王若曦，吉 芃，龔 悅，陳 盛

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）是影響乳腺癌患者預(yù)后的主要標(biāo)志物之一，也是乳腺癌病理學(xué)分型最主要的參考因素［1］。目前，較為公認(rèn)的HER2陽性標(biāo)準(zhǔn)是指免疫組織化學(xué)檢測（immunohistochemistry，IHC）結(jié)果為3+、2+且原位雜交（insituhybridization，ISH）陽性［2］。近年來，隨著靶向治療（抗HER2治療）研究的不斷發(fā)展，HER2陽性乳腺癌的療效已得到顯著提升。

對于IHC 2+、1+且ISH陰性的患者，既往認(rèn)為屬于HER2陰性。這部分患者與HER2無表達(dá)（HER2-0）患者類似，均不能從抗HER2治療中獲益［3-6］。因此在乳腺癌的分型中，這部分患者主要基于激素受體（hormonal receptor，HR）［雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）］的表達(dá)被納入Luminal型乳腺癌或三陰性乳腺癌（triplenegative breast cancer，TNBC），在治療策略上與HER2-0的同類型乳腺癌并無不同。然而，近年來隨著新型抗HER藥物的出現(xiàn)，HER2低表達(dá)（HER2-low）概念再次受到廣泛關(guān)注。這主要是基于DESTINY-Breast04研究［7］的結(jié)果，該研究是第一項評價T-DXd對比醫(yī)師選擇化療方案用于HER2-low晚期乳腺癌的療效和安全性的隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗。結(jié)果顯示，T-DXd治療組的無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）均獲得顯著改善。該研究也進(jìn)一步提示以抗體藥物偶聯(lián)物（antibody-drug conjugate，ADC）為基礎(chǔ)的抗HER2治療對于HER2-low患者具有一定療效，也從側(cè)面印證了該部分患者并不完全等同于HER2-0，可能具有其獨特的生物學(xué)行為及治療策略。

乳腺癌的新輔助化療又稱術(shù)前化療，通過化療使腫瘤降期從而為根治性手術(shù)帶來更大的便利［8-9］。不同于傳統(tǒng)先手術(shù)再化療的模式，臨床和科研工作者可以通過新輔助化療后手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果的分析，獲得更完善的藥敏信息。新輔助化療作為理想的臨床模型，也被廣泛用于腫瘤的耐藥研究和分型研究。因此，為探索HER-low患者的臨床病理學(xué)特征，以及其對藥物治療的敏感性差異的影響因素，本研究通過回顧性分析于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受乳腺癌新輔助化療的HER2陰性患者的臨床資料，探索HER2蛋白表達(dá)高低對化療的敏感性差異及患者的預(yù)后特征。

1 資料和方法

1.1 病例收集和治療

收集772例在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院被診斷為Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者的臨床資料。所有患者于2009—2018年在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受了新輔助化療，并行根治性乳腺切除術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者在新輔助化療前均行空芯針穿刺活組織病理學(xué)檢查，并在診斷時對可觸及或超聲檢測到的淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。本研究僅納入了HER2陰性患者，其定義為IHC 0、1+、2+且ISH陰性。在新輔助化療前接受過任何治療的患者均不符合本研究的入組條件。其他排除標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)前轉(zhuǎn)移性疾病、雙側(cè)乳腺癌、男性乳腺癌和炎性乳腺癌。

所有患者均進(jìn)行了4個療程的新輔助化療，方案為紫杉醇聯(lián)合卡鉑（紫杉醇80 mg/m2，卡鉑曲線下面積為2 mg·min/mL，第1、8、15天，每28 d為1個周期），此后進(jìn)行根治性手術(shù)并評估療效。對于病理學(xué)完全緩解（pathological complete response，pCR）的患者繼續(xù)2個療程紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案化療，對于非pCR（non-pCR）的患者則補(bǔ)充4個療程的以蒽環(huán)類藥物為主的化療。后續(xù)的放療和內(nèi)分泌治療基于臨床指南［10-11］和治療醫(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行。所有納入本研究的患者均已簽署同意使用其臨床資料和生物樣本的知情同意書。

1.2 療效和生存分析

pCR的定義為乳房和腋窩淋巴結(jié)內(nèi)均無浸潤性癌殘留。僅有原位癌殘留屬于pCR。無病生存期（disease-free survival，DFS）定義為從手術(shù)至各類疾病進(jìn)展（包括局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、新發(fā)腫瘤或因腫瘤死亡等）的時間。所有患者均進(jìn)行每3個月的隨訪，直至死亡或失訪。

