柴慶通,秦海,曹艷麗,宋春瑩,那開憲（.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0005;.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 000;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括下肢深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞。DVT目前已成為臨床常見的心血管疾病。當(dāng)存在可疑性DVT時，準確的診斷性檢測是必要的，未予治療的DVT存在肺栓塞風(fēng)險。盡管影像診斷方法已廣泛用于診斷可疑性DVT，但這些檢查具有一定的局限性。肺動脈造影雖然是診斷DVT的金標準，但多不能及時進行檢查。超聲檢查需要經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員參與，且對肌間靜脈血栓不敏感，常需重復(fù)檢查，為患者帶來了不便，且增加了患者的費用。所以，很有必要選擇一種既簡單又經(jīng)濟的檢測方法去排除可疑性VTE。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性衍生物，血漿D-二聚體水平容易檢測到。心電圖雖診斷肺栓塞缺乏特異性，但作為一種實時、快捷、操作靈活、費用低、無創(chuàng)的檢查方法，且具備動態(tài)觀測的優(yōu)勢，是多數(shù)肺血栓栓塞癥（PTE）患者早期首要的檢查手段，有利于早期發(fā)現(xiàn)PTE。本文以12例肺栓塞患者為對象，結(jié)合國內(nèi)外文獻分析D-二聚體聯(lián)合心電圖檢測對肺栓塞診斷的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 12例患者除3例是本地區(qū)收治的慢性病患者外，其余患者均由三甲醫(yī)院骨科行手術(shù)治療且生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院進行康復(fù)治療。12例患者中男性5例，女性7例，年齡70-86.7歲，平均年齡為（74.8±5.12）歲，9例患者年齡＞72歲。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例、腰椎管狹窄術(shù)1例、腦梗死1例、冠心病心力衰竭及風(fēng)濕性心臟瓣膜置換后心衰各1例。12例患者中煙酒嗜好8例、高血壓7例、糖尿病5例、高脂血癥8例、腦血管疾病2例。12例患者依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》確診為PTE[1]。

1.2 所有患者入院后均常規(guī)檢查大生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、D-二聚體、心電圖及下肢靜脈超聲檢查。

2 深靜脈血栓的診斷[2-4]

2.1 臨床診斷周圍型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：小腿后側(cè)疼痛、沉重或緊張，肌肉有壓痛，Homans征或 Neuhof征（+），足和踝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，周徑與對側(cè)比較＞1cm。中央型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)疼痛，有的為全下肢疼痛，呈彌漫性、凹陷性水腫，股三角區(qū)疼痛明顯，可捫及一條結(jié)狀硬物，患肢腫脹、壓痛，膚色較正常膚色深，患肢出現(xiàn)潮紅、暗紅、青紫改變?；紓?cè)皮溫明顯高于對側(cè)1℃-3℃；股動脈及足背動脈搏動存在；全身表現(xiàn)低熱、乏力，心率稍快。但是臨床癥狀作為診斷依據(jù)缺乏特異性，必須結(jié)合下肢彩色多普勒超聲檢查。

2.2 彩色多普勒超聲表現(xiàn)為下肢的靜脈管腔不能壓閉，血管腔內(nèi)低回聲或者無回聲，在脈沖多普勒下，血栓段的靜脈內(nèi)沒有血流信號或者只能探及到少量的血流信號，血流以及頻譜不會隨著患者的呼吸變化而發(fā)生變化。

3 患者治療情況

行骨科手術(shù)及腦梗死的患者均請康復(fù)師進行康復(fù)評定，根據(jù)患者情況行康復(fù)治療。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在康復(fù)期間按指南常規(guī)行低分子肝素或利伐沙班預(yù)防抗凝治療。如果發(fā)現(xiàn)患者D-二聚體不正常或發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，下肢周徑兩側(cè)相差＞1cm，立即做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、D-二聚體及下肢靜脈超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成屬于周圍型靜脈血栓，立即行抗凝治療（其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者抗凝劑量由預(yù)防治療劑量改為正規(guī)抗凝治療劑量），并每兩周復(fù)查心電圖、D-二聚體及下肢靜脈超聲。一旦發(fā)現(xiàn)中央型深靜脈血栓形成，立即做心電圖及D-二聚體檢查并轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院治療。心電圖觀察內(nèi)容：觀察QRS波心電軸（心電軸）、心率、胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變、aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅、SⅠ QⅢ T Ⅲ征、完全（或不完全）性右束支阻滯、心律失常等情況?？祻?fù)期間，患者高血壓、糖尿病、高脂血癥、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病均按指南要求進行常規(guī)治療。

