張麗麗（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院市立醫(yī)院北區(qū),江蘇 蘇州 215000）

Sirenomelia（塞利諾梅利亞）美人魚綜合征又稱人魚序列綜合征，是一種極其罕見的先天畸形。有報道顯示其發(fā)病率為6萬分之一至7萬分之一[1]，或者10萬分之一[2]，亦有報道指出每100萬例妊娠會出現(xiàn)1.5-4.2例[3]。盡管各項報道數(shù)字不盡相同，但足以證明該病的罕見性和稀有性。

1 病因

美人魚綜合征最初被命名為尾部退化綜合征，其確切的發(fā)病機制不甚明確，可能是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結果。對于該疾病，學者提出了很多的假想和推斷。常見高危因素為：妊娠年齡小于20歲或大于40歲，患有糖尿病和單卵雙胎[2,4]。此外社會經(jīng)濟狀況差、成癮史、孕期未服用葉酸者亦可列為高發(fā)人群[3]。Gabriele Tonni[5]等人對資料文獻進行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，該疾病的遺傳基礎已在動物模型中得到證實，在人類中存在平衡易位有關的文獻記載。并有在孕早期使用新型三維超聲成像技術診斷出一例Sirenomelia三倍體嵌合體胎兒并后顱窩畸形的報告。

Sirenomelia最顯著的外觀表型是存在180°旋轉(zhuǎn)，軸向定位，單下肢。而胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)異常幾乎總是相關存在。推測不同的“初級區(qū)域缺陷”，無論是否基于基因，都會導致一系列的尾側畸形。從解剖博物館收藏的一個晚期胎兒的外部和內(nèi)部畸形，與經(jīng)典的Sirenomelia相比，觀察到多個伴隨但不一致的異常，并認為VACTERL-H與Sirenomelia相關[6]。學者普遍認為患該疾病的胎兒器官并不是退化，而是沒有形成。發(fā)病個體腹部和臍部血管排列異常與中胚層產(chǎn)生的原發(fā)性異常是其發(fā)生的兩種理論[7]。認為其與VACTERL-H綜合征（口服激素引起多發(fā)畸形，肛門、心、氣管、食管、腎臟和肢體多發(fā)畸形）具有相關性的2篇報道指出，其是單一病理過程的不同表現(xiàn)，是囊胚和胚胎不同階段的發(fā)育障礙[3,6]。因此，專家提出兩種重要假說，即：卵黃動脈竊血和發(fā)育缺陷假說[2,8]。研究認為血管竊血致后軸部中胚層和尾端胚層發(fā)育缺陷可能與該病有關[9]。

2 特征

人魚綜合征亦稱并腿畸形，其特征是雙下肢不同程度地融合，使其看起來像美人魚的尾巴。畸形包括泌尿生殖道異常，結腸、直腸閉鎖通常和椎體缺陷相關。最常見的畸形是泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道[10]?？杀憩F(xiàn)為：受累胎兒可能為一只腳或無腳，腎臟、輸尿管、膀胱發(fā)育不全，外生殖器無法辨識、肛門直腸閉鎖，腹裂、胰腺膽管異常，氣管食管瘺、單臍動脈，腦脊膜膨出、腦積水、Potter面容（鼻子扁平、小下頜、內(nèi)眥贅皮皺褶突出）、猴褶掌等[3,11-13]。Sirenomelia合并食管閉鎖，這種罕見的組合，約發(fā)生在20%-35%的病例中[14]。這種顯著的外部表型與嚴重內(nèi)臟異常的可變組合有關，預后主要取決于伴隨的內(nèi)臟畸形和融合缺損的程度[15]。在6萬-10萬次分娩中出現(xiàn)0.8-1例，男女比例為2.7∶1-3∶1[16]。亦有報道男性的優(yōu)勢約為3∶1，羊膜穿刺術或無創(chuàng)產(chǎn)前篩查是確認胎兒染色體和性別的唯一方法[17]。

3 診斷

該疾病可通過產(chǎn)前超聲檢查、核磁共振及產(chǎn)后外觀辨識。尾部退化綜合征產(chǎn)前超聲表觀取決于骶尾部病變的范圍及嚴重程度。典型的超聲圖像特征：胎兒骶骨缺失，兩側髂骨翼靠得很近，呈特征性的“盾牌征”，多合并椎骨和下肢異常，脊柱的連續(xù)性發(fā)生突然的中斷，雙下肢呈“青蛙征”，雙腳姿勢異常。產(chǎn)前超聲檢查應與并腿畸形、開放性脊柱裂和半椎體畸形相鑒別[18]。

4 預后

Sirenomelia綜合征為嚴重和致死性的多發(fā)畸形，所以大多數(shù)結局為胎死宮內(nèi)，鮮有足月分娩的報道。每100萬活產(chǎn)中出現(xiàn)1例Sirenomelia綜合征患者，絕大多數(shù)妊娠以死產(chǎn)告終[19]。有1例報道足月活產(chǎn)和34周早產(chǎn)1例，但均在產(chǎn)后幾小時內(nèi)死亡[20]。亦有學者指出Cuurarino三聯(lián)征是一種相關異常，包括肛門直腸閉鎖、尾骨和部分骶骨發(fā)育不全，以及骶前病變，如前腦膜鞘膜、脂肪瘤或皮樣囊腫。需要康復在內(nèi)多學科管理，患者需要分階段手術[21]。Stefania Romano[22]等人通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)，有9例存活“美人魚”實施重建手術的報道。他們報道了一例存活的人魚綜合征女嬰，在比對其術前和術后相關的影像學表現(xiàn)后，認為該患兒存活的最重要的原因可能是其存在一個移位但功能正常的腎臟。

Sirenomelia胎兒多發(fā)畸形常伴有羊水過少現(xiàn)象，從而增加了超聲診斷的困難。但也有妊娠12周時診斷人魚綜合征的報道[23]。因此筆者認為臨床上應提高對該畸形的認知，重視定期產(chǎn)前檢查，加強中孕早期、孕20周和28-30周排畸超聲檢查，盡早辨識診斷出人魚綜合征，并盡快引產(chǎn)，以減少不良結局和減輕對母體的損害。