王小龍 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 可視喉鏡是一種經(jīng)視頻技術(shù)觀察患者聲門的新型視頻插管系統(tǒng)，屬于臨床氣管插管不可缺少的設備，特別在困難氣管插管中得到廣泛應用。普通直視喉鏡為氣管插管傳統(tǒng)工具之一，患者舌頭、咽部解剖結(jié)構(gòu)會對聲門暴露形成阻礙，造成非完全暴露、暴露視野小或未暴露，造成插管困難?？梢暫礴R以較強機動性與可控性、操作簡單、安全便捷等優(yōu)勢應用于重癥監(jiān)護室與急診科危重癥患者急救，有效了解決困難氣道問題，在未來發(fā)展中，可視喉鏡會以先進化插管技術(shù)取代傳統(tǒng)喉鏡，切實提升醫(yī)療水平。

臨床搶救急診患者常用措施為緊急氣道插管，其對降低病死率和挽救生命具有重要意義。若氣管與口腔間的咽軸線、口軸線、喉軸線接近重合，患者聲門可在普通喉鏡獲得直接暴露，便于開展氣管插管。但遇患者口咽部存在血凝塊堵塞或解剖病理性畸形時，普通喉鏡暴露聲門難度較大，更無法順利完成氣管插管，醫(yī)生只能憑借自身經(jīng)驗盲插，但此操作風險大且聲門的反復暴露會直接損傷患者，情況嚴重者會危及患者生命。近年來，臨床重癥監(jiān)護室廣泛應用的氣管插管方式之一為纖維支氣管插管，但患者口咽分泌物會影響此插管效果，且對操作者操作技術(shù)提出較高要求。可視喉鏡以暴露清晰、刺激輕微以及操作簡單等優(yōu)點受到臨床好評，尤其應用于急診搶救，可在一定程度上防止損傷患者氣道、咽喉部與牙齒，提升搶救成功率[1]。

1.可視喉鏡優(yōu)點

Kim Kyung Mi等[2,3]研究者指出，困難氣管內(nèi)插管指臨床麻醉醫(yī)師運用常規(guī)喉鏡行氣管內(nèi)插管操作時，不管患者氣管是否存在病理變化，在行3次插管操作均未順利完成者。困難氣道導致通氣困難會對患者生命健康造成嚴重威脅。臨床工作者認為，在氣管插管中應高度重視部分患者因各種因素所致聲門暴露不佳情況，更要做好臨床氣管插管困難思想準備，以保障患者生命健康安全。

可視喉鏡具有以下優(yōu)勢：①患者口腔結(jié)構(gòu)清晰地顯示在屏幕上，便于醫(yī)生采集圖像；②具有普通喉鏡操作經(jīng)驗醫(yī)生可迅速應用操作；③操作者在使用可視喉鏡中會與患者保持距離，減少了嘔吐物、血液、呼吸道分泌物等交叉感染；④聲門暴露等級得到大幅度提升，彭隆華等[4,5]研究者指出，有近95%患者聲門暴露等級達Ⅰ～Ⅱ級，更能將聲門暴露等級降低至最少1級；⑤可視喉鏡氣管插管和纖維支氣管插管相比時間更短，成功率更高；⑥可視喉鏡因具有視點前移特征，無需做到咽軸線、口軸線、喉軸線一線化，頭頸手術(shù)范圍相對較小，應用可視喉鏡即可滿足治療需求；⑦可視喉鏡損傷小，操作力度輕，血流動力學相對穩(wěn)定?？傊?，可視喉鏡作為近年來臨床廣泛應用的新型氣管插管系統(tǒng)，其對患者創(chuàng)傷小和操作簡單等受到醫(yī)護人員青睞。尤其在對困難氣道患者行氣管插管中具有顯著成效。應用可視喉鏡可清晰直觀地觀察患者咽喉部情況，更能為患者氣管插管提供開闊視野，使氣管插管難道得到降低，也在一定程度上減少傳統(tǒng)氣管插管對患者咽喉部造成損傷。通?？梢暫礴R應用于全身麻醉、危重患者搶救、運用降壓術(shù)、降溫術(shù)、靜脈普魯卡因復合麻醉等特殊麻醉等治療，可以說可視喉鏡的出現(xiàn)改變以往普通喉鏡暴露難度大，視野模糊，需要依靠操作者豐富臨床經(jīng)驗才能確保插管成功等弊端。尤其適用于頸短、因肥胖造成插管困難、顱頜面畸形、巨舌、高喉以及反復試插引發(fā)嚴重并發(fā)癥者，提升急診搶救效率。