4 結(jié)果

4.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時間與下肢靜脈血栓發(fā)生時間：術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后超過7天發(fā)現(xiàn)1例。膝關(guān)節(jié)術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；腰椎管狹窄術(shù)后10天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；腦梗死發(fā)病后第3天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；另2例心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓時間均超過7天（10天及15天各1例）。初始發(fā)現(xiàn)為周圍型深靜脈血栓8例，6例在抗凝治療情況下2周內(nèi)由周圍型深靜脈血栓發(fā)展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）；初始檢查發(fā)現(xiàn)中央型深靜脈血栓形成4例；中央型深靜脈血栓形成一旦發(fā)現(xiàn)立即轉(zhuǎn)院，并均經(jīng)肺動脈CT或肺動脈造影檢查診斷肺栓塞，均行腔靜脈濾網(wǎng)及溶栓或抗凝治療。僅1例周圍型深靜脈血栓患者未發(fā)展至中央型深靜脈血栓形成，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者D-二聚體持續(xù)升高，心電圖由正常竇性心率轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心動過速伴不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，做心臟超聲心動圖顯示肺動脈高壓，懷疑PTE，轉(zhuǎn)大醫(yī)院做肺CT診斷為PTE，做下肢靜脈超聲仍未見中央型深靜脈血栓形成。12例患者11例存活，1例搶救無效死亡，死于肺部感染。

4.2 D-二聚體情況：所有患者入院后均常規(guī)做D-二聚體及下肢靜脈超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹或患者感到患側(cè)小腿后側(cè)疼痛、沉重或緊張，肌肉有壓痛感時，立即檢測D-二聚體、心電圖及下肢靜脈超聲。所有患者入院時D-二聚體平均為（2.3±0.9）mg/L，發(fā)生下肢靜脈血栓時D-二聚體明顯升高[（5.97±1.16）mg/L]，與入院時比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。存活的絕大多數(shù)患者抗凝治療3-4個月后血栓消失，血栓消失后再復(fù)查D-二聚體，恢復(fù)至（0.93±0.81）mg/L，與入院時比較，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4.3 7例患者發(fā)生PTE前沒有任何癥狀，突然表現(xiàn)胸悶、氣短、胸憋、呼吸困難。3例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，查白血球高，胸片顯示下肺肺紋理粗亂，按肺部感染治療，查D-二聚體高，做下肢靜脈超聲顯示下肢靜脈血栓形成，做肺CT診斷為肺栓塞。另外2例心力衰竭患者表現(xiàn)為氣短、胸憋、胸悶，按心力衰竭常規(guī)治療，因D-二聚體高，下肢靜脈超聲顯示靜脈血栓形成，1例周圍型深靜脈血栓，1例中央型深靜脈血栓形成。

4.4 12例患者發(fā)生肺栓塞時心電圖與住院時心電圖比較，變化如下：發(fā)生心電圖心電軸右偏（＞＋90°）8例，發(fā)生完全性右束支阻滯2例，發(fā)生不完全性右束支阻滯3例，嚴重心肌缺血4例表現(xiàn)為V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高3例，心電圖沒有改變3例。9例患者表現(xiàn)竇性心動過速，3例為正常竇性心率。

5 討論

急性肺栓塞是一種十分常見的心腦血管疾病，其發(fā)病機制是血栓以及其他類型栓子梗阻肺循環(huán)中的動脈系統(tǒng)，導(dǎo)致肺循環(huán)發(fā)生急性病變，這類疾病具有很高的致死率。大多數(shù)急性肺栓塞患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，單純觀察其臨床癥狀無法作出診斷，因此很容易發(fā)生誤診和漏診。再加上這種疾病病情復(fù)雜、進展快，使臨床診斷的難度加大。近年來國內(nèi)文獻報道的誤診率在50%以上，常被誤診為心肌梗死、肺炎、胸膜炎及心包炎等。未經(jīng)治療的PTE病死率為30%，但經(jīng)過充分治療，病死率可降低至2%-8%[1-3]。因此，很有必要對高危人群進行檢查，以提高檢出率，降低死亡率。CT肺動脈造影是肺栓塞的確診手段之一，是現(xiàn)階段臨床上診斷肺栓塞的金標準，主要通過注射造影劑充盈肺動脈，可見肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，通過判斷血流是否阻斷、肺動脈內(nèi)造影劑流動速度等來判斷肺栓塞情況，但該檢查方法具有創(chuàng)傷性，加上其檢查成本較高，在基層醫(yī)院中開展較為困難。

