張亞 綜述 楊炳 審校

(1.貴州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤外科,貴州 貴陽 550001;2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,貴州 遵義 563000)

盆腹腔粘連是困擾臨床醫(yī)生常見并發(fā)癥。盆腹腔粘連不僅可以導(dǎo)致慢性盆腔痛、腸梗阻、不孕不育等并發(fā)癥,還增加二次手術(shù)難度,增加術(shù)后并發(fā)癥等諸多臨床問題。粘連可以分為先天性和后天性兩種,前者源于胚胎時期腹膜腔異常發(fā)育所致[1-2];后者多由感染或手術(shù)所致。感染性疾病主要見于闌尾炎、急性膽囊炎、盆腔炎下生殖道逆行感染及宮腔感染等。在所有導(dǎo)致盆腹腔粘連病因機制中,絕大多數(shù)皆為手術(shù)操作所致。粘連是組織損傷后修復(fù)的結(jié)果,與手術(shù)中鈍銳性分離、器械熱損傷、感染、局部缺血、異物反應(yīng)等多種因素有關(guān),在組織創(chuàng)傷基礎(chǔ)上繼發(fā)一系列反應(yīng)。

1 粘連的不良臨床結(jié)局

1.1婦科粘連 術(shù)后盆腹腔粘連同樣是困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題,60%～90%的婦科手術(shù)發(fā)生不同程度粘連[3]。據(jù)文獻報道[4],婦科常見子宮切除手術(shù)、肌瘤切除手術(shù),婦科惡性腫瘤手術(shù)等術(shù)后粘連常常導(dǎo)致腸梗阻及不孕等并發(fā)癥。

1.2粘連與疼痛 慢性盆腔炎性疾病是盆腔粘連并發(fā)癥之一,粘連常見于手術(shù)后、盆腔炎或子宮內(nèi)膜異位[3]。粘連容易對臟器、腹膜形成牽拉現(xiàn)象,從而影響身體器官的正常功能,刺激痛感受器導(dǎo)致腹痛發(fā)生。

1.3外科粘連 外科粘連所造成的腸梗阻占比約為1/3～2/3,其中由于手術(shù)因素造成的腸梗阻占比較高,達到了49%～74%。但由先天因素、感染等造成的腸梗阻在臨床上并不多見[2-3]。在腹部手術(shù)中,發(fā)生粘連性腸梗機率較高的手術(shù)類型為結(jié)直腸手術(shù)、婦科腫瘤手術(shù)及急癥闌尾切除術(shù)等。

