唐黎珺，張?bào)戕?，方?qiáng)偉，張雨凡，李笑眉，徐剛，羅藝

1 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽(yáng)光康復(fù)中心）骨與關(guān)節(jié)康復(fù)中心，上海 201613；2 蘇北人民醫(yī)院燒傷整形外科

淺層皮膚缺損患者在進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，為封閉創(chuàng)面、促進(jìn)瘢痕愈合及改善外形，常常通過(guò)選取自體健康皮膚經(jīng)修剪后大張回植或制成郵票狀、網(wǎng)狀覆蓋創(chuàng)面。目前，術(shù)中常使用中厚皮片植皮術(shù)，中厚皮片包含表皮層及部分真皮層，具有容易生長(zhǎng)、抵抗力強(qiáng)、柔軟有彈性、前期皮片收縮不明顯、愈后耐磨度高、色澤與正常皮膚接近等優(yōu)點(diǎn)，其供皮區(qū)保留部分真皮可自行愈合。相較于刃厚皮和全厚皮，其手術(shù)效果更佳。但是，中厚皮片植皮術(shù)后供皮區(qū)易發(fā)生瘢痕增生、瘙癢破潰甚至感染，外觀受到影響［1］。因此，如何利用有限的中厚皮片既要最大面積覆蓋創(chuàng)面，又要盡可能減少供皮區(qū)取皮后所致的瘢痕，是在臨床治療中所亟需解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)意義上的點(diǎn)狀植皮或MEEK式植皮的皮片厚度約為3 mm，直徑約為3 mm，根據(jù)該要求限定，需重新取皮，增加了額外創(chuàng)面。因此，筆者提出了微型皮片類MEEK式回植術(shù)，術(shù)中供皮區(qū)皮片的厚度根據(jù)剩余皮膚所定，直徑依據(jù)創(chuàng)面范圍進(jìn)行剪裁，盡可能均勻鋪滿，以防新皮生長(zhǎng)不均。本研究觀察了下肢皮膚缺損自體移植患者微型皮片類MEEK式回植與郵票皮回植修復(fù)供皮區(qū)創(chuàng)面的臨床效果，為微型皮片類MEEK式回植術(shù)的推廣應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因下肢皮膚缺損需接受植皮手術(shù)；②供皮區(qū)選擇大腿外側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；②存在大血管、神經(jīng)、肌腱及韌帶暴露；③合并局部癌變或癌前病變；④營(yíng)養(yǎng)不良；⑤有活動(dòng)性出血和出血高風(fēng)險(xiǎn)；⑥既往使用抗凝劑或血小板聚集抑制劑治療。選取我院燒傷整形外科同期收治并符合標(biāo)準(zhǔn)的患者40例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組男10例、女10例，年齡（50.65 ± 14.23）歲，創(chuàng)面不愈合時(shí)間（40.10 ±20.02）d，燒傷15例、軟組織感染3例、皮膚壞死2例，創(chuàng)面面積（2.08 ± 0.64）cm2。對(duì)照組男11例、女9例，年齡（49.25 ± 12.90）歲，創(chuàng)面不愈合時(shí)間（39.85 ±27.95）d，燒傷12例、軟組織感染5例、皮膚壞死3例，創(chuàng)面面積（2.18 ± 0.68）cm2。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（22ky341），患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 供皮區(qū)創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)方法 根據(jù)患者手術(shù)創(chuàng)面大小，采用電動(dòng)取皮刀切取大腿外側(cè)所需面積的中厚皮膚，取皮厚度約為0.50 mm，修剪邊緣厚度不均的皮膚后，制成郵票狀或機(jī)器拉網(wǎng)覆蓋術(shù)區(qū)。觀察組采取微型皮片類MEEK式回植，將術(shù)中修剪后的剩余皮膚根據(jù)供皮區(qū)面積制成合適的微型皮片，再按一定比例貼于創(chuàng)面（OSID碼圖1）。對(duì)照組采取郵票皮回植。兩組回植后凡士林紗布加壓包扎固定，注意保持微型皮片不可挪動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每3～4 d定期對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面行半暴露換藥。