越來越多的資料提示，D-二聚體含量檢測對于肺栓塞、主動脈夾層等多種心血管疾病的早期診斷和治療具有重要的臨床意義。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，是凝血和纖溶系統(tǒng)的常用指標，也是特異性反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的分子標志物，對于血栓性疾病的診斷和治療具有非常重要的意義。D-二聚體表達水平檢測診斷肺栓塞具有準確實用、簡單迅速的優(yōu)勢，而且不會對患者的身體造成損傷，因此相對于超聲、肺動脈造影及肺動脈CT檢測技術(shù)更具優(yōu)越性。D-二聚體是一種機體纖維蛋白物質(zhì)出現(xiàn)降解后的產(chǎn)物，其表達水平可以對纖維蛋白的生成情況以及凝血酶的生理學(xué)活性做出明確的反映。肺栓塞患者D-二聚體可明顯升高，大量研究報道顯示，D二聚體在肺栓塞的早期排除診斷中，靈敏度可高達97%-100%[2-4]。臨床中常用D-二聚體＜500μg/L來排除肺栓塞。本文12例患者發(fā)生肺栓塞前后D-二聚體有明顯變化，具有統(tǒng)計學(xué)意義。而且筆者發(fā)現(xiàn)D-二聚體動態(tài)觀察對肺栓塞診斷有明顯幫助。有2例患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，白血球高，胸片顯示下肺肺紋理粗亂，一度按肺炎治療，因D-二聚體持續(xù)升高，做下肢靜脈超聲證實中央型深靜脈血栓形成，轉(zhuǎn)院做肺CT診斷為肺栓塞。另外2例心力衰竭患者表現(xiàn)為氣短、胸憋、胸悶，按心力衰竭常規(guī)治療，因D-二聚體多次檢查結(jié)果均高，后來發(fā)現(xiàn)患者雙下肢水腫伴雙側(cè)下肢周徑不一樣，做下肢靜脈超聲顯示靜脈血栓形成，1例周圍型深靜脈血栓，1例中央型深靜脈血栓形成。為了避免誤診或漏診，筆者認為密切監(jiān)測D-二聚體十分重要，尤其是D-二聚體持續(xù)升高者，要高度懷疑肺栓塞可能性，并密切監(jiān)測患者下肢水腫及周徑，并結(jié)合下肢深靜脈超聲檢查，有助于為早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞提供可靠的臨床診斷依據(jù)。需要指出的是，D二聚體具有明顯的年齡相關(guān)性，隨著年齡的增長，D二聚體升高，其敏感性有所下降，因此，國外有學(xué)者建議按照年齡×10μg/L的標準來定義年齡調(diào)整后的D二聚體閾值，但目前并無統(tǒng)一標準[5]。

進行心電圖檢查是目前臨床上診斷心血管疾病的主要檢查手段，具有高效、安全、操作簡單、費用低等優(yōu)點。肺動脈造影為臨床上診斷肺栓塞患者常用的檢查方式之一，可以準確地診斷肺栓塞，然而該種診斷方式具有一定創(chuàng)傷性，并具有較為嚴格的硬性指標（對造影劑過敏、凝血功能障礙等），且診斷費用較高，應(yīng)用范圍受到限制。而心電圖具有無創(chuàng)性，是臨床上應(yīng)用最為頻繁、廣泛的一種檢測方法。急性肺栓塞患者的血液動力參數(shù)主要受肺血管栓塞數(shù)量及心肺的基本功能影響，當(dāng)患者出現(xiàn)急性肺栓塞時，肺動脈及其分支動脈被血栓阻塞，致使血管血流量減少，進而影響血流動力參數(shù)及其呼吸功能，而患者心電圖出現(xiàn)變化多由右心功能異常、右心室急速擴張及心肌血供不足導(dǎo)致，故不同病情程度、不同階段的肺栓塞患者對應(yīng)的心電圖也存在明顯差異[2-4]。正常患者的心電圖ST-T波段應(yīng)處于等電位線上，而急性肺栓塞因肺動脈及分支動脈被阻塞，致使心肌血供不足，使心室在除極完畢后仍存在電位差，此時表現(xiàn)為心電圖上ST段發(fā)生偏移，而T波代表心室的復(fù)極，當(dāng)心肌缺血時，心電圖常呈現(xiàn)T波低平倒置的情況[2,4,6]。此外，急性肺栓塞患者因肺動脈被血栓阻塞，致使血管血流速度減慢，心肌灌注不足，導(dǎo)致患者存在低氧血癥，進而引發(fā)代償性的心率過快，且病情程度越重的患者其竇性心動過速的發(fā)生率越高。有研究表明，肺動脈主干阻塞會導(dǎo)致右束支傳導(dǎo)出現(xiàn)完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，臨床上將其視為病情嚴重的表現(xiàn)[3,6]。而臨床通過觀察心電圖的變化，結(jié)合D-二聚體可以客觀地評估肺栓塞的嚴重程度，為臨床治療方案的制定及實施提供客觀的參考依據(jù)[2,6-7]。本文12例患者發(fā)生肺栓塞時心電圖與住院時心電圖比較變化如下：發(fā)生心電圖心電軸右偏（＞＋90°）8例，發(fā)生完全性右束支阻滯2例，發(fā)生不完全性右束支阻滯3例，嚴重心肌缺血4例表現(xiàn)為V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高3例，心電圖沒有改變3例。9例患者表現(xiàn)竇性心動過速，3例為正常竇性心率。我們發(fā)現(xiàn)心電圖出現(xiàn)心電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高等心電圖右心負荷過重表現(xiàn)時，往往表明肺栓塞病情嚴重，結(jié)合肺CT或肺動脈造影，血栓栓子均堵塞在肺動脈主干。研究中還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者發(fā)生上述心電圖右心負荷過重表現(xiàn)時，此時D-二聚體水平也處于較高水平。因此，我們認為D-二聚體水平均與肺栓塞的發(fā)生呈正相關(guān)。臨床上將D-二聚體檢查與心電圖檢測相結(jié)合，有助于對肺栓塞的發(fā)生進行有效預(yù)測，可以大大提高肺栓塞早期診斷率。