黎燕,張?zhí)m君,張玉,解艷紅

(1.浙江醫(yī)院 骨科,浙江 杭州 310000;2.浙江醫(yī)院 老年科)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament of cervical spine,OPLL)是一種以單節(jié)段或多節(jié)段韌帶骨化為特征的嚴(yán)重疾病,可表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1],其發(fā)病率在亞洲人群中為2%～4%[2]。前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)(anterior controllable antedispl acement fusion,ACAF)是近年來開發(fā)的一種相對(duì)較新的技術(shù),用于治療后縱韌帶的多節(jié)段或上頸椎骨化,效果良好[3]。椎動(dòng)脈對(duì)大腦后循環(huán)有著非常重要的作用,但由于它的解剖位置與手術(shù)位置毗鄰,使其在頸椎手術(shù)過程中損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。椎動(dòng)脈損傷是OPLL嚴(yán)重且罕見的并發(fā)癥,發(fā)生率為0.07%～0.14%[5-6],而椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是由于椎動(dòng)脈受到損傷后血管壁向外膨出形成的與血管相通的囊性改變[7],常表現(xiàn)為壓迫和組織缺血癥狀,易發(fā)生破裂出血,一旦發(fā)生,往往是致命性的。目前,國內(nèi)外關(guān)于椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤遲發(fā)性出血的病例報(bào)告甚少,缺乏相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[8]。2021年,我院收治了1例頸椎A(chǔ)CAF術(shù)后第6天發(fā)生椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血的患者,經(jīng)精心治療與護(hù)理,康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,56歲,既往體健,因“頸椎后縱韌帶骨化癥”于2021年7月在我院行頸3～5 ACAF術(shù),術(shù)中遇到明顯的出血,探查到椎動(dòng)脈V2段被侵犯,立即手指壓迫和骨蠟填塞,出血得到控制。ACAF術(shù)后第6天11:25患者劇烈咳嗽后,頸部迅速腫脹變硬,疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)評(píng)分4分,主訴感胸悶、呼吸困難。查體:意識(shí)清,頸部皮膚張力增高,可見鮮紅色血液從已縫合切口呈線性噴射出,11:27患者出現(xiàn)吸氣困難,心電監(jiān)護(hù)示:心率121次/min,呼吸頻率24～28次/min,經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)75%～83%,血壓158/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。醫(yī)生考慮患者發(fā)生頸部血腫,立即拆除縫線擴(kuò)創(chuàng),清除氣管周圍血塊,放置紗布條引流,經(jīng)處置后未見活動(dòng)性出血,出血量約310 ml。11:30經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary team,MDT)評(píng)估考慮椎動(dòng)脈破裂出血并發(fā)頸部血腫,麻醉醫(yī)生立即予氣管插管,2次插管困難,此時(shí)SpO2降至42%,麻醉醫(yī)生立即予氣管切開,SpO2迅速升至98%。綜合評(píng)估安全后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間,12:05在全身麻醉下行椎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影示:在C3和C4處的左椎間破裂橫孔中檢測(cè)到2個(gè)椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,即刻行椎動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)+頸椎前路探查血腫清除術(shù),術(shù)中出血量1500 ml,輸血1600 ml。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療,術(shù)后第3天撤除呼吸機(jī),第8天轉(zhuǎn)回骨科病房,第15天拔除氣管切開套管,拔管后呼吸平穩(wěn),第24天患者恢復(fù)良好,步行離院。出院后隨訪3個(gè)月,無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后血管造影顯示:左椎動(dòng)脈管腔與術(shù)前狀態(tài)相比,流量良好,沒有殘留的假性動(dòng)脈瘤形成。