2.可視喉鏡在氣道插管中的研究進展

2.1 可視喉鏡在急診應用

王桂賢等[6]研究指出，可視喉鏡廣泛應用于急診科并取得顯著效果。研究選取100例行CPR與氣管插管術(shù)搶救的心跳驟?；颊哐芯繉ο?，根據(jù)隨機分組方式將其分為觀察組與對照組，每組50例。兩組患者在行持續(xù)胸外按壓的同時行氣管插管術(shù)，先運用5min面罩通氣使患者身體氧儲備得到提升。操作者站立于取平臥位患者頭端，調(diào)整患者頭部位置使喉、咽、口處于同一軸位，在患者頭部下墊一軟枕后輕輕推動其前額部，促使患者頭部后伸。給予觀察組患者運用可視喉鏡行氣管插管，順利啟動可視喉鏡視屏后，左手持可視喉鏡經(jīng)通過患者右側(cè)嘴角輕輕放置于其口部，防止牙齒被喉鏡片損傷。緊接著慢慢向左前方推動并看到會厭，在會厭處上提喉鏡鏡片，待聲門暴露后經(jīng)后側(cè)口腔置入氣管導管，氣管導管要對準聲門至合適深度，最后緩慢退出喉鏡并放置牙墊，固定氣管導管后與呼吸機連接，再繼續(xù)行胸外按壓等相關(guān)搶救措施。對照組患者氣管插管則采取傳統(tǒng)喉鏡，經(jīng)患者右側(cè)將喉鏡置入其中，暴露聲門、會厭、懸雍垂等后在聲門合適位置插入氣管插管并調(diào)整好深度，其他操作與觀察組相同。研究結(jié)果顯示，觀察組患者聲門暴露時間、插管次數(shù)、插管用時以及牙齒，氣道損傷率和對照組患者相比明顯較低（P＜0.05）。提示可視喉鏡不僅可提高一次氣管插管成功率，縮短聲門暴露時間和插管用時，而且可顯著減少因氣管導管誤入食道、聲門損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。通過氣管插管行機械通氣，可為心跳驟?；颊咛峁└邼舛鹊难鯕夂鸵欢▔毫Φ耐?，提高呼吸道通氣和換氣的效率，可有效避免因胃內(nèi)容物反流、誤吸等造成CPR失敗，所以要求在短時間內(nèi)完成氣管插管，且患者局部的解剖情況、呼吸道分泌物、患者體位等多種因素，均增加了氣管插管的難度，臨床醫(yī)生需要經(jīng)過長時間的經(jīng)驗積累才能熟練掌握該技術(shù)。研究報道，即使是高年資醫(yī)師，一次插管成功率為82%，而低年資醫(yī)師則僅為30%[6]?？梢暫礴R的前段配備清晰度高且防霧的攝像頭，可將采集的圖像傳輸并放大投影于屏幕上，使醫(yī)生能夠清晰觀察到患者咽喉部組織結(jié)構(gòu)的情況，便于暴露聲門和完成氣管插管。

伍洪清等[7,8]研究者指出，可視喉鏡應用于急診科肥胖患者緊急氣管插管取得顯著效果。為保證插管成功率，提升肥胖患者的急救效果，臨床多增加喉鏡輔助，以強化氣管插管效果。以往臨床治療會頻繁使用傳統(tǒng)化學喉鏡，此設備可對患者聲門暴露情況行初步觀察，為后續(xù)插管操作做好鋪墊。但在使用光學喉鏡中，因視野較為狹窄，出現(xiàn)聲門阻擋情況，加大了清晰觀察聲門暴露難度。由于部分患者體型肥胖，自身存在張口受限情況，只有反復插管才能提升插管成功率，但在此過程中，極易因插管操作對患者氣道造成損傷以及伴隨出血風險，導致很多肥胖患者抗拒此插管方式。蘇群等[9]研究者指出，近年來，臨床引入HC可視喉鏡，此設備具有清晰暴露聲門等優(yōu)勢，醫(yī)生在可視喉鏡引導下可清晰觀察患者咽喉結(jié)構(gòu)，降低了插管難度，一次即可插管成功。同時，可視喉鏡角度設計相對特殊，肥胖患者聲門即刻運動情況可被醫(yī)生掌握，整體可控性較強，提高了插管精準度，減少了插管風險。

