徐 凱， 李百文

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院消化科，上海 200080）

胃癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，在全球惡性腫瘤發(fā)病率中位居第5 位，致死率居第3 位[1]。 我國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家，發(fā)病率和死亡率均占全世界胃癌病例的40%， 高居世界首位[2]。 目前，我國(guó)每年有近20 萬(wàn)新發(fā)胃癌病例，居所有惡性腫瘤發(fā)病的首位，是嚴(yán)重危害我國(guó)人民生命的常見(jiàn)病。 如何降低我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。 早期診斷和早期治療是目前公認(rèn)解決這一難題的關(guān)鍵。 胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)，進(jìn)展期胃癌預(yù)后極差， 即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率也僅5%～19%[4]，且生活質(zhì)量低，給家庭及國(guó)家?guī)?lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)；而早期胃癌（early colorectal cancer）的預(yù)后則較好，5年生存率超過(guò)90%，其中黏膜內(nèi)癌的術(shù)后10年生存率甚至達(dá)100%[5-6]。 部分早期胃癌甚至可經(jīng)內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療即可獲得治愈，大大節(jié)約醫(yī)療資源和減輕患者的痛苦，同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量。

內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)和設(shè)備的快速發(fā)展和成熟，使早期胃癌的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療成為可能， 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection, EMR）于1984年首次報(bào)道，成為有效的早期胃癌微創(chuàng)治療手段， 但也存在對(duì)于較大的病變不能整塊切除，有潛在局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的缺陷。 內(nèi)鏡黏膜下剝離技術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD）最早由Gotoda 等[7]于1999年報(bào)道，與EMR 相比具有更高的整塊切除率、更低的局部復(fù)發(fā)率，即使是病變直徑2 cm 以上的病灶也可一次性完整切除， 從而可以對(duì)切除標(biāo)本的切緣進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，達(dá)到與外科手術(shù)治療相同的效果，并具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、患者術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，成為治療早期胃癌公認(rèn)的有效并且安全的方法[8-9]。由于精確的術(shù)后病理診斷對(duì)于內(nèi)鏡下切除病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis，LNM）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要， 在內(nèi)鏡下治療時(shí)分塊切除存在復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)且不利于術(shù)后的LNM 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因此內(nèi)鏡治療強(qiáng)調(diào)對(duì)病變的整塊切除，ESD 因其與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療效果相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，已成為早期胃癌內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的首選。 我國(guó)的ESD 治療應(yīng)用于臨床始于2006年，目前該技術(shù)日益普及，在各大醫(yī)院相繼開(kāi)展并不斷推廣，但也由于ESD 技術(shù)難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)內(nèi)鏡操作技術(shù)的要求較高，存在各地開(kāi)展水平參差不齊的情況。 故對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行內(nèi)鏡下治療需慎重，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后病理分析，從而對(duì)切除病變作出詳細(xì)的可治愈性評(píng)估，并據(jù)此行適當(dāng)?shù)男g(shù)后處置策略，才能使患者真正從內(nèi)鏡微創(chuàng)治療中獲益。

早期胃癌及癌前病變內(nèi)鏡治療前的術(shù)前評(píng)估

一、早期胃癌及癌前病變的定義

1. 早期胃癌的定義： 癌組織僅局限于胃的黏膜層或黏膜下層， 不論大小及有無(wú)LNM。 其中病灶最大徑5～10 mm的早期胃癌叫小胃癌病灶。 最大徑≤5 mm 的早期胃癌叫微小胃癌。

2. 胃癌前狀態(tài)：包括胃癌前疾病和癌前病變。

3. 胃癌前疾?。褐概c胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，為臨床概念，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、肥厚性胃炎（又稱Menetrier ?。?、惡性貧血等。

4. 胃癌前病變：指已證實(shí)與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即上皮內(nèi)瘤變（異型增生），為病理學(xué)概念。

二、早期胃癌及癌前病變的內(nèi)鏡治療適應(yīng)證

1. 癌前病變：我國(guó)“胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期指南”指出，胃非浸潤(rùn)性腫瘤（上皮內(nèi)瘤變）往往存在術(shù)前病理診斷過(guò)低，切除后病理診斷升級(jí)的情況。 因此內(nèi)鏡切除有助于非浸潤(rùn)性腫瘤的診斷和治療，為ESD治療的絕對(duì)適應(yīng)證[10]。