1.3 IHC分析

IHC分析主要包括HER2、ER、PR的表達(dá)和Ki-67增殖指數(shù)。所有IHC分析均基于石蠟包埋組織切片，并根據(jù)規(guī)范的病理學(xué)操作流程完成。ER陽性及PR陽性的標(biāo)準(zhǔn)為≥1%的陽性染色。HR陽性指ER或PR陽性。HER2通過IHC分析被分為0、1+和2+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。pCR的預(yù)測指標(biāo)主要通過單因素分析（Pearsonχ2檢驗）和多因素分析（logistic回歸模型）實現(xiàn)。繪制Kaplan-Meier曲線，并通過log-rank檢驗判斷生存差異。所有P值均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本特征

本研究共入選772例患者，其中年齡＜40歲的患者占18.4%，40～59歲的患者占68.9%，≥60歲的患者占12.7%。61.1%的患者為絕經(jīng)前。基于化療前腫瘤大小，T2、T3及T4期患者分別占36.5%、47.7%及15.8%。共588例（76.2%）患者在化療前確診有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)HR狀態(tài)，患者可分為Luminal型（HR陽性）及TNBC（HR陰性）兩種亞型，其中Luminal型共492例患者，占63.7%；TNBC共280例患者，占36.3%。Ki-67增殖指數(shù)高（≥20%）的患者占66.6%，Ki-67增殖指數(shù)低（＜20%）的患者占33.4%。

基于HER2的IHC表達(dá)（0、1+、2+），將患者分為HER2-0及HER-low亞組。通過χ2檢驗判斷不同臨床病理學(xué)特征在兩亞組之間的差異。其中，相比HER2-low患者，HER2-0患者具有相對較高的T分期（P＜0.001）及較高的Ki-67增殖指數(shù)（P= 0.016）。HR陽性患者的HER2-low比例顯著高于HR陰性患者。而不同分子分型亦在兩個亞組中有不同的分布，與HER2-low相比，HER2-0中Luminal型相對更多見（69.8%vs56.1%），而HER2-low中TNBC相對更多見（43.9%vs30.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

表1 基于HER2表達(dá)的患者臨床病理學(xué)特征Tab.1 Clinicopathological features of patients based on HER2 expression ［n（ %）］

2.2 pCR的預(yù)測因素

772例患者中共136例獲得pCR，總pCR率為17.6%。通過單因素和多因素分析確定影響pCR率的臨床病理學(xué)因素，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、HR及HER2表達(dá)是pCR的獨立預(yù)測因素。其中，更高的T分級患者更不易獲得pCR（T4期患者p C R 率僅為8.2%），多因素分析顯示，以T2期為參照，T3及T4期患者的比值比（odds ratio，OR）（95% CI）分別為0.543（0.363～0.812）和0.274（0.135～0.558），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。HR（腫瘤分型）亦對pCR有顯著影響，HR陰性（TNBC）患者的pCR率達(dá)21.4%，而HR陽性（Luminal型）患者僅為15.4%。多因素分析顯示，以HR陰性為參照，HR陽性患者的OR（95% CI）為0.638（0.429～0.949），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）。HER2表達(dá)同樣體現(xiàn)了pCR的預(yù)測價值，HER2表達(dá)水平越高的患者越難獲得pCR，HER2-0、1+和2+患者的pCR率分別為20.5%、15.5%和11.8%。多因素分析顯示，以HER2-0為參照，HER2-1+及2+患者的OR（95% CI）分別為0.640（0.405～1.010）和0.474（0.262～0.859），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.018，表2）。

表2 臨床病理學(xué)特征對pCR率的影響Tab.2 Effect of clinicopathological features on pCR rate

此外，本研究還分析了HER2表達(dá)在不同HR亞組中的意義。在TNBC中，HER2-0、1+和2+患者的pCR率分別為23.1%、22.5%和17.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.598）。而在Luminal型乳腺癌中，HER2-0、1+和2+患者的pCR率分別為19.3%、11.1%和6.1%，pCR率與HER2表達(dá)存在顯著相關(guān)性（P= 0.008）。如將HER2-1+與HER2-2+合并為HER2-low，則pCR率為9.4%，顯著低于HER2-0的19.3%（P= 0.003）

