。在組間性別、年齡均衡可比的原則上，將患者分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男38例，女22例；平均年齡為63.48±12.93歲；對照組中男35例，女 25例；平均年齡為63.20±13.07歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)南昌市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會予以批準（編號為KY2022026），研究對象均已簽署知曉同意書。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合多元聯(lián)動模式延續(xù)護理方法

對照組采用常規(guī)護理方法，患者住院期間及出院時行?？谱o士一對一健康宣教，出院后由責(zé)任護士進行定期電話隨訪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，在信息工程師指導(dǎo)下，對永久性心臟起搏器植入患者利用互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動模式延續(xù)性護理管理平臺，聯(lián)合醫(yī)院-社區(qū)-家庭，進行相關(guān)健康管理干預(yù)。其具體方法如下。

（1）建立永久性心臟起搏器植入術(shù)患者延續(xù)護理團隊：組建以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理小組，成員包括醫(yī)院護士長1名，心內(nèi)科護士2名，心血管內(nèi)科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、信息維護工程師各1名。護士長指導(dǎo)制訂護理干預(yù)方案，對收集的數(shù)據(jù)進行歸納總結(jié)，監(jiān)督健康管理干預(yù)落實[6]。心血管內(nèi)科醫(yī)生負責(zé)患者的復(fù)診及轉(zhuǎn)診工作，同時指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生為患者制訂個性化的治療方案；每周與患者線上交流1次，每次30 min。醫(yī)院護士每周在線與患者交流1次，每次1 h；詳細了解患者的病情并及時將患者的異常信息反饋給醫(yī)生進行處理[7]。社區(qū)醫(yī)生負責(zé)實施永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的延續(xù)護理方案；定期入戶訪問。社區(qū)護士對心臟起搏器植入術(shù)患者進行電子檔案式管理；入戶隨訪；指導(dǎo)患者進行正確的生活方式以及用藥管理。工程師負責(zé)收集信息以及數(shù)據(jù)處理和設(shè)備維護。

（2）構(gòu)建永久性心臟起搏器植入術(shù)患者延續(xù)護理信息平臺：該平臺由某軟件開發(fā)公司聯(lián)合醫(yī)院共同開發(fā)，可使用手機或電腦登陸，分為醫(yī)護端和患者端。①醫(yī)護端包括：患者信息驗證、健康教育知識、醫(yī)護患互動3大板塊[8]。②患者端平臺也包括個人資料、互動、維護3大板塊。

（3）“互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動模式”下永久性心臟起搏器患者延續(xù)護理方案的實施：建立永久性心臟起搏器植入術(shù)患者電子檔案數(shù)據(jù)庫，通過患者端APP患者可通過各種評估量表自評，也可由管理人員通過推疾病健康知識以及測量表對患者進行評估，動態(tài)了解患者的癥狀及護理需求[9]。患者也可通過APP平臺申請需要的護理服務(wù)項目，由延續(xù)護理小組安排人員，提供相關(guān)的護理服務(wù)[10]。

1.3 觀察指標

（1）不良事件發(fā)生率：不良事件包括患者出院12個月內(nèi)并發(fā)電極脫位、囊袋感染及血腫、起搏器綜合征、心律失常、起搏器功能不良等。

（2）生活質(zhì)量：采用張代民根據(jù)中國國情編制的起搏器患者生活量表（QLIPP,V1.0），該量表分4個維度，34個條目[11]。其包括身體功能維度（11個條目）、心理功能維度（9個條目）、社會維度（7個條目）以及一般認識維度（7個條目）。評價結(jié)果采用Likert 5級評分法：1=根本沒有；2=幾乎沒有；3=有一些；4=大多數(shù)有；5=非常明顯。量表的總Cronbach’sα系數(shù)為0.873,各維度Cronbach’sα系數(shù)均在0.75以上，信效度較高[12]。

（3）護理滿意度：干預(yù)12個月后采用王霄霄編制的“護理滿意度問卷”從專業(yè)技能、護理管理、服務(wù)態(tài)度、健康教育4個方面調(diào)查永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的護理滿意度。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.817，內(nèi)容效度CVI為0.667，表明量表的信效度較好。該問卷共有25個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，總分為25～100分；得分＞90分為滿意，80～90分為基本滿意；＜80分為不滿意[13]。

1.4 隨訪觀察方法

干預(yù)12個月后通過問卷星平臺發(fā)放問卷，對患者進行隨訪觀察，共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷為120份，有效率為100%。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

通過SPSS 22.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用“均數(shù)±標準差”來表示，組間均數(shù)用t檢驗來比較，計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

干預(yù)12個月后，觀察組出現(xiàn)電極脫位、囊袋感染、起搏器綜合征、心律失常、起搏器功能不良不良事件總發(fā)生率為16.67%，遠低于對照組患者80.00%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量情況比較

兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12個月后，兩組患者生活質(zhì)量評分均升高，但觀察組患者升高的幅度遠大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者起搏器生活質(zhì)量得分情況（分）

2.3 兩組患者對“互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動模式”延續(xù)護理服務(wù)滿意程度比較

干預(yù)12個月后,觀察組患者對護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者對延續(xù)護理滿意程度比較

3 討論

永久性心臟起搏器植入術(shù)作為一種廣泛應(yīng)用于臨床的有創(chuàng)性介入治療，對患者的生理、心理方面帶來一定的不良反應(yīng)，并影響手術(shù)的療效[14]，導(dǎo)致發(fā)生起搏器電極導(dǎo)線脫位、囊袋感染及血腫、起搏綜合征、心律失常等嚴重術(shù)后不良事件。此外，有研究報道永久性心臟起搏器植入患者的再次就診率和入院率也很高，術(shù)后不良事件嚴重者可影響患者的療效和后期的康復(fù)[15]。因此對永久性心臟起搏器植入術(shù)患者進行延續(xù)護理服務(wù)顯得十分重要。本研究以互聯(lián)網(wǎng)為載體，建立永久性心臟起搏器植入術(shù)相關(guān)信息資源共享平臺，定期入戶隨訪、網(wǎng)絡(luò)答疑,運用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)對患者進行遠程干預(yù)，指導(dǎo)永久性心臟起搏器植入患者正確掌握護理知識及注意事項[16]，包括正確用藥、合理飲食及如何觀察和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，有效地提高了患者日常生活自我管理能力，降低了不良事件的發(fā)生率。

本研究中干預(yù)12個月后，觀察組患者生活質(zhì)量評分較對照組有明顯升高，這說明“互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動模式”的延續(xù)護理能夠較好地改善植入永久性心臟起搏器患者的身心健康及生活質(zhì)量。其主要原因為這種護理模式運用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)對永久性心臟起搏器患者進行全方位的遠程干預(yù)，為患者制訂一種有效、合理的延續(xù)性護理方案，避免從醫(yī)院過渡到社區(qū)及家庭時護理服務(wù)干預(yù)出現(xiàn)脫節(jié)[17]，有利于提高了永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的康復(fù)效果，從而提升了患者的生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)說教式健康教育中主要是由醫(yī)護人員單向傳播知識，缺少反饋互動[18]。而本研究運用“互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動模式”的延續(xù)護理模式借助互聯(lián)網(wǎng)平臺、微信公眾號、QQ群等不受時間和地域的限制，對永久性心臟起搏器植入術(shù)患者進行線上線下反饋式宣教指導(dǎo)，為患者制訂并實施連續(xù)、科學(xué)、個性化的護理措施，增加了患者與醫(yī)護之間的互動溝通，有效地緩解患者在起搏器植入術(shù)后產(chǎn)生恐懼及焦慮的不良情緒，改善患者就醫(yī)體驗，讓患者感受到以人為本的護理關(guān)懷，提高了患者及家屬的滿意度。

目前國內(nèi)由于隨訪工作人員與永久性心臟起搏器患者的交流時間及次數(shù)較少、起搏器患者的自我管理水平不夠、隨訪方式與現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)銜接欠佳等原因，永久性心臟起搏器患者的延續(xù)性護理服務(wù)需求往往得不到滿足[19]。永久性心臟起搏器患者出院后常因遭受生理與心理、家庭與社會等各方面的困擾而出現(xiàn)應(yīng)對無力，患者及其家屬對延續(xù)性護理服務(wù)的需求日益強烈，迫切希望能夠繼續(xù)得到專業(yè)的護理服務(wù)、相關(guān)疾病的健康管理、社會與家庭的支持等，增強患者的自我健康管理意識，提高患者及家屬所需疾病相關(guān)健康知識的水平[20]。同時，植入永久性心臟起搏器的患者大多數(shù)為老年人，其常常合并多種疾病，需要長時間進行藥物及其他治療，術(shù)后若得不到持續(xù)且有效的健康指導(dǎo)，容易導(dǎo)致患者服藥的依從性差，嚴重者甚至影響其康復(fù)和生活質(zhì)量。本研究搭建了永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的延續(xù)性護理信息平臺，完善永久性心臟起搏器患者的延續(xù)性護理服務(wù)方案，通過利用互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺與醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理健康管理模式融合，對永久性心臟起搏器患者進行全程無縫隙銜接干預(yù)，有助于降低起搏器植入術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，滿足患者的護理需求，使其生活質(zhì)量水平得到大幅度提升，具有較好的應(yīng)用前景，為以后其他疾病的相關(guān)研究提供一定的參考實踐依據(jù)。由于時間和經(jīng)費的限制，本研究只證實了在永久性心臟起搏器患者中運用基于“互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動模式”的延續(xù)性護理干預(yù)方案的中短期應(yīng)用效果，遠期應(yīng)用效果尚需要進一步的研究。