2 護(hù)理

2.1 椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血的影響因素與預(yù)防 目前,尚缺乏椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血的影響因素研究,相關(guān)案例報(bào)道也較少[9]。研究[10]顯示,假性動(dòng)脈瘤的形成原因包括高齡、高血壓病史、醫(yī)源性損傷、抗凝藥物的應(yīng)用、未有效制動(dòng)以及壓迫時(shí)間短等。從既往椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的有關(guān)報(bào)道[7,9-10]可見,其形成原因與假性動(dòng)脈瘤大致相同,其中以高血壓病史及醫(yī)源性椎動(dòng)脈損傷多見。參考出血高危因素的預(yù)防措施[11],同時(shí)考慮到本例患者術(shù)中發(fā)生椎動(dòng)脈損傷,我們?cè)诨颊咝g(shù)后進(jìn)行了預(yù)見性護(hù)理和個(gè)體化的健康教育。(1)早期識(shí)別:嚴(yán)密觀察切口情況,頸部有無增粗,氣管有無移位,查看頸前切口周圍皮膚軟組織張力是否增高;重點(diǎn)關(guān)注呼吸情況,每日監(jiān)測(cè)SpO2;床邊配備氣管切開包及手套、吸引器。(2)體位管理:頸部制動(dòng),囑其避免劇烈活動(dòng)和咳嗽等,做好相關(guān)宣教,提高患者的依從性。(3)引流管護(hù)理:觀察引流液量、色、性狀,保持引流管通暢,若24 h引流量>200 ml,色鮮紅,考慮有活動(dòng)性出血,停止負(fù)壓球吸引,如引流量<10 ml考慮引流不暢[12],匯報(bào)醫(yī)生。本例患者術(shù)后第4天無明顯液體引出,拔除引流管。(4)心理護(hù)理[7,13]:評(píng)估患者焦慮、抑郁情況,及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。本例患者術(shù)后第6天,突發(fā)劇烈咳嗽后引起頸部血腫,經(jīng)探查為椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂伴遲發(fā)性出血。醫(yī)生考慮可能是由于患者成骨能力不足,臨時(shí)骨蠟填充隨著時(shí)間的推移而脫落,隨之形成假性動(dòng)脈瘤。最終,在劇烈咳嗽后破裂,導(dǎo)致延遲出血。因此,術(shù)后必須立即進(jìn)行椎動(dòng)脈造影,評(píng)估椎動(dòng)脈瘤的位置和大小,并確定是否需要治療以防止可能發(fā)生的延遲出血。(5)合理控制血壓。(6)正確使用抗凝藥:應(yīng)用抗凝藥物期間應(yīng)觀察用藥后有無出血傾向。

2.2 大出血窒息搶救預(yù)案及物品準(zhǔn)備 椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂具有高致殘率和致死率[14],保證呼吸道通暢及積極抗休克治療,有利于為止血贏得時(shí)間。一旦發(fā)生出血立即告知醫(yī)生,快速評(píng)估患者生命體征、出血情況及循環(huán)情況。首先,解除血腫壓迫,保持呼吸道通暢;同時(shí)立即給氧,迅速建立靜脈通道,至少保證2條靜脈通道;緊急取血、加壓輸血、快速補(bǔ)液緩解休克癥狀。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、呼吸、循環(huán)等指標(biāo),及時(shí)匯報(bào)?？焖贉?zhǔn)備搶救設(shè)備及用物,立即推搶救車及除顫儀至患者床邊備用,準(zhǔn)備負(fù)壓吸引、吸痰管、氣管切開包(床邊常備)、止血耗材等物品,確保需要時(shí)隨手可取用。與此同時(shí),快速啟動(dòng)MDT協(xié)作急救綠色通道,現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)按照高級(jí)心血管生命支持模式分工合作。

2.3 大出血窒息搶救的護(hù)理配合 提高頸部出血者搶救成功率最重要的是保持其呼吸道通暢。當(dāng)班責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者病情后,立即通知主管醫(yī)生,啟動(dòng)MDT協(xié)作急救綠色通道;予患者仰臥、頭頸中立位,頭稍后仰,開放呼吸道;予心電監(jiān)護(hù)、吸氧;開通兩條靜脈通路;備好搶救車、無菌切開包、手套和吸引器等。頸椎術(shù)后患者氣管切開的護(hù)理配合要點(diǎn)包括:(1)體位管理:協(xié)助患者保持仰臥位,護(hù)士A位于患者頭側(cè),負(fù)責(zé)頸椎保護(hù),協(xié)助醫(yī)生出血處置和呼吸道管理;護(hù)士B位于患者右側(cè),負(fù)責(zé)評(píng)估、體位管理、吸痰和做好心臟按壓、除顫準(zhǔn)備。(2)循環(huán)管理:護(hù)士C位于患者左側(cè),負(fù)責(zé)藥物及循環(huán)管理。(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征:護(hù)士D位于患者床尾側(cè),負(fù)責(zé)患者病情及生命體征的觀察,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好搶救記錄。一旦床邊氣管插管失敗,由護(hù)士A、B協(xié)助麻醉醫(yī)生行氣管切開術(shù)。本例患者可能因血腫壓迫發(fā)生移位或喉頭水腫,導(dǎo)致2次插管困難,麻醉醫(yī)生立即予氣管切開。氣管切開成功后,SpO2恢復(fù)正常水平。插管失敗的原因考慮是頸部血腫、近期頸部手術(shù)后以及患者處于清醒狀態(tài),一定程度上增加了插管難度。