2. 早期胃癌：對(duì)早期胃癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的選擇非常關(guān)鍵。由于LNM 是胃癌最重要的預(yù)后因素，外科手術(shù)胃癌切除加淋巴結(jié)清掃一直是胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療措施。 而內(nèi)鏡治療僅為對(duì)病灶的局部切除， 無(wú)法像傳統(tǒng)手術(shù)一樣對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 因此只有當(dāng)LNM 風(fēng)險(xiǎn)極低且病灶大小和部位可整塊切除時(shí)，這種病變的內(nèi)鏡切除預(yù)后與傳統(tǒng)胃手術(shù)切除相似，才能進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。 早期胃癌目前國(guó)內(nèi)外指南中公認(rèn)的絕對(duì)適應(yīng)證為病灶直徑≤2 cm，無(wú)合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。 此類患者發(fā)生LNM 的風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零。 近年來(lái)，基于多中心前瞻性研究的結(jié)果， 擴(kuò)大了早期胃癌內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證， 國(guó)內(nèi)外指南將之前部分?jǐn)U大適應(yīng)證或相對(duì)適應(yīng)證也列為絕對(duì)適應(yīng)證[11-13]。我國(guó)“早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見(jiàn)（2018，北京）”[14]建議的早期胃癌內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證如下。 絕對(duì)適應(yīng)證：①無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）； ②病灶直徑≤3 cm、 有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）；③胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。 擴(kuò)大適應(yīng)證：病灶直徑≤2 cm、 無(wú)合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）。2018年的“胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍術(shù)期指南”指出，病灶直徑≤3 cm 的分化型淺層黏膜下癌（SM1 期，黏膜下層浸潤(rùn)深度≤500 μm） 發(fā)生LNM 的風(fēng)險(xiǎn)亦較低， 對(duì)此類病變應(yīng)用ESD 大多數(shù)情況下可達(dá)到治愈性切除， 為ESD 的相對(duì)適應(yīng)證[10]。 而在2021年日本早期胃癌ESD 和EMR 指南中以將病灶直徑≤2 cm、 無(wú)合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）也納入了ESD 的絕對(duì)適應(yīng)證，認(rèn)為此類病灶LNM 風(fēng)險(xiǎn)<1%且與外科胃切除術(shù)有相似的長(zhǎng)期預(yù)后[15]。 此外，國(guó)內(nèi)外指南也提出對(duì)于病變可疑有黏膜下層浸潤(rùn)而內(nèi)鏡下評(píng)估困難，內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)難以決策，需在術(shù)前對(duì)整個(gè)病變進(jìn)行準(zhǔn)確組織病理診斷的患者， 以及適應(yīng)證以外的早期胃癌，雖應(yīng)外科根治切除，但如患者一般情況差、手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)， 在充分同患者交代內(nèi)鏡切除風(fēng)險(xiǎn)和獲益的基礎(chǔ)上，也可以嘗試內(nèi)鏡下切除。

三、規(guī)范化的術(shù)前評(píng)估是明確內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的關(guān)鍵

