鐘淑姣,黃冰瑛,章英

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科,浙江 杭州 310022;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽外科,浙江 杭州 310009;3.浙江省腫瘤醫(yī)院 乳腺外科)

難治性癌痛是指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛,經(jīng)過(guò)規(guī)范化藥物治療1～2周,患者疼痛緩解仍不滿意或出現(xiàn)不可耐受的藥物不良反應(yīng),其發(fā)生率高達(dá)10.00%～30.00%[1],嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(intrathecal drug delivery systems,IDDS)是一種介入鎮(zhèn)痛技術(shù),通過(guò)泵和導(dǎo)管直接將鎮(zhèn)痛藥輸送到鞘內(nèi)腦脊液中,具有用量少、不良反應(yīng)輕的特點(diǎn),有部分植入和全植入兩種。文獻(xiàn)資料[2-4]顯示,國(guó)內(nèi)主要以半植入式IDDS(需外接給藥裝置)為主,且均以腰段入路,而以胸段入路的全植入式IDDS符合診療規(guī)范,但未見(jiàn)報(bào)道。我院疼痛科近期收治了1例肺癌骨轉(zhuǎn)移伴難治性癌痛的患者,經(jīng)胸段全植入IDDS,應(yīng)用鹽酸嗎啡注射液連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果明顯,并發(fā)癥減輕,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,76歲,高血壓史。2022年3月7日因確診肺癌骨轉(zhuǎn)移致腰臀及雙下肢劇烈酸痛1年伴加重1月入院?；颊叻伟┚C合治療后3年,腰椎轉(zhuǎn)移腰椎病損切除術(shù)+腰椎椎管減壓術(shù)后1年,腰臀部及雙下肢疼痛1年,甲磺酸阿美替尼片110 mg餐前口服1次/d,鹽酸羥考酮緩釋片40 mg口服2次/d+鹽酸氫嗎啡酮注射液靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled 1intravenous1 analgesia,PCIA)處理爆發(fā)痛,強(qiáng)迫體位,有較明顯的呃逆、嘔吐、腹脹、胃痛感及便秘,日常生活自理能力評(píng)分(activities of daily living,ADL)40分。心理痛苦管理篩查工具顯示,心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer,DT)7分,心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表勾選23項(xiàng)。入院后予癌痛規(guī)范化治療,止吐、抑酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。但疼痛控制不佳,爆發(fā)疼痛3～5次/d,疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)5～7分。于3月9日經(jīng)阻滯麻醉下行中樞靶控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)[產(chǎn)品型號(hào):8637-40,美敦力藥物灌注系統(tǒng)(40 ml)]植入術(shù),過(guò)程順利。術(shù)后逐步停用鹽酸羥考酮緩釋片和PCIA,多次調(diào)整IDDS參數(shù)(末次參數(shù):鹽酸嗎啡注射液80 mg/40 ml,0.3 mg/24 h,0.06 mg/bolus,限時(shí)30 min)。患者自訴疼痛控制可,追加按壓次數(shù)1～2次/d,NRS 2～3分。ADL 60分,患者的不良反應(yīng)明顯減輕,嘔吐、呃逆現(xiàn)象完全緩解,無(wú)瘙癢、呼吸抑制,偶有便秘,DT 4分,于術(shù)后第5天出院。至術(shù)后6個(gè)月,患者未行IDDS藥品的補(bǔ)充和藥量的調(diào)節(jié)。隨訪期間患者疼痛控制情況滿意,追加次數(shù)也從原來(lái)的1～2次/d減少至1次/5 d,ADL 80分,DT 2分,生活質(zhì)量改善,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 協(xié)助嗎啡測(cè)試 為了確保IDDS的有效性及安全性,采用IDDS植入術(shù)前需要進(jìn)行嗎啡測(cè)試。嗎啡測(cè)試是檢測(cè)患者對(duì)椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥物治療后的反應(yīng),行測(cè)試實(shí)驗(yàn)后疼痛評(píng)分低于50.00%以上,并且沒(méi)有無(wú)法忍受的藥品不良反應(yīng),則可采用IDDS植入術(shù)[5]?；颊哂?月7日用鹽酸嗎啡注射液0.1 mg行鞘內(nèi)嗎啡測(cè)試治療。由于患者自行保持手術(shù)體位較困難,協(xié)助其解開(kāi)背部手術(shù)服,暴露背側(cè)術(shù)野,將手術(shù)衣繞雙側(cè)手臂反折并固定于輸液架上,保證舒適度的同時(shí)防止術(shù)中穿刺時(shí)軀體移動(dòng);輕輕撫摸患者的頭面部,給予安全感;與患者聊家人情況以轉(zhuǎn)移注意力并增加愉悅感;按摩腿部,以緩解持續(xù)的疼痛感,提高手術(shù)耐受性。測(cè)試時(shí)及測(cè)試后患者呼吸平穩(wěn),自訴腰臀及下肢疼痛減輕超過(guò)50.00%,持續(xù)時(shí)間約10 h,無(wú)明顯皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)。

