張艷 高錦 王飛 辜愷龍 金育嬌 徐愛(ài)芳

[摘要]?目的?分析獲得性免疫缺陷綜合征（acquired?immunodeficiency?syndrome，AIDS）合并馬爾尼菲青霉病（penicilliosis?marneffei，PSM）患者的臨床特征及死亡危險(xiǎn)因素。方法?回顧性分析2015年1月至2021年12月杭州市西溪醫(yī)院收治的88例診斷為AIDS合并PSM患者的臨床資料，了解AIDS合并PSM患者的臨床特征，采用二元Logistic回歸分析影響AIDS合并PSM患者死亡的相關(guān)因素。結(jié)果?納入患者平均年齡（37.34±11.24）歲，以男性為主（89.77%）。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱。合并疾病由多到少依次為口腔念珠菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒、結(jié)核、曲霉菌感染、慢性乙型肝炎、肺孢子蟲(chóng)病。死亡患者15例，占比17.05%。62.50%的患者CD4+?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<20個(gè)/μl。消瘦、人類(lèi)免疫缺陷病毒（human?immunodeficiency?virus，HIV）RNA≥105copies/ml均為AIDS合并PSM患者死亡的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論?AIDS合并PSM患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、無(wú)特異性，易合并多種機(jī)會(huì)性感染。消瘦、HIV?RNA≥105?copies/ml的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)引起高度重視。

[關(guān)鍵詞]?獲得性免疫缺陷綜合征；馬爾尼菲青霉??；危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R512.91??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.007

Analysis?of?clinical?characteristics?and?risk?factors?of?death?in?AIDS?patients?with?PSM

ZHANG?Yan1，?GAO?Jin2，?WANG?Fei3，?GU?Kailong1，?JIN?Yujiao1，?XU?Aifang1

1.Department?of?Laboratory?Medicine，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310023，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Laboratory?Medicine，?the?Affiliated?Hospital?of?Hangzhou?Normal?University，?Hangzhou?310015，?Zhejiang，?China;?3.Department?of?Infectious?Diseases，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310023，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?clinical?characteristics?and?risk?factors?of?death?in?patients?with?acquired?immunodeficiency?syndrome?（AIDS）?combined?with?penicilliosis?marneffei?（PSM）.?Methods?The?clinical?data?of?88?patients?diagnosed?with?AIDS?combined?with?PSM?admitted?to?Hangzhou?Xixi?Hospital?from?January?2015?to?December?2021?were?retrospectively?analyzed?to?understand?the?clinical?characteristics?of?AIDS?combined?with?PSM.?Binary?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?related?factors?affecting?the?death?of?AIDS?patients?with?PSM.?Results?The?patients?were?mainly?male?（89.77%），?with?an?average?age?of?（37.34±11.24）?years.?The?most?common?clinical?manifestation?was?fever.?Complications?of?diseases?in?descending?order?were：?oral?candidiasis，?cytomegalovirus?infection，?syphilis，?tuberculosis，?aspergillus?infection，?chronic?hepatitis?B，?pneumocystosis.?There?were?15?dead?patients，?accounting?for?17.05%.?62.50%?of?patients?had?CD4+?T?lymphocyte?count?<20?cells/μl.?Weight?loss?and?human?immunodeficiency?virus?（HIV）?RNA?≥105?copies/ml?were?risk?factors?for?death?in?patients?with?AIDS?combined?with?PSM?（P<0.05）.?Conclusion?The?clinical?manifestations?of?AIDS?combined?with?PSM?are?complex?and?non-specific，?and?are?prone?to?multiple?opportunistic?infections.?Patients?with?weight?loss?and?HIV?RNA≥105?copies/ml?have?an?increased?risk?of?death?and?should?be?taken?seriously.

[Key?words]?Acquired?immunodeficiency?syndrome;?Penicilliosis?marneffei;?Risk?factor