對(duì)病變的術(shù)前準(zhǔn)確判斷是明確是否為內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的關(guān)鍵。 通過(guò)術(shù)前評(píng)估，對(duì)病變的范圍、分化程度、浸潤(rùn)深度盡可能作出準(zhǔn)確判斷， 從而篩選出真正適合內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的病變，并盡可能提高術(shù)前判斷和術(shù)后病理的符合率。 近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，內(nèi)鏡診斷技術(shù)獲得飛速發(fā)展，窄帶成像技術(shù)（narrow bind image, NBI）、自體熒光成像（auto fluorescence imaging, AFI）、 藍(lán) 激 光 成 像 （blue laser imaging，BLI）、放大內(nèi)鏡、色素染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）、共聚焦激光內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy,CLE）等多項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，極大提高了對(duì)早期胃癌的診斷能力[16-20]。在胃癌的內(nèi)鏡診療過(guò)程中。常規(guī)白光內(nèi)鏡的首要目的是進(jìn)行篩查以明確是否存在病變 （即存在診斷），此時(shí)如能結(jié)合電子染色內(nèi)鏡（NBI、BLI 等）往往能促進(jìn)一些隱匿、微小病變的檢出。 而精查內(nèi)鏡則是通過(guò)綜合應(yīng)用色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等手段對(duì)篩查所發(fā)現(xiàn)病變作出定性診斷（即病變的鑒別診斷：癌和非癌）和定量診斷（分化程度、浸潤(rùn)深度和病變范圍）。 ESD 術(shù)前有必要充分綜合利用上述內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)病變進(jìn)行全面的評(píng)估， 以預(yù)測(cè)其是否為內(nèi)鏡治療適應(yīng)證， 包括組織病理學(xué)分型、 病變大小、是否伴有潰瘍、病變的浸潤(rùn)深度及病變的邊界。 ①組織病理學(xué)類型（分化型和未分化型）通常通過(guò)活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查來(lái)確定，但受取材部位和數(shù)量的限制，往往無(wú)法真實(shí)反映病變組織病理學(xué)類型的全貌。 在內(nèi)鏡下通過(guò)病變大體形態(tài)、病變色澤、病變的部位、背景黏膜情況?？蓪?duì)病變的分化類型進(jìn)行初步判斷。 分化型癌往往位于萎縮的胃黏膜區(qū)域、色澤偏紅，可呈隆起、平坦或凹陷改變，而存在于非萎縮的黏膜區(qū)域的往往為未分化型癌， 常呈發(fā)白褪色改變，多為凹陷改變，凹陷常呈較深的斷崖樣[21-22]。此外，放大內(nèi)鏡結(jié)合電子染色內(nèi)鏡對(duì)病變微血管及腺管結(jié)構(gòu)的觀察，也有助于分化程度的判斷， 分化型癌的微血管往往呈網(wǎng)格狀或閉合的袢狀結(jié)構(gòu)，未分化型癌微血管呈稀疏、相互無(wú)關(guān)聯(lián)的波浪狀或蜷曲狀，往往伴有腺管結(jié)構(gòu)的破壞消失[23-24]。②早期胃癌病變的浸潤(rùn)深度一般通過(guò)白光胃鏡配合色素噴灑染色進(jìn)行判斷，表面不規(guī)則凹凸、胃壁增厚、明顯發(fā)紅、皺壁的融合、皺壁中斷、蠕動(dòng)和改變空氣量后胃壁變形差等均提示黏膜下層深層浸潤(rùn)，此外可聯(lián)合放大內(nèi)鏡進(jìn)行輔助判斷[25-27]。 超聲胃鏡也是一種有效的補(bǔ)充輔助手段，但其應(yīng)用價(jià)值目前仍存在爭(zhēng)議，病灶的部位、形態(tài)、潰瘍的存在、性質(zhì)、 局部的炎癥和纖維化及術(shù)者操作水平等都可能影響其判斷的準(zhǔn)確性。 盡管相關(guān)研究中對(duì)于常規(guī)內(nèi)鏡與EUS 的準(zhǔn)確率方面存在不同的結(jié)果， 但對(duì)于部分病變EUS 有助于對(duì)浸潤(rùn)深度的判斷， 并認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用EUS 比單用內(nèi)鏡檢查可提高診斷浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率[28-30]。 ③病灶的邊界通常采用傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡聯(lián)合色素噴灑和電子染色內(nèi)鏡（NBI、LBI）等進(jìn)行判斷，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的可疑邊界，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用放大內(nèi)鏡對(duì)邊界內(nèi)外微血管及腺管結(jié)構(gòu)的對(duì)比觀察， 往往可對(duì)于病變的邊界作出準(zhǔn)確判斷。 需要注意的是， 對(duì)于未分化型癌的邊界，相較于分化型更加難以判斷，這與早期未分化型癌的生長(zhǎng)模式往往于上皮下生長(zhǎng)浸潤(rùn)， 表面常覆蓋有正常的腺管結(jié)構(gòu)有關(guān)[31]。 盡管近年的研究顯示，通過(guò)應(yīng)用電子染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡仍可對(duì)未分化型癌的邊界做出較為準(zhǔn)確判斷，仍推薦對(duì)未分化和邊界難以明確的分化型早期胃癌在治療前應(yīng)進(jìn)行病變周圍的陰性活檢以確保ESD 治療的切緣陰性[32-34]。此外，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用EUS 和CT 檢查排除區(qū)域及遠(yuǎn)處LNM 的風(fēng)險(xiǎn)，以排除內(nèi)鏡治療的禁忌證。