2.2 可視喉鏡在非急診應用

陳磊等[10]研究者認為，在治療因頸椎外傷引發(fā)的骨折、脫位、椎間盤突出癥等病癥中應用可視喉鏡具有顯著效果。上述疾病患者受頸椎活動受限、頸椎穩(wěn)定性差、頸部脊髓，神經(jīng)受壓損傷等因素影響，通常會在患者安靜狀態(tài)下行光學窺喉鏡氣管插管、盲探式氣管插管、Discoscope內(nèi)窺鏡下氣管插管等方式，旨在防止患者因插管引發(fā)繼發(fā)性脊髓損傷。然而上述氣管插管方式存在不同程度弊端，例如Discoscope內(nèi)窺鏡下插管或盲探式氣管插管會會患者聲帶黏膜組織及聲帶、聲道造成損傷，還會在一定程度上引起患者心率與血壓劇烈波動。運用可視喉鏡治療頸椎外傷患者能清晰顯露聲門結(jié)構(gòu)，且有較高的一次性插管成功率，效果優(yōu)于普通喉鏡，患者心血管反應相對較小。由于頸椎外傷保守治療成效有限，有時已取得治療效果難以得到維持，需在頸椎傷后2個月以內(nèi)行手術(shù)治療，再加上頸椎脫位手術(shù)受頸椎這一特殊部位影響，需行頸制動操作。研究者在研究頸椎損傷和非頸椎損傷的患者中發(fā)現(xiàn)，在行各種氣道操作時都會造成頸椎出現(xiàn)不同程度移位，如喉鏡使用、面罩通氣、抬升下頜等，一旦操作者用力不當則會加重頸椎脊髓損傷，情況嚴重者危及患者生命安全。需要操作者在置入喉鏡和氣管插管時做到動作緩慢穩(wěn)定，才能防止損傷。若氣管插管失敗或面罩通氣困難會引發(fā)高碳酸血癥和低氧血癥，人體會因長期缺氧造成多器官功能衰竭，造成死亡。可視喉鏡是近年來應用于臨床氣管插管的新型視頻系統(tǒng)，此設備設計與亞洲人群的咽喉解剖特征相符，鏡片設計較為獨特，患者頭部無需大幅度后仰，所以，被廣泛應用于因頸脊損傷治療需固定頸椎的氣管插管治療，縮短了插管時間，插管成功率高，最重要可減少按壓環(huán)狀軟骨次數(shù)。

莫秀曉等[11,12]研究者選取部分頸椎骨折患者為研究對象，運用纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡對患者行氣管插管，結(jié)果顯示所有研究患者均在30min內(nèi)一次插管成功?；颊咝g(shù)后無聲嘶、水腫、咽痛、頸髓損傷、鼻出血等一系列并發(fā)癥。研究者選取52例行頸椎骨折行切開復合內(nèi)固定術(shù)為研究對象，將所有患者分為觀察組與對照組，其中觀察組患者采用可視喉鏡，對照組采用普通喉鏡，結(jié)果顯示觀察組的聲門暴露時間短于對照組（P＞0.05），同時可視喉鏡患者的插管時間和對照組患者相比明顯較短。有研究者選取因牙齒脫落、短頸、頸項強直等解剖結(jié)構(gòu)異常導致困難氣道的行腦動脈瘤栓塞術(shù)患者，選取患者分別運用Macintosh直視喉鏡與可視喉鏡行氣管插管，結(jié)果顯示，行Macmtosh直視喉鏡患者的不良反應發(fā)生率，插管所需時間等和運用Macmtosh直視喉鏡插管患者相比明顯較低，然而兩組患者插管成功率無對比意義[13]。從上述研究可得知，對于困難氣道患者行氣管插管中運用可視喉鏡可縮短插管時間，維持血流動力學穩(wěn)定。

2.3 可視喉鏡在全麻患者應用

馬鑫等[14]研究者認為全身麻醉氣管插管在外科手術(shù)當中已廣泛應用，能否順利進行氣管內(nèi)插管是麻醉手術(shù)的關(guān)鍵。隨著全身麻醉比例增多，困難氣道的出現(xiàn)也越來越多，可視喉鏡的應用可提高氣管插管的成功率。在操作過程中，可視喉鏡能精準定位，協(xié)助醫(yī)生高效完成氣管插管，對于肥胖患者、頸部活動受限患者、短頸和頸粗的患者、高喉結(jié)、頭部外傷以及需要保護牙齒的（大齙牙、缺齒和松動）情況都適用。具體操作如下：①在患者即將入室時打開喉鏡鏡片，使得充分預熱，防止在插管過程中霧氣遮住鏡片視線。②患者入室后連接心電監(jiān)護，麻醉醫(yī)生在常規(guī)全麻誘導完成后站于患者頭側(cè)，左手持可視喉鏡，右手食指與拇指將患者雙唇與上下門齒緩慢分開，緊接著經(jīng)患者門齒沿舌中線將電子喉鏡的鏡片送入口腔。于小兵等[15]研究者指出，操作者一邊觀察監(jiān)視器上呈現(xiàn)的口腔內(nèi)實時視頻圖像，一邊送入視頻喉鏡片直達患者會厭根部，左手再反復調(diào)整位于咽部的喉鏡片位置，清晰暴露聲門。最后將提前準備好的氣管導管從患者右側(cè)口角沿電子喉鏡片彎曲，在可視觀察下送至聲門，拔除管芯后將其插入合適深度，緩慢退出電子喉鏡片后固定導管。

3.小結(jié)

總之，可視喉鏡為臨床氣道插管管理安全性提供保障，因創(chuàng)傷小，耗時短，高成功率等優(yōu)勢廣泛應用于臨床。同時，可視化麻醉技術(shù)的應用大幅度提升麻醉質(zhì)量，通過精準定位組織結(jié)構(gòu)避免損傷患者氣道、咽喉部與牙齒，提升臨床搶救成功率與患者自信心，促進患者早日康復。