馬爾尼菲青霉?。╬enicilliosis?marneffei，PSM）是由機(jī)體感染馬爾尼菲籃狀菌后出現(xiàn)的全身擴(kuò)散性深部真菌病。作為一種機(jī)會(huì)性致病菌，馬爾尼菲籃狀菌容易感染免疫功能受損的宿主，是引起獲得性免疫缺陷綜合征（acquired?immunodeficiency?syndrome，AIDS）患者機(jī)會(huì)性感染并導(dǎo)致其死亡的主要原因之一[1]。該疾病在氣候溫暖濕潤(rùn)的東南亞和我國(guó)南方地區(qū)多見(jiàn)，如廣西、廣東、福建和云南等[2-3]。本研究基于88例AIDS合并PSM患者的臨床資料對(duì)其臨床特征和影響死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)早期診斷，加強(qiáng)檢測(cè)，從而改善患者預(yù)后。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2015年1月至2021年12月杭州市西溪醫(yī)院收治的88例明確診斷為AIDS合并PSM患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：AIDS的診斷參考《艾滋病診療指南（第三版）》[4]并經(jīng)疾病預(yù)防控制中心蛋白質(zhì)印跡法實(shí)驗(yàn)確診；血液、骨髓、痰、咽試子、肺泡灌洗液、皮疹液、體腔積液、組織等標(biāo)本培養(yǎng)馬爾尼菲籃狀菌陽(yáng)性則可診斷為PSM；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以下者；妊娠期及哺乳期女性；臨床資料不完整者?；颊邔?duì)本研究?jī)?nèi)容均知情同意。

1.2??研究方法

收集患者的人口學(xué)資料、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、合并疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查、死亡危險(xiǎn)因素及治療轉(zhuǎn)歸等相關(guān)資料。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney?U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)或連續(xù)校正c2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析影響患者死亡的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??患者的一般情況及流行病學(xué)特征

本研究共納入88例AIDS合并PSM患者，其中男79例，女9例；平均年齡（37.34±11.24）歲?；颊甙l(fā)病前長(zhǎng)期居住在浙江省62例，來(lái)自外省及其他國(guó)家但目前在浙江省居住者共26例，分別為湖南省5例，河南省4例，江西省5例，安徽省2例，貴州省2例，云南省2例，福建省2例，遼寧、廣西、上海和贊比亞各1例。不同年份發(fā)病例數(shù)統(tǒng)計(jì)：2015年4例，2016年5例，2017年9例，2018年12例，2019年16例，2020年20例，2021年22例。

2.2??檢出病原菌的標(biāo)本類(lèi)型

檢出病原菌的標(biāo)本包括血液、骨髓、痰、咽拭子、肺泡灌洗液、皮疹液、體腔積液及組織，部分患者可同時(shí)在兩種及以上標(biāo)本中檢出病原菌，見(jiàn)圖1。

2.3??臨床表現(xiàn)

AIDS合并PSM患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，其次為淋巴結(jié)腫大、咳嗽、咳痰等，見(jiàn)表1。合并疾病由多到少依次為口腔念珠菌感染（41例）、巨細(xì)胞病毒感染（30例）、梅毒（25例）、結(jié)核（20例）、曲霉菌感染（19例）、慢性乙型肝炎（7例）、肺孢子蟲(chóng)?。?例）。

2.4??實(shí)驗(yàn)室檢查

AIDS合并PSM患者常見(jiàn)異常指標(biāo)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞和白蛋白降低，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum?amyloid?A，SAA）升高，見(jiàn)表2。其中，（1，3）-β-D-葡聚糖實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率51.47%（35/68）；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<20個(gè)/μl占62.50%（55/88）。

2.5??住院患者死亡的危險(xiǎn)因素

本研究中采用兩性霉素B+伊曲康唑方案治療者56例，采用伏立康唑+伊曲康唑方案治療者32例；住院期間15例患者死亡，均為男性，納入死亡組，其余納入存活組。死亡組患者的消瘦及人類(lèi)免疫缺陷病毒（human?immunodeficiency?virus，HIV）RNA≥105?copies/ml占比、白蛋白水平均顯著高于存活組，谷草轉(zhuǎn)氨酶、CRP、SAA均顯著低于存活組（P<0.05），見(jiàn)表3。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，消瘦、HIV?RNA≥105?copies/ml均為AIDS合并PSM患者死亡的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

3??討論

馬爾尼菲籃狀菌是一種可對(duì)生命造成嚴(yán)重威脅的條件致病性真菌，大多數(shù)情況下寄生在細(xì)胞內(nèi)，可抵抗非特異性吞噬作用，出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能缺陷的患者容易感染。近年來(lái)，隨著AIDS患者人數(shù)的不斷上升，馬爾尼菲籃狀菌的感染率也不斷升高，由于該病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致此類(lèi)患者的誤診率和病死率居高不下[1，5]。本研究顯示2015年至2021年AIDS合并PSM患者人數(shù)逐年增多，患者死亡率高達(dá)17.05%。因此，及時(shí)有效的診斷和治療對(duì)提高患者的生存率尤為重要。