2 腹腔粘連形成病理生理

腹膜愈合和皮膚愈合存在顯著差異,后者是新生表皮細胞逐漸由創(chuàng)傷面的邊緣逐漸向中央增殖的過程,整個過程中創(chuàng)面間皮化是同步進行的。最終結(jié)果呈現(xiàn)出皮膚缺損越大,修復(fù)皮膚需要的時間也就越長,但是腹膜缺損在修復(fù)時間上與腹膜缺損大小并沒有明顯關(guān)系,呈現(xiàn)出相同的結(jié)果。一般而言,壁層腹膜修復(fù)時間在5～6 d,而臟層腹膜約需要5～8 d[7-8]。創(chuàng)面修復(fù)最主要的修復(fù)部位在于內(nèi)襯腹膜,在出現(xiàn)損傷伊始,炎癥因子等引起了大量的級聯(lián)反應(yīng),在這些反應(yīng)中間皮細胞、粒細胞以及纖維素起到了重要的作用。而且形成粘連的過程中血漿纖維蛋白和巨噬細胞同樣起到了關(guān)鍵作用[9],在手術(shù)結(jié)束之后,巨噬細胞的功能會出現(xiàn)變化且數(shù)量激增,產(chǎn)生大量生物活性物質(zhì),諸如PA(纖溶酶原激活物)、白細胞介素、PAI(纖溶酶原激活物抑制物)以及腫瘤壞死因子(TNF)、白三烯B4、前列腺素E2等[10]。巨噬細胞能夠聚集新的間皮細胞附著到受損傷的腹膜處,而在手術(shù)創(chuàng)面周圍附著的大量的間皮細胞能夠?qū)奘杉毎a(chǎn)生的生物活性物質(zhì)產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng),繼而間皮細胞島便開始形成,之后逐漸增殖形成腹膜層,阻斷了腹腔粘連的發(fā)生[6]。形成粘連最主要的原因在于腹膜創(chuàng)面產(chǎn)生了纖維蛋白凝膠基質(zhì),其具有粘稠的特征。在腹膜最初出現(xiàn)受損時,創(chuàng)面處能夠滲透出大量的纖維蛋白原,此后經(jīng)過多種因子的共同作用,形成纖維蛋白單體,繼而構(gòu)成可溶性纖維蛋白聚合物,最終在受損的腹膜處形成粘稠的纖維蛋白凝膠基質(zhì),基質(zhì)中包含了大量的細胞物質(zhì),比如紅細胞、上皮細胞、白細胞以及血小板等。纖維蛋白凝膠基質(zhì)具有較強的粘附性,通常在手術(shù)或者手術(shù)后5 d左右產(chǎn)生[6]。纖維蛋白溶酶活性能夠防止凝膠基質(zhì)的出現(xiàn),故而起到了預(yù)防粘連的關(guān)鍵性作用。在預(yù)防粘連機制中,由間皮細胞所產(chǎn)生的tPA,即組織性纖維溶酶原激活物同樣起到了至關(guān)重要的作用。tPA和尿激酶原激活物能夠激發(fā)纖溶酶原的活性,其能夠?qū)⒗w維蛋白凝膠基質(zhì)進行分解,進而形成纖維素樣斷片[12]。當局部纖溶酶充分作用后,凝膠基質(zhì)將得到充分的降解,從而將兩個相鄰的創(chuàng)面進行分離,之后再對創(chuàng)面展開間皮化修復(fù),進而能夠有效減少粘連的產(chǎn)生,反之,則很容易形成粘連。手術(shù)創(chuàng)傷能夠在較大程度上降低纖維蛋白酶原激活劑活性,但利用rtPA則能夠有效防止受損腸管與壁層腹膜之間粘連的產(chǎn)生,顯示纖維蛋白凝膠基質(zhì)的溶解能夠減少粘連的發(fā)生[13]。實驗表明,在創(chuàng)面處組織型纖溶酶原激活物抑制劑的分泌顯著提升,從而對酶的活性進行了抑制,減少了對纖維蛋白凝膠基質(zhì)的溶解,引起纖維母細胞對基質(zhì)的侵襲,造成膠原蛋白的沉積和血管入侵[12-13],最終產(chǎn)生富含多種物質(zhì)的纖維性粘連[4]。在進行手術(shù)時,多種因素都有可能造成纖溶酶活性的降低,比如腹膜缺血、缺氧、炎癥和過度操作等,從而造成腹腔出現(xiàn)粘連。從分子水平來分析,粘連是由多種細胞因子共同作用的結(jié)果,比如生長因子、細胞因子、巨噬細胞以及其他組織細胞等,其具體作用機制尚待探究。

3 盆腹腔粘連的防治策略

預(yù)防腹腔粘連的輔劑療法主要分為兩種類型:其一,改變粘連級聯(lián)反應(yīng)的藥物治療;其二,借由屏障方法對腹膜創(chuàng)面進行分開,避免修復(fù)的關(guān)鍵時期產(chǎn)生粘連。

3.1外科操作技術(shù) (1)組織損傷:在手術(shù)過程中,鉗夾、高溫、電灼、激光、機械、缺氧和缺血等因素易造成腹膜損傷及間皮細胞剝離。由于暴露的間皮層下的結(jié)締組織和血管撕脫所誘發(fā)的炎癥反應(yīng),抑制了纖溶酶活性,從而促使粘連的形成。因此,手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)當遵循下述原則[9]:盡可能減少不必要損傷、動作輕柔、術(shù)野干凈。(2)腹膜縫合:因為縫合導(dǎo)致腹膜缺血、缺氧及間皮細胞壞死,纖溶活性降低從而增加粘連形成的機會。此外手術(shù)縫線容易誘發(fā)粘連形成。二探手術(shù)發(fā)現(xiàn),無論腹膜縫合與否,并發(fā)癥和粘連發(fā)生率都沒有明顯差異。腹腔粘連常累及大網(wǎng)膜、游離的腹膜及韌帶,對于不孕癥患者或要求保留生育功能的患者而言,為了減輕盆腔粘連,出現(xiàn)腹膜破口時僅需用可吸收線疏松縫合腹膜即可[10]。(3)異物:諸如手套粉末、紗布、縫線及腸內(nèi)容物等皆可能引起腹膜炎性粘連,常伴發(fā)異物性肉芽腫,表明異物、異物肉芽腫和粘連形成三者之間的明確關(guān)系。使用無塵手套可以避免粉末所致的肉芽腫性粘連的發(fā)生,然而手套沖洗不凈卻能形成團塊狀的淀粉粒,產(chǎn)生更嚴重異物反應(yīng)[14]。(4)腹腔積血:腹腔積血能否導(dǎo)致粘連還存在很大的爭議,動物實驗表明大血塊可以誘發(fā)粘連形成,但小血塊在沒有腹膜損傷的情況下不會導(dǎo)致粘連形成[15]。因此,手術(shù)結(jié)束時徹底止血和腹腔沖洗是必要的,如電凝止血無效,應(yīng)盡可能采用細線縫扎。