2.3 HER2表達(dá)與患者預(yù)后

本研究進(jìn)一步分析了HER2表達(dá)與患者預(yù)后的相關(guān)性。772例患者的中位隨訪時間為66個月，隨訪期間共出現(xiàn)223個復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡事件。128例pCR患者中，共出現(xiàn)5例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡事件，患者的5年OS率達(dá)96.1%?；谄漭^好的預(yù)后，本研究重點對644例non-pCR患者進(jìn)行了預(yù)后分析。

總體而言，HER2-low患者的預(yù)后顯著優(yōu)于HER2-0患者（P＜0.001），其5年OS率達(dá)72.2%，而HER2-0患者僅為56.0%。在亞組分析中，同樣在不同亞型患者中比較了HER2不同表達(dá)的預(yù)后差異。其中在TNBC患者中，HER2-low患者的預(yù)后顯著優(yōu)于HER2-0患者（P＜0.001），其中HER-low患者的5年OS率為76.7%，而HER-0患者僅為58.3%。在Luminal型患者中，HER2-low患者表現(xiàn)出一定的生存優(yōu)勢，HER-low患者的5年OS率為70.1%，HER-0患者為59.1%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.564，圖1）。

圖1 不同HR表達(dá)亞組中HER2表達(dá)與預(yù)后關(guān)系Fig.1 HER2 expression and prognosis in different HR expression subgroups

3 討 論

HER2在乳腺癌的分型和治療中都具有不可替代的作用?；诩韧槍ER2靶向治療的臨床研究結(jié)果，HER2-low（且ISH陰性）的患者與HER2-0患者均不能從抗HER2治療中獲益，因此很少將其作為一類單獨的乳腺癌分型進(jìn)行研究和討論。隨著抗HER2ADC的研究進(jìn)展，尤其是DS8201臨床研究結(jié)果的發(fā)表［7，12-13］，使人們重新認(rèn)識到HER2-low乳腺癌亦可能在抗HER2治療中獲益，并可能具有不同于其他HER2陰性乳腺癌的臨床特征。

既往研究對于HER-low的臨床特征有過不同報道。目前認(rèn)為，HER2-low更常見于HR陽性乳腺癌，在一項評估HER2-low乳腺癌患病率的研究［14］中（n=3 727），55.2%的HR陽性乳腺癌和28.1%的HR陰性乳腺癌中存在HER2-low。本研究亦證實在HR陽性患者中，與HR陰性患者相比，HER-low更為多見（56.1%vs43.9%）。此外，HER2-low患者也具有相對較低的Ki-67增殖指數(shù)和較小的腫瘤直徑，提示相對HER-0患者具有相對更多的Luminal型，而HER-0則具有相對更多的TNBC亞型。

本研究重點分析了HER2表達(dá)不同的患者在新輔助化療中的療效?；诒狙芯枯^大的樣本量，根據(jù)HER2陰性患者的HER2蛋白表達(dá)量分為HER2-0、超低表達(dá)（HER2 1+）和低表達(dá)（HER2 2+）3類，總體而言，HER2蛋白表達(dá)水平越高，其pCR率越低。HER2-0、1+和2+患者的pCR率分別為20.5%、15.5%和11.8%，呈現(xiàn)出明顯下降趨勢。這一趨勢在HR陽性乳腺癌患者中尤為明顯，而在HR陰性患者中則無顯著差別。在本研究的TNBC亞組中，HER2-0、1+和2+患者的pCR率分別為23.1%、22.5%和17.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.598）。而在Luminal型乳腺癌中，HER2-0、1+和2+患者的pCR率分別為19.3%、11.1%和6.1%，pCR率與HER2表達(dá)存在顯著相關(guān)性（P= 0.008）。這一發(fā)現(xiàn)與多數(shù)研究報道［15-16］相一致。在一項包含了四項前瞻性臨床試驗、共2 310例腫瘤患者的研究中［15］，HER2-low共1 098例（47.5%），HER2-0共1 212例（52.5%），HER2-low腫瘤的pCR率明顯低于HER-0腫瘤（29.2%vs39.0%，P= 0.000 2），在HR陽性亞組中，HER2-low腫瘤的pCR率也明顯低于HER2-0腫瘤，但在HR陰性亞組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)小樣本量的類似研究［16］也得出相同結(jié)論。在生存分析方面，本研究結(jié)論也與既往研究報道［15］類似?？傮w而言，盡管HER-low患者pCR率較低，但對于non-pCR患者而言，HER2-low患者的預(yù)后顯著優(yōu)于HER2-0患者（P＜0.001），其5年OS率達(dá)72.2%，而HER2-0僅為56.0%。這一發(fā)現(xiàn)也符合對于HER2-low是一類化療相對不敏感，但預(yù)后較好類型（類似Luminal型）的乳腺癌的判斷。在一項納入3 689例HER2陰性乳腺癌患者的研究［17］中，研究者利用PAM50多基因檢測工具進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)在HR陽性HER2-low腫瘤中，多數(shù)為Luminal型乳腺癌，其中58.9%為Luminal A型，33.4%為Luminal B型。與HR陽性和HER2-0腫瘤相比，HER2-low腫瘤表達(dá)更高水平的Luminal相關(guān)基因。而在TNBC中，HER2-low和HER2-0腫瘤之間未發(fā)現(xiàn)基因表達(dá)差異。本研究結(jié)果提示，HER2的表達(dá)在不同分型乳腺癌中可能具有不同的意義，僅在某些特定的分型中HER-low才具有獨立分型價值。