2.4 糾正失血性休克 研究[15]顯示,椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,出血導(dǎo)致組織灌注減少會(huì)影響或降低器官功能,快速補(bǔ)充血容量是搶救的重要措施。本例患者發(fā)生出血后迅速經(jīng)雙上肢置入18 G留置針開通兩條靜脈通路,立即采集動(dòng)、靜脈血標(biāo)本送檢,進(jìn)行交叉配血,快速輸注復(fù)方氯化鈉1000 ml;進(jìn)行留置導(dǎo)尿,關(guān)注患者尿量;對(duì)紗布、棉墊等稱重準(zhǔn)確估算患者的出血量,記錄出入量,為進(jìn)一步診療提供依據(jù)。本例患者床邊搶救過程中出血量為310 ml,未發(fā)生失血性休克。

2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理 椎動(dòng)脈瘤破裂出血病情迅速進(jìn)展,需快速且安全的轉(zhuǎn)至一站式雜交手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療[16]。本例患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施如下:(1)改良早期預(yù)警評(píng)分表評(píng)估患者病情,適合轉(zhuǎn)運(yùn),給予頸部?jī)蛇叿派炒潭?保持脊柱同一直線。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估安全隱患,家屬告知簽字。(3)準(zhǔn)備呼吸皮囊,轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、微量泵、氧氣、轉(zhuǎn)運(yùn)箱(內(nèi)含醫(yī)院標(biāo)配的急救藥品物品)、吸引器、紗布、棉墊,呼吸師攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。(4)電話通知手術(shù)室告知患者病情及具體到達(dá)時(shí)間;聯(lián)系手術(shù)專用電梯、后勤工人協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)。本例患者全程鎮(zhèn)靜狀態(tài),生命體征平穩(wěn),頸部切口滲血約5 ml,轉(zhuǎn)運(yùn)過程5 min,途中無不良事件發(fā)生。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.6.1 呼吸道護(hù)理 氣管切開口是人工氣道的起始部分,做好護(hù)理是預(yù)防呼吸道感染的重要措施[17]。本例患者術(shù)后第8天從ICU轉(zhuǎn)回普通骨科病房,患者采用喉罩替換氣管導(dǎo)管給氧,因此,需加強(qiáng)對(duì)患者氣管切開口的護(hù)理以及呼吸道的管理,防止反流誤吸。(1)氣管切開處的護(hù)理:采用雙層氣管切開墊[18],下層為紗布?jí)|,上層為無紡布?jí)|,更換2次/d,保持氣管切開周圍皮膚清潔、干燥。(2)持續(xù)呼吸道濕化:將滅菌注射用水使用微量泵以4 ml/h持續(xù)呼吸道內(nèi)濕化。(3)減少呼吸道分泌物:經(jīng)氣管切開處行氧氣霧化吸入治療。(4)按需吸痰:根據(jù)雙肺呼吸音聽診結(jié)果,遵守?zé)o菌操作原則。(5)堵管護(hù)理:堵管期間需觀察患者生命體征、活動(dòng)及進(jìn)食情況有無異常?；颊邭夤芮虚_術(shù)后第10天更換金屬套管;第11天試行堵管,堵管30 s后患者心率加快,SpO2急劇下降,心率136次/min,SpO265%,主訴堵管時(shí)憋氣感,立即拔除堵塞物,患者心率及SPO2恢復(fù)至正常,憋氣感緩解;第13天再次進(jìn)行堵管,患者生命體征平穩(wěn)。經(jīng)過一系列個(gè)性化治療和護(hù)理,患者呼吸道分泌物及咳嗽頻率逐日減少,于術(shù)后第15天順利拔除氣管切開套管,在此期間患者未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.6.2 預(yù)防切口感染 頸椎前路手術(shù)切口位置較深,加之內(nèi)固定材料的植入,右側(cè)頸部橫行切口與氣管切口位置鄰近,手術(shù)切口極易受到污染,術(shù)后預(yù)防患者切口感染的發(fā)生,護(hù)理尤為重要[19]。(1)引流管護(hù)理:術(shù)后頸部切口放置負(fù)壓引流球引流,管道使用膠布妥善固定;負(fù)壓球需處于負(fù)壓狀態(tài);觀察引流液的量、顏色、性狀,保持暢通;告知患者及家屬活動(dòng)時(shí)防止管道扭曲、打折、脫出、牽拉。(2)傷口護(hù)理:每班動(dòng)態(tài)觀察切口敷料有無滲血滲液,局部皮膚有無紅腫,定期換藥。(3)用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑應(yīng)用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注抗感染治療,關(guān)注患者有無腹瀉、惡心嘔吐、皮疹等不適表現(xiàn)。(4)體溫及炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè):術(shù)后3天監(jiān)測(cè)患者體溫;定期查血常規(guī)、血沉等血液指標(biāo)。直至術(shù)后體溫正常,傷口無紅腫,血常規(guī)、血沉炎癥指標(biāo)正常。