3.2藥物治療 藥物治療能夠貫穿于防止粘連的整個過程。(1)非甾體抗炎藥:調(diào)節(jié)環(huán)氧酶活性,對纖溶酶抑制劑活性和血管通透性進行抑制,減少血小板聚集和凝血反應(yīng)并增強巨噬細胞功能,從而預(yù)防腹腔粘連的形成[9-10]。(2)纖溶劑:局部使用重組tPA可以降低粘連發(fā)生率而不增加并發(fā)癥發(fā)生[11]。組織纖維蛋白溶酶原激活劑能夠有效地預(yù)防術(shù)后粘連發(fā)生,而降低纖溶酶原激活物活性可能導(dǎo)致粘連形成。(3)抗生素:主要用途在于治療術(shù)后感染或在一定程度上預(yù)防粘連發(fā)生,但如果用抗生素進行腹腔沖洗往往適得其反,導(dǎo)致腹腔粘連發(fā)生,因此,不主張手術(shù)后腹腔給予抗生素。(4)孕激素/雌激素:通過在動物體展開的一系列試驗證實,孕酮能夠有效防止腹腔粘連的發(fā)生。然而,人體肌注或腹腔使用安宮黃體酮既不能降低腹腔粘連的發(fā)生,也未增加粘連形成的機會[15]。

3.3輔助屏障治療 防粘屏障大體上分為溶液和機械屏障兩類,近年來,防粘屏障技術(shù)已經(jīng)日臻成熟,在預(yù)防粘連方面取得了重要成果。可靠的防粘屏障應(yīng)當具備多種優(yōu)點,比如安全、高效以及非炎癥性和非免疫原性,選擇的材料應(yīng)當在腹膜創(chuàng)面具有持續(xù)而可靠的附著力,直至達到完全愈合的狀態(tài),即便對于滲血創(chuàng)面的情況也能夠起到良好的效果并完全吸收,對創(chuàng)面的愈合不產(chǎn)生副作用,并防止感染和粘連的發(fā)生。

3.3.1溶液屏障 (1)32%右旋糖酐:常被用于腹腔粘連預(yù)防,其機制是通過腹腔臟器的水翼效應(yīng),在相鄰腹膜表面形成物理分隔。(2)透明質(zhì)酸:是一種天然粘多糖,覆蓋在漿膜表面的透明質(zhì)酸可以避免間皮干燥并提供一定程度的保護,但因局部滯留時間短而不能有效地預(yù)防腹膜缺損后的腹腔粘連[11]。

3.3.2固體屏障 (1)自體腹膜移植:婦科手術(shù)后臟層腹膜粘連的發(fā)生率高于壁層腹膜,因此手術(shù)結(jié)束時應(yīng)閉合臟層腹膜;當然可以采用自體腹膜移植,也可以采用聚合物防粘屏障,聚合物防粘屏障的優(yōu)勢是不需手術(shù)獲取,根據(jù)腹膜創(chuàng)面的形狀進行適當?shù)牟眉鬧10]。(2)合成的固體屏障:透明質(zhì)酸、脂肪、羊膜等天然材料或者聚乙烯醇薄膜等合成膜片來防止粘連的生成。例如:可吸收明膠薄膜、可吸收性明膠海綿、防粘膜、生物可吸收性透明質(zhì)酸膜等受到更多的關(guān)注。

4 小結(jié)與展望

粘連是多種因素共同作用的結(jié)果,其產(chǎn)生極具復(fù)雜性,盡管我們投入了太多的精力以詮釋粘連是如何形成的,但在預(yù)防腹腔粘連方面,由于手術(shù)治療的局限性及藥物治療的副作用,臨床上大多采用具有生物相容性的物理屏障進行粘連預(yù)防并取得一定療效,但并非盡善盡美。如何徹底有效地防止粘連的形成和解決相關(guān)并發(fā)癥絕非易事,但我們?nèi)孕璩錆M信心去研發(fā)一種高效的防粘措施以預(yù)防粘連形成。