內(nèi)鏡治療后的病理分析及可治愈性的評(píng)估

早期胃癌內(nèi)鏡治療的臨床依據(jù)為術(shù)前評(píng)估符合內(nèi)鏡治療適應(yīng)證，而術(shù)后的病理評(píng)估則是對(duì)術(shù)前評(píng)估的反饋。 只有對(duì)切除后的病理標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范化的全面評(píng)估， 才能對(duì)內(nèi)鏡切除后的可治愈性作出準(zhǔn)確判斷。 內(nèi)鏡切除后的可治愈性評(píng)估基于病變切除的完全性、 局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及LNM 的危險(xiǎn)因素。 組織病理學(xué)評(píng)估應(yīng)包括病變的大體類型、大小、組織學(xué)類型（混合型應(yīng)包括未分化型癌的分布和大?。?、浸潤(rùn)深度、病變內(nèi)有無(wú)潰瘍、有無(wú)脈管浸潤(rùn)和切緣的評(píng)估。 根據(jù)病理結(jié)果對(duì)病變的術(shù)后治愈性進(jìn)行評(píng)估。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于早期胃癌術(shù)后治愈性評(píng)估體系主要參考日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的早期胃癌內(nèi)鏡下切除指南， 分為治愈性切除、相對(duì)治愈性切除和非治愈性切除。 治愈性切除為病灶直徑≤2 cm，無(wú)合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。 相對(duì)治愈性切除為無(wú)合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌， 但病灶直徑≥2 cm；直徑≤2 cm、無(wú)合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤3 cm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤3 cm，黏膜下層浸潤(rùn)深度≤500 μm 的分化型癌。

近期，日本為更準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)鏡切除后LNM 風(fēng)險(xiǎn)，制定了“eCura”評(píng)價(jià)系統(tǒng)（A/B/C-1/C-2），有助于更為準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)分層[15,35-37]。

一、內(nèi)鏡可治愈性A 級(jí)（eCuraA）

治愈性切除，在長(zhǎng)期療效上，內(nèi)鏡切除與外科手術(shù)切除相當(dāng)或優(yōu)于外科切除。 當(dāng)病變整塊切除，在以下情況時(shí)考慮為eCuraA： ①分化型為主，pT1a、UL0、HM0、VM0、Ly0、V0，與大小無(wú)關(guān)； ②長(zhǎng)徑≤2 cm， 未分化型為主，pT1a、pT1a、UL0、HM0、VM0、Ly0、V0；③長(zhǎng)徑≤3 cm，分化型為主，pT1a、pT1a、UL1、HM0、VM0、Ly0、V0。但當(dāng)上述①的病變中所含未分化成分的總長(zhǎng)徑>2 cm 時(shí)則定義為eCuraC-2。

二、內(nèi)鏡可治愈性B 級(jí)（eCuraB）

此類病變， 盡管目前尚未獲得足夠的長(zhǎng)期結(jié)果證實(shí)，但可治愈性仍可期待。 當(dāng)病變整塊切除，直徑≤3 cm，主要為分化型，且滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：pT1b1（SM1）（黏膜下浸潤(rùn)深度小于500 μm）M0、VM0、Ly0、V0，即為eCuraB。 但是，如病變的黏膜下浸潤(rùn)部分存在未分化成分，則為eCuraC-2。

三、內(nèi)鏡可治愈性C 級(jí)（eCuraC）

當(dāng)病變不符合上述eCuraA 或B 的條件時(shí)，則認(rèn)為是eCuraC，有腫瘤殘余的可能。當(dāng)eCuraC 病變?yōu)榉只筒∽儾⒎蟚CuraA 或B 的其他標(biāo)準(zhǔn)，但未整塊切除或水平切緣陽(yáng)性時(shí)，為eCuraC-1。 所有其他eCuraC 病變都為eCuraC-2。