本研究中88例患者均為浙江省內(nèi)發(fā)病，其中62例（70.45%）長(zhǎng)期居住在浙江省內(nèi)；平均年齡為（37.34±11.24）歲，男性患者占89.77%，這與我國(guó)AIDS患者以男性為主、青壯年發(fā)病率高的情況相符合，可能與現(xiàn)階段我國(guó)AIDS主要傳播途徑為性傳播、男男同性性傳播比例明顯上升有關(guān)[6-7]。

人主要通過(guò)呼吸道吸入馬爾尼菲籃狀菌孢子而感染，最常見(jiàn)的臨床癥狀為發(fā)熱。患者早期臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，需要與其他呼吸道疾病進(jìn)行鑒別，可通過(guò)對(duì)血液、痰、肺泡灌洗液等標(biāo)本進(jìn)行病原體培養(yǎng)確診。血培養(yǎng)的陽(yáng)性率最高，這與馬爾尼菲籃狀菌易于侵犯血管的特性相符合[8]，血行播散可導(dǎo)致肝功能損傷和淋巴結(jié)腫大。臍凹樣壞死性丘疹是本病的特征性表現(xiàn)，多見(jiàn)于頭面部及軀干上部，本研究中46.59%的患者可出現(xiàn)特征性皮疹，這與既往研究一致[9]。但經(jīng)皮疹液培養(yǎng)檢出馬爾尼菲籃狀菌僅5例（12.20%）。對(duì)無(wú)特征性皮疹的不明原因發(fā)熱患者，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，可送檢血液、痰和骨髓等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，取不同類(lèi)型的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)可提高病原體的檢出率。病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性為診斷PSM的金標(biāo)準(zhǔn)，但通常耗時(shí)3～14d，早期診斷困難[10]。與真菌培養(yǎng)相比，（1，3）-β-D-葡聚糖實(shí)驗(yàn)耗時(shí)較短，方便快捷；本研究中，（1，3）-β-D-葡聚糖實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率51.47%，提示該檢查可輔助診斷早期真菌感染性疾病[11]。

SAA、CRP均是急性時(shí)相蛋白，CRP目前臨床應(yīng)用較廣泛，是常用的感染指標(biāo)之一[12]。SAA在正常機(jī)體內(nèi)處于較低水平，而當(dāng)機(jī)體受到病毒、細(xì)菌等感染時(shí)，大量分泌SAA進(jìn)入血液，其半衰期短，在病毒恢復(fù)期迅速下降，因此，SAA可作為病毒性感染的指標(biāo)[13]。在本研究中，80%以上的患者CRP和SAA出現(xiàn)異常，提示這兩個(gè)指標(biāo)可作為AIDS合并PSM的感染標(biāo)志物用于病程觀(guān)察。此外，本研究發(fā)現(xiàn)96.59%的患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，其中62.50%的患者低于20個(gè)/μl，可見(jiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞過(guò)低時(shí)，AIDS患者易合并PSM，與既往報(bào)道一致[1]。CD4+?T淋巴細(xì)胞是HIV的攻擊對(duì)象，其數(shù)量減少導(dǎo)致患者易合并多種機(jī)會(huì)性感染，是AIDS患者易繼發(fā)感染馬爾尼菲籃狀菌的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，消瘦、HIV?RNA≥105copies/ml是AIDS合并PSM患者死亡的危險(xiǎn)因素，與何小慶等[7]研究結(jié)果一致。消瘦表明患者自身消耗較大，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，是進(jìn)展為惡病質(zhì)的表現(xiàn)，需關(guān)注此類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，防止病情惡化。HIV?RNA≥105copies/ml使AIDS合并PSM患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，可能與馬爾尼菲籃狀菌與HIV合并感染引起患者免疫功能進(jìn)一步下降有關(guān)[14]。

綜上所述，AIDS合并PSM患者死亡率高，可出現(xiàn)多種復(fù)雜的臨床癥狀，累及全身各個(gè)系統(tǒng)，易合并機(jī)會(huì)性感染。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)消瘦、HIV?RNA≥105copies/ml的患者提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

[參考文獻(xiàn)][1] 閆俊，?張忠東，?張濱海，?等.?浙江省37例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病的臨床特點(diǎn)[J].?浙江臨床醫(yī)學(xué)，?2017，?19（10）：?1953–1954，?1956.

[7] 何小慶，?魯雁秋，?周怡宏，?等.?重慶地區(qū)56例AIDS合并播散性馬爾尼菲籃狀菌病患者臨床特征及死亡危險(xiǎn)因素分析[J].?傳染病信息，?2018，?31（6）：?521–524.