尹智康

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院 湖南長沙 410128)

醫(yī)療保險存在的風(fēng)險,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者與保險機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不利或不能協(xié)調(diào)的影響因素,嚴(yán)重危害醫(yī)療保險制度與體制的可持續(xù)發(fā)展與正常運(yùn)行。醫(yī)療保險的風(fēng)險與參保人員存在疾病及對自身身體產(chǎn)生威脅的風(fēng)險不同,這里的醫(yī)療保險風(fēng)險僅僅是針對醫(yī)療保險制度本身,其產(chǎn)生的風(fēng)險對醫(yī)療保險及其正常運(yùn)行都將產(chǎn)生威脅,有些甚至是帶來不可逆的損害。論及醫(yī)療保險所帶來的風(fēng)險,道德風(fēng)險從人們的腦海中一閃而出,道德風(fēng)險是各利益相關(guān)者在整個利益系統(tǒng)下通過隱瞞、欺詐等手段滿足自身利益,使得自身利益最大化,而不顧他人。為了推動社會基本醫(yī)療保險的健康有序發(fā)展,對道德風(fēng)險的研究尤為重要。

1 社會基本醫(yī)療保險道德風(fēng)險的形成過程

社會基本醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險,基于道德風(fēng)險的表述形式,可表述為醫(yī)療保險各利益相關(guān)者通過欺騙、隱瞞、誘導(dǎo)等手段來謀取自身利益最大化,而不去關(guān)心醫(yī)療保險制度能否正常運(yùn)行[1]。醫(yī)療保險市場通常是由參保者(被保險人、患者)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)方)以及保險機(jī)構(gòu)(社會保險機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險公司)三方共同參與組成的。三方在社會基本醫(yī)療保險市場中的關(guān)系如下圖1所示:參保者到保險機(jī)構(gòu)或向保險機(jī)構(gòu)繳納保費(fèi),從而得到保險機(jī)構(gòu)的保險合同,保險機(jī)構(gòu)為自己承擔(dān)保險;當(dāng)參保人患病就醫(yī)時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為其提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);保險機(jī)構(gòu)則為參保者(患者)的部分款項買單,向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付其患病就醫(yī)時所花費(fèi)的部分費(fèi)用。在這整個體系中,雖然三方存在聯(lián)系,但由于三方是獨(dú)立行使自身權(quán)利與義務(wù),之間的聯(lián)系并非十分緊密,因此存在信息傳遞的問題,三方的信息掌握程度也會不一樣,即信息不對稱。當(dāng)參保者對保險機(jī)構(gòu)時,參保人的信息掌握較多而保險機(jī)構(gòu)的信息掌握較少;保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)時,保險機(jī)構(gòu)的信息掌握較少而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息掌握較多;醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保者(患者)時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息掌握較多而參保者信息掌握較少。由此可以得出保險機(jī)構(gòu)的信息掌握最少,參保者的信息掌握情況一般而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息掌握最多。由于醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱,醫(yī)療機(jī)構(gòu)會存在誘導(dǎo)需求而參保者會存在過度消費(fèi)的現(xiàn)象,而保險機(jī)構(gòu)又沒有辦法進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督,因此造成了社會基本醫(yī)療保險嚴(yán)重的道德風(fēng)險問題。

圖1 社會基本醫(yī)療保險市場的三方關(guān)系、信息量多少與道德風(fēng)險

2 社會基本醫(yī)療保險的道德風(fēng)險表現(xiàn)形式

社會基本醫(yī)療保險的道德風(fēng)險由參與的多方主體造成,其中分為參保者的道德風(fēng)險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險以及醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險。

2.1 參保者的道德風(fēng)險

參保者的道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為過度消費(fèi)、“一卡多保”兩方面。參保者的過度消費(fèi)行為體現(xiàn)在就醫(yī)時進(jìn)行病情的謊報,希望得到“小病大養(yǎng)”“小病大治”,內(nèi)心本著獲得更高的醫(yī)療報銷比例以及“不花白不花”的心理去進(jìn)行醫(yī)保范圍內(nèi)的過度消費(fèi),選擇較為昂貴且沒有必要的治療方案而并不從實際出發(fā)、務(wù)實考慮,沒有節(jié)約意識,同時也浪費(fèi)了醫(yī)療資源[2]。圖2則是表明了這種情況。

圖2 道德風(fēng)險下的醫(yī)療服務(wù)需求

當(dāng)需求曲線為D1時,是需要參保者自費(fèi)的,因此價格變動對參保者的影響微乎其微,所以得到的是一條垂直于橫坐標(biāo)的直線;當(dāng)存在醫(yī)療保險時,道德風(fēng)險也會同時存在,即為需求曲線D2與橫軸相交于Q2,這里可以很清楚地觀察到參保者在此時對