基于可治愈性評(píng)估的術(shù)后處置策略

早期胃癌經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡切除后，仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)根據(jù)可治愈性評(píng)估制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療和隨訪策略以確?；颊叩牧己妙A(yù)后。 我國(guó)“早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見(jiàn)（2018，北京）”提出對(duì)于治愈性切除和相對(duì)治愈性切除患者，建議于術(shù)后第3、6、12 個(gè)月定期內(nèi)鏡隨訪，此后每年復(fù)查一次胃鏡， 并進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物和CT 等相關(guān)影像學(xué)檢查。 對(duì)于非治愈性切除，存在較高的復(fù)發(fā)和LNM 風(fēng)險(xiǎn)，建議追加外科手術(shù)治療。 但近年的研究也發(fā)現(xiàn)，非治愈性切除的患者追加外科手術(shù)也僅5%～10%的患者發(fā)現(xiàn)LNM。 還有相當(dāng)一部分患者因一般狀況差、 難以耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)切除等原因，未進(jìn)一步追加手術(shù)治療，因此對(duì)這類患者LNM風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步細(xì)化分層將有助于臨床決策[38]。 基于更準(zhǔn)確地評(píng)估內(nèi)鏡切除后LNM 風(fēng)險(xiǎn)的“eCura”評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，eCuraA和B 相當(dāng)于治愈性切除和相對(duì)治愈性切除， 仍以密切隨訪為主。 而對(duì)于eCuraC 相當(dāng)于非治愈性切除又進(jìn)行了進(jìn)一步分層。 對(duì)于eCuraC-1，由于發(fā)生LNM 的風(fēng)險(xiǎn)非常低，因此除追加手術(shù)外，在患者知情同意的情況下，可以考慮采用如再次ESD、熱透療法或仔細(xì)隨訪等非手術(shù)治療作為替代方案。對(duì)于eCuraC-2 患者因較高的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)建議行追加開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)治療。 然而，這類患者的LNM 發(fā)生率也僅為5.2%～11.0%， 追加手術(shù)也可能存在過(guò)度治療的可能，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況來(lái)決定。對(duì)于部分身體狀況較差， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的患者， 提出了應(yīng)用LNM 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估：腫瘤大小>3 cm、垂直切緣陽(yáng)性、SM2、血管浸潤(rùn)各1 分，淋巴浸潤(rùn)3 分，共分為低（0～1 分）、中（2～4 分）和高（5～7 分）3 個(gè) 風(fēng) 險(xiǎn) 分 層。 其LNM 發(fā)生率分別為2.5%、6.7%和22.7%。 對(duì)于非治愈性切除的患者進(jìn)行LNM 的危險(xiǎn)分層，可能有助于更為合理的個(gè)體化治療策略的選擇。

黏膜內(nèi)科治療和漿膜外科治療的碰撞

早期胃癌內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的開(kāi)展及適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，由此也產(chǎn)生了黏膜內(nèi)科治療和傳統(tǒng)漿膜外科治療的碰撞。 如果對(duì)病變已累及黏膜下層深層的病變盲目進(jìn)行內(nèi)鏡治療不但起不到治療效果，還可能導(dǎo)致病變的擴(kuò)散，并且一些嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增高。 而對(duì)于一些癌前病變及病變位于黏膜層的早期胃癌， 仍一味地進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)切除則可能存在過(guò)度治療，加重患者負(fù)擔(dān)并降低其術(shù)后生活質(zhì)量。 同時(shí)也應(yīng)注意到，對(duì)于部分非治愈性切除或eCuraC-2 患者，即使存在LNM 的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)， 進(jìn)行額外的胃切除加標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)仍可能是過(guò)度治療。 因此，近期也提出了基于前哨淋巴結(jié)（即第1 個(gè)接受原發(fā)腫瘤部位淋巴引流的淋巴結(jié)）概念的功能保留手術(shù)。 前哨淋巴結(jié)外科導(dǎo)航也可與腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)相結(jié)合， 部分早期胃癌可通過(guò)前哨淋巴結(jié)定位的腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行治療， 來(lái)最小化淋巴結(jié)切除和胃切除的范圍[39]。 未來(lái)，內(nèi)鏡黏膜內(nèi)科治療和手術(shù)漿膜外科治療的結(jié)合，有望為早期胃癌提供一種更加精準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)，使早期胃癌微創(chuàng)治療的前景更加廣闊。

綜上所述， ESD 的出現(xiàn)和普及為早期胃癌患者的微創(chuàng)治療開(kāi)辟了新天地，提高患者的生存質(zhì)量，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 但是對(duì)早期胃癌治療方案的選擇需慎重，需在規(guī)范化術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上， 以患者獲益最大化及風(fēng)險(xiǎn)最小化為原則，并結(jié)合患者的健康狀況和意愿等實(shí)際情況，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)或內(nèi)鏡微創(chuàng)等治療方案。 而且，治療后仍應(yīng)對(duì)術(shù)后切除標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范化的病理評(píng)估， 并依據(jù)其治愈性判斷進(jìn)行規(guī)范和個(gè)體化的術(shù)后處置， 才能使患者真正從內(nèi)鏡微創(chuàng)治療中獲益。