2.2 辨別呼吸抑制原因,采取指向性護(hù)理 IDDS是將鞘內(nèi)導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔[6],頭端位于椎體下緣,尾端與專用補(bǔ)藥裝置相連接,置入皮下囊袋并縫合固定,將藥物輸注到蛛網(wǎng)膜下腔,作用于脊髓相應(yīng)的靶點(diǎn),減少P物質(zhì)釋放,降低神經(jīng)興奮性,阻斷疼痛信號(hào)向大腦傳遞,以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛治療。為避免脊髓受到損傷[7],常規(guī)選取腰椎L2-3或L3-4間隙穿刺,但該患者由于L3椎體骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后改變,L1、L4-5椎體骨代謝增強(qiáng)且行過(guò)放射治療,結(jié)合患者異常的解剖和腦脊液壓力梯度,制定個(gè)體化的路徑從胸椎T10-11間隙轉(zhuǎn)入蛛網(wǎng)膜下腔置入,經(jīng)C形臂和造影劑確定鞘內(nèi)導(dǎo)管頭端位于T8椎體下緣。術(shù)后行多模式鎮(zhèn)痛,包括口服鹽酸羥考酮緩釋片、PCIA和全植入IDDS。該患者有發(fā)生呼吸抑制的高危因素:(1)胸段脊髓損傷會(huì)使參與呼吸的肌肉失去神經(jīng)支配,造成不能自主控制呼吸的自主節(jié)律和深度[8];(2)同時(shí)使用三種阿片類(lèi)藥物;(3)IDDS的機(jī)械性并發(fā)癥[9]——藥物輸出突然減少或增加,導(dǎo)致潛在的停藥或嚴(yán)重過(guò)量,致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸抑制。如何正確辨別呼吸抑制的原因并采取針對(duì)性的護(hù)理措施是干預(yù)的關(guān)鍵。干預(yù)要點(diǎn)如下:(1)基礎(chǔ)支持。術(shù)后去枕平臥12 h,予雙臂及雙下肢墊軟枕以減輕腰部受力,增加舒適性;雙鼻塞吸氧3 L/min。持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù);護(hù)士每半小時(shí)觀察血氧飽和度、呼吸形態(tài)及意識(shí)的變化至術(shù)后12 h。(2)呼吸抑制的辨別及處理。床旁備好氣管插管箱、吸引器、吸痰管、滅菌注射用水。若出現(xiàn)氧飽和度下降、呼吸頻率降低、嗜睡時(shí),立即暫停PCIA,匯報(bào)主管醫(yī)生,遵醫(yī)囑調(diào)整阿片類(lèi)藥物劑量及使用鹽酸納洛酮注射液。若出現(xiàn)自主呼吸較差,呼吸節(jié)律和深度不規(guī)則,氧飽和度下降,則立即配合床旁氣管插管搶救。(3)精準(zhǔn)化控制藥物劑量。將其用所有阿片類(lèi)藥物用法、用量均錄入電腦,以24 h為節(jié)點(diǎn),一鍵統(tǒng)計(jì)阿片類(lèi)藥物劑量,以監(jiān)測(cè)和評(píng)估每日追加次數(shù)和頻率、疼痛加劇和緩解的原因。次日與主管醫(yī)生及工程師共同調(diào)整口服、靜脈、鞘內(nèi)三種藥物用量和用法,在患者前24 h自控按壓次數(shù)5次以上時(shí),上調(diào)每日總劑量,下調(diào)每次追加劑量;前24 h自控按壓次數(shù)2～3次時(shí),下調(diào)每日鹽酸氫嗎啡酮注射液劑量及每次追加量。該患者逐步停用鹽酸羥考酮緩釋片和PCIA,同時(shí)改變IDDS參數(shù)。術(shù)后第2天,IDDS的用量調(diào)整為鹽酸嗎啡注射液80 mg+生理鹽水32 ml,0.4 mg/d,后追加劑量調(diào)整為0.06 mg/次,鎖時(shí)30 min。術(shù)后第5天IDDS參數(shù)與術(shù)后第2天一致,植入IDDS后疼痛緩解較明顯,爆發(fā)痛次數(shù)從術(shù)前的5次/d減少到2次/d,鎮(zhèn)痛效果滿意,未發(fā)生呼吸抑制。