然而也有國內(nèi)研究［18］通過對TNBC患者進(jìn)行為期8年的隨訪調(diào)查，并且聯(lián)合運(yùn)用單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組和單細(xì)胞免疫受體測序技術(shù)，闡述了HER2-low與HER2-0 TNBC各自具有的獨特臨床表現(xiàn)和生物學(xué)特性。在本研究的亞組生存分析中，無論在TNBC還是在Luminal型中，HER2-low患者均表現(xiàn)出一定的生存優(yōu)勢，但這一優(yōu)勢在TNBC中較為明顯，而在Luminal亞型患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鑒于本研究的分析主要是基于化療后non-pCR的患者，即化療耐藥的患者，進(jìn)一步提示HER2的表達(dá)有助于區(qū)分耐藥TNBC亞型，可能對未來的臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

目前對于HER2-low的定義仍不十分明確。根據(jù)指南［10-11］，HER2-0類別包括在＜10%的腫瘤細(xì)胞中微弱表達(dá)HER2的腫瘤，而新型ADC在這類HER2微弱表達(dá)乳腺癌患者中有潛在治療獲益［19］。這表明HER2-low和HER2-0乳腺癌之間的區(qū)別可能還沒有確定的界限值，因而目前的定義不能真正將表達(dá)HER2的腫瘤與不表達(dá)HER2的腫瘤分開。HER2本身檢測的異質(zhì)性也為HER2-low的識別帶來了較大影響［2］。此外，HER2低表達(dá)范圍內(nèi)的IHC檢測技術(shù)本身就存在一定缺陷。在一項使用現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)HER2檢測的研究中［20］，使用來自世界各地1 400多個實驗室數(shù)據(jù)的美國病理學(xué)會調(diào)研結(jié)果顯示，目前的標(biāo)準(zhǔn)HER2檢測對0和1+病例的評價一致性較差，僅為26%。事實上，本研究中44.3%的HER2陰性乳腺癌存在HER2-low，而其他大型研究［21］發(fā)現(xiàn)的比例大致為30% ～ 60%，不同研究間存在著較大差異。由于缺乏較理想的評價標(biāo)準(zhǔn)，難以更精確地識別HER2蛋白的表達(dá)，從而更準(zhǔn)確地識別HERlow人群，本研究依然難以得到更具有臨床實踐價值的結(jié)論，難以對HER2-low的分子生物學(xué)本質(zhì)進(jìn)行更深層次的研究和探討。因此，目前針對HER2蛋白的檢測亟待進(jìn)一步完善，以準(zhǔn)確識別出具有臨床價值的HER2-low人群，使其能夠獨立于HER2陽性和HER2陰性人群，從而使HER2相關(guān)乳腺癌真正進(jìn)入三分法的時代。

近年來，新型ADC的問世，打破了只有HER2陽性乳腺癌患者能從抗HER2靶向治療中獲益的傳統(tǒng)認(rèn)知。DB04研究成果［7］的重磅發(fā)布，證實T-DXd在HER2-low乳腺癌中療效顯著，使得乳腺癌臨床治療分類發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。本研究作為一項單中心較大樣本量的回顧性研究，證實HER2-low患者有別于其他HER2陰性患者，具有其獨特的臨床特征、化療敏感性及預(yù)后特征。期待新的前瞻性研究針對該類型人群進(jìn)行進(jìn)一步精準(zhǔn)分型、病理學(xué)檢測標(biāo)準(zhǔn)等方面的探索，以帶來相對應(yīng)的治療策略的調(diào)整。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。