2.6.3 警惕出血風(fēng)險(xiǎn) 椎動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)后需進(jìn)行積極有效的抗血小板聚集治療,防止支架內(nèi)血栓形成,降低不良事件的發(fā)生率[20]。本例患者口服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療,不少于12個(gè)月。每天按時(shí)、準(zhǔn)確、定量給藥,觀察患者是否出現(xiàn)皮下、牙齦、黏膜、注射部位出血,大小便的顏色及性質(zhì),身體其他部位有無出血點(diǎn)等;同時(shí)觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化,警惕顱內(nèi)出血;定期復(fù)查凝血功能。該患者住院期間未發(fā)生血栓和出血事件。

2.7 心理護(hù)理 患者突發(fā)病情變化,在病房?jī)?nèi)搶救過程中,神志清楚,精神高度緊張,血壓偏高,一度出現(xiàn)尿失禁等表現(xiàn)。在病情平穩(wěn)后從ICU轉(zhuǎn)回普通病房,由于氣管切開輔助治療無法實(shí)施有效語言溝通,因此對(duì)患者的心理護(hù)理分為兩個(gè)階段。(1)搶救期:本階段主要采用信息支持的心理干預(yù)方法,告知患者及家屬病情與診療計(jì)劃,強(qiáng)調(diào)病情的危急、搶救的目的和重要性;聯(lián)系醫(yī)務(wù)科開通綠色通道,暫時(shí)緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力,減輕其當(dāng)前發(fā)心理負(fù)擔(dān)。(2)氣管切開輔助治療期:患者暫時(shí)無法進(jìn)行語言溝通,且文化水平低、書面溝通困難,存在暗自垂淚、四肢拍打床面等急躁和悲觀負(fù)面情緒。本階段主要采用共情和情感支持的心理干預(yù)方法,包括安排靠窗陽光充足的床位,通過微笑、眼神交流、握手等非語言行為,提供情感支持;邀請(qǐng)精神衛(wèi)生科專家多次進(jìn)行床邊心理疏導(dǎo),激發(fā)患者堅(jiān)強(qiáng)、樂觀等積極情緒,主動(dòng)參與并積極配合治療[13]。經(jīng)過個(gè)體化的心理護(hù)理后,患者與醫(yī)護(hù)人員建立了相互信任的關(guān)系,負(fù)性情緒逐漸消失,睡眠良好,積極配合治療及護(hù)理。

3 小結(jié)

頸椎前路術(shù)后椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤遲發(fā)性出血臨床罕見,起病隱匿,有效搶救時(shí)間短,一旦發(fā)生可危及患者生命。本案例通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合協(xié)作,為患者疾病的處置提供了保障;快速解除血腫壓迫,床旁建立高級(jí)氣道,保持呼吸道通暢,及時(shí)有效的補(bǔ)充循環(huán)血量,積極抗休克治療,做好無縫隙安全轉(zhuǎn)運(yùn),為患者救治贏得黃金時(shí)間。醫(yī)護(hù)高效配合,根據(jù)患者病情變化,緊抓每個(gè)環(huán)節(jié)要點(diǎn),實(shí)施個(gè)性化護(hù)理,幫助患者順利康復(fù)出院。