2.3 全面觀察,早期識(shí)別脊髓損傷 脊髓損傷后,支配心臟和血管的交感神經(jīng)受損,造成心率減慢,心臟射血減少,外周血壓降低,且無(wú)任何不適癥狀[10]。這給臨床工作帶來(lái)了諸多困難,因此護(hù)士每半小時(shí)觀察心率、心律和血壓變化至術(shù)后12 h。患者基礎(chǔ)心率在60～74次/min,律齊;基礎(chǔ)血壓波動(dòng)在14.63～16.89/9.31～11.70 kPa(1 mmHg=0.133 kPa),當(dāng)心率小于50次/min,血壓低于13.30/7.98 kPa時(shí)[10],立即通知醫(yī)生。體溫失調(diào)是脊髓損傷的另一表現(xiàn),常為持續(xù)性高熱。因此,術(shù)前即繪制體溫變化曲線圖,了解基礎(chǔ)體溫變化,術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫,對(duì)比曲線圖及早發(fā)現(xiàn)異常體溫。觀察穿刺點(diǎn)以下感覺(jué)及大小便情況。每小時(shí)巡視,警惕四肢麻木、疼痛、感覺(jué)消失、大小便失禁發(fā)生?；颊咧踩隝DDS后血壓、體溫、感覺(jué)均正常。術(shù)后16 h感胸悶、心悸一次,床邊心電圖檢測(cè)為房室早搏,T波改變,查心肌酶譜正常,后自行解好轉(zhuǎn)。

2.4 落實(shí)集束化干預(yù)措施,預(yù)防顱內(nèi)感染 癌癥患者本身抵抗力差,再加之患者行兩次椎管穿刺,且白細(xì)胞偏低,腦脊液感染風(fēng)險(xiǎn)高。顱內(nèi)感染癥狀早期的臨床表現(xiàn)往往不典型,一旦發(fā)生植入物區(qū)感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,后果將非常嚴(yán)重,因此,早期預(yù)防和識(shí)別顱內(nèi)感染尤為重要。責(zé)任護(hù)士實(shí)施集束化護(hù)理措施,具體如下:(1)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)前30 min及術(shù)后4 h使用注射用頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注,術(shù)后第2天靜脈滴注2次/d。(2)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。換藥前1 h先用空氣消毒機(jī)對(duì)治療室進(jìn)行空氣消毒;無(wú)菌巾平鋪范圍為55 cm×60 cm;用防過(guò)敏的無(wú)菌敷料嚴(yán)密覆蓋傷口處紗布;換藥頻率為1次/d。(3)嚴(yán)密觀察體征及癥狀。每小時(shí)測(cè)量體溫,體溫超過(guò)37.5℃即匯報(bào)醫(yī)生;換藥時(shí)觀察傷口愈合情況,拍照留存并對(duì)比;觀察切口敷料1次/4 h,有無(wú)滲血滲液情況,及時(shí)換藥;隨時(shí)觀察惡心、嘔吐、頭痛情況;術(shù)后第2天關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),結(jié)果顯示,血紅蛋白96 g/L,白細(xì)胞3.3×109/L,中性粒細(xì)胞百分比65.00%。該患者術(shù)后體溫波動(dòng)在36.6～37.0℃,切口愈合良好,敷料干燥,無(wú)頭痛癥狀。