1.3 供皮區(qū)創(chuàng)面修復(fù)效果評(píng)價(jià)方法 ①供皮區(qū)創(chuàng)面愈合情況及完全上皮化的時(shí)間；②供皮區(qū)瘢痕情況評(píng)價(jià)：記錄兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月的溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分和瘢痕評(píng)估量表（POSAS）評(píng)分。VSS采用專用玻片按壓瘢痕2 s后，根據(jù)色澤、厚度、血管分布、柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表評(píng)分為1～15分，分?jǐn)?shù)越高表示瘢痕越嚴(yán)重；POSAS從創(chuàng)面的疼痛、瘙癢、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感6個(gè)方面進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)［2-3］，每項(xiàng)1～10分，1分表示瘢痕特征接近于正常皮膚，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重；③供皮區(qū)創(chuàng)面感染及瘢痕情況：兩組術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄創(chuàng)面感染及瘢痕情況，按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》行燒傷創(chuàng)面分泌物或痂下組織病原菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性者定義為創(chuàng)面感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用S-W正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組供皮區(qū)創(chuàng)面愈合情況及完全上皮化的時(shí)間比較 術(shù)后7 d，觀察組部分凡士林紗布自行脫落，可見(jiàn)該處微型皮片向周圍爬行生長(zhǎng)，皮片間隙出現(xiàn)上皮化；對(duì)照組小部分凡士林紗布可自行脫落，滲血較多，創(chuàng)面愈合緩慢。觀察組和對(duì)照組供皮區(qū)完全上皮化的時(shí)間分別為（8.90 ± 1.48）、（13.75 ±1.99）d，兩組比較P＜0.05。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VSS、POSAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月VSS、POSAS評(píng)分均低于對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VSS、POSAS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VSS、POSAS評(píng)分比較（分，）

注：與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05。

組別觀察組術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月n VSS評(píng)分POSAS評(píng)分20 2.40 ± 0.49*3.10 ± 0.77*3.95 ± 0.80*5.70 ± 2.28*18.85 ± 6.68*25.25 ± 5.35*20 25.95 ± 6.00 36.15 ± 4.28 50.65 ± 8.04 5.35 ± 1.19 7.58 ± 1.15 12.10 ± 1.04

2.3 兩組術(shù)后供皮區(qū)創(chuàng)面感染及瘢痕情況比較 觀察組術(shù)后無(wú)感染者；對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)創(chuàng)面感染2例，細(xì)菌培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，予以換藥治療后好轉(zhuǎn)，再次行細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。術(shù)后6個(gè)月，觀察組可見(jiàn)部分相鄰皮片融合，創(chuàng)面平坦，無(wú)異常突起，按壓時(shí)彈性接近正常皮膚，皮膚顏色較正常略深；對(duì)照組部分患者瘢痕突起明顯，不易按壓，顏色趨向于深棕。

3 討論

植皮手術(shù)中常取中厚皮片，在外觀、收縮性、耐磨性上更接近于正常皮膚；供皮區(qū)損傷平面已深達(dá)真皮層，僅保留少量毛囊、皮脂腺等皮膚附屬器官，可依靠基底的毛囊干細(xì)胞及邊緣的表皮干細(xì)胞分裂、增生及爬行，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，但愈后易產(chǎn)生不同程度的增生性瘢痕，甚至瘢痕疙瘩［2，4］。創(chuàng)面愈合是指受損皮膚通過(guò)正常有序且及時(shí)的修復(fù)過(guò)程，達(dá)到解剖和功能上愈合的創(chuàng)面，包括炎癥期、增生期和重塑期，在任何階段受到全身或局部因素的影響都可能導(dǎo)致瘢痕形成［5］。瘢痕的主要病理特征是成纖維細(xì)胞過(guò)度增生、膠原蛋白大量沉積，皮膚拉伸強(qiáng)度和彈性降低以及毛囊缺損等［6］。皮片移植是皮膚缺損修復(fù)的常用方式之一，而供皮區(qū)瘢痕容易被忽視，給患者生活帶來(lái)很多困擾。因此，如何防止供皮區(qū)瘢痕的過(guò)度增生與攣縮，是我們迫切需要解決的問(wèn)題之一。以往供皮區(qū)處理方法有：①內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋，外層用多層紗布加壓包扎。術(shù)后3 d除去外層厚紗，保持創(chuàng)面干燥，待上皮化后除去內(nèi)層油紗，這種方法稱之為“濕性療法”。通過(guò)凡士林紗布隔離創(chuàng)面與外界，又可吸收滲液［7］。當(dāng)滲液較多時(shí)，需及時(shí)換藥預(yù)防感染，同時(shí)在換藥過(guò)程中，剝離紗布會(huì)對(duì)正在上皮化的創(chuàng)面造成二次傷害；②將剩余皮膚修剪成1.5～2.0 cm2大小如郵票狀的皮片散在回植供皮區(qū)，該方法不浪費(fèi)皮源，但在外形美觀上有所欠缺，愈后易有瘢痕形成，影響皮膚功能［8］；③在供皮區(qū)周圍另取小面積刃厚皮，制成郵票狀或網(wǎng)狀回植于供皮區(qū)，該方法額外增加了新創(chuàng)面，如何解決新創(chuàng)面又是一大問(wèn)題。

MEEK植皮術(shù)的原理是將皮片分割為3 mm×3 mm大小的微型皮片，延長(zhǎng)上皮化基線，增大再生潛能，從而加快上皮化速度。該術(shù)式可在專用套件的輔助下保證皮片大小一致，均勻整齊排列，節(jié)省時(shí)間，提高手術(shù)效率。常使用的MEEK擴(kuò)展比例有1∶ 3、1∶ 4、1∶ 6、1∶ 9四種，其中擴(kuò)展比低的皮片移植后皮片融合時(shí)間更短、創(chuàng)面愈合速度更快。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，MEEK植皮術(shù)常應(yīng)用于大面積燒傷治療，在小面積植皮手術(shù)中不常使用MEEK套件，且供皮區(qū)創(chuàng)面也非等長(zhǎng)寬。本術(shù)式套用MEEK原理，自行裁剪皮片邊長(zhǎng)為2～4 mm大小，根據(jù)供皮區(qū)面積設(shè)計(jì)一定低密度擴(kuò)展比等距排列覆蓋供皮區(qū)，稱之為微型皮片類MEEK式植皮。該術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于：①對(duì)皮片厚度要求不高，主要根據(jù)剩余皮膚而定，不浪費(fèi)皮源，也避免了另取皮而造成的額外皮膚損傷［9-10］；②與MEEK植皮術(shù)相比，該術(shù)式同樣按一定擴(kuò)展比人工回植于供皮區(qū)創(chuàng)面，未使用MEEK機(jī)器，亦可使愈合進(jìn)程加快、縮短住院時(shí)間，也減少了患者的手術(shù)費(fèi)用［11］；③傳統(tǒng)郵票植皮手術(shù)需要的皮片面積較大，常散在排列于創(chuàng)面，愈后外形不美觀，此外皮片間隙較窄不利于引流，易出現(xiàn)創(chuàng)面感染，而本術(shù)式供皮區(qū)皮片整齊劃一，生長(zhǎng)分布均勻，引流通暢，不易感染，愈后外形更接近正常皮膚［12］。

VSS是目前國(guó)際常用的瘢痕評(píng)定方法，根據(jù)測(cè)試者的肉眼觀察及觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行測(cè)定，具有操作簡(jiǎn)單、內(nèi)容全面的特點(diǎn)。POSAS中納入了患者的自評(píng)項(xiàng)目，從創(chuàng)面的疼痛、瘙癢、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感這6個(gè)方面進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)［2-3］。通過(guò)VSS及POSAS可以對(duì)瘢痕進(jìn)行有效評(píng)估，前瞻性觀察瘢痕的發(fā)展趨勢(shì)，有利于未來(lái)指導(dǎo)臨床治療，減少工作中的盲目性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組部分凡士林紗布自行脫落，可見(jiàn)該處微型皮片向周圍爬行生長(zhǎng)，皮片間隙出現(xiàn)上皮化；對(duì)照組小部分凡士林紗布可自行脫落，滲血較多，創(chuàng)面愈合緩慢，觀察組供皮區(qū)完全上皮化的時(shí)間及術(shù)后1、3、6個(gè)月VSS、POSAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組供皮區(qū)創(chuàng)面恢復(fù)更好。本研究隨訪結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后無(wú)感染者，且術(shù)后6個(gè)月可見(jiàn)部分相鄰皮片融合，創(chuàng)面平坦，無(wú)異常突起，按壓時(shí)彈性接近正常皮膚，皮膚顏色較正常略深；而對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)創(chuàng)面感染2例，部分患者瘢痕突起明顯，不易按壓，顏色趨向于深棕。這表明微型皮片MEEK式回植術(shù)后供皮區(qū)無(wú)明顯瘢痕增生，皮片移植存活良好，外形及功能均比較滿意［13-14］。但本項(xiàng)研究不足之處在于因受到納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，術(shù)區(qū)平均面積為2.0 cm2，不適用于MEEK植皮術(shù)，在未來(lái)可以選擇較大創(chuàng)面納入觀察組，比較其與類MEEK式治療效果的差別。