2.5 實(shí)施全程心理支持,改善心理痛苦 由于該患者入院時(shí)心理痛苦呈重度水平,常沉默不語(yǔ),請(qǐng)心理咨詢師會(huì)診后,顯示患者呈中度抑郁水平。針對(duì)患者勾選的原因,予心理護(hù)理。心理支持貫穿于整個(gè)治療期間,具體如下:(1)在營(yíng)造良好的環(huán)境背景下,白班責(zé)任護(hù)士固定一人,建立良好人際關(guān)系,治療前即喚起疼痛控制的信心并激發(fā)熱情。(2)鼓勵(lì)患者結(jié)合自己的處境深入了解過(guò)往患病體驗(yàn)并分析。(3)給予具體的理性情感行為指導(dǎo):分析積極想法與消極情緒的利弊,轉(zhuǎn)變對(duì)實(shí)際問(wèn)題和身體問(wèn)題的認(rèn)知;舉例藍(lán)天、大海、草原等廣闊空間,利用語(yǔ)言暗示調(diào)整呼吸,擴(kuò)展想象,充分感受身體的每一部分;從微笑、加餐等小事做起,改變行為,重拾對(duì)日常生活的興趣。入院第4天,患者心情好轉(zhuǎn),DT 4分。

2.6 開(kāi)展針對(duì)性科普及隨訪,提高居家管理能力 該IDDS為全植入式,肉眼無(wú)法直接看到泵的藥液、參數(shù)、電池量及運(yùn)行情況,有阿片類(lèi)藥物過(guò)量或戒斷風(fēng)險(xiǎn),因此,居家的自我管理尤為重要。具體方法如下:(1)發(fā)放IDDS手冊(cè),科普疼痛及IDDS。泵內(nèi)藥液為持續(xù)輸注,教會(huì)患者NRS評(píng)分法,在NRS<3分時(shí)可不按壓,在NRS≥3分,或發(fā)生嚴(yán)重干擾睡眠的疼痛情況時(shí),按下輸注泵加量按鈕;當(dāng)藥液余量過(guò)少或電池電量低時(shí),會(huì)發(fā)出嘀嘀嘀的報(bào)警聲,需及時(shí)返院處理;更換IDDS的鎮(zhèn)痛藥時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月;IDDS是金屬制品,目前可行X線、超聲、CT、MRI(3.0 T及以下)等檢查,但遇海關(guān)等安全檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)報(bào)警,務(wù)必主動(dòng)向安檢人員提前說(shuō)明情況;可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),但要避免過(guò)度扭動(dòng)腰部,避免處于汗蒸等高溫環(huán)境中;如果發(fā)生了新的疼痛、疼痛特征改變,或者因惡心嘔吐而無(wú)法吃飯、白天易睡眠無(wú)法喚醒、精神紊亂等情況,需及時(shí)就醫(yī)。(2)通過(guò)微信及電話建立聯(lián)系,隨訪患者情況。隨訪1次/周,有異常及時(shí)聯(lián)系。著重、動(dòng)態(tài)地掌握患者的疼痛狀況、門(mén)診維護(hù)情況、每日追加次數(shù)及原因、ADL、相關(guān)并發(fā)癥狀況和患者的自身感受;通過(guò)微信圖片和視頻了解患者的精神以及切縫部的皮膚狀況。經(jīng)6個(gè)月隨訪觀察,患者阿片類(lèi)藥物相關(guān)并發(fā)癥僅為呃逆,頻率約1次/3 d,未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng),可室內(nèi)活動(dòng),日常生活基本自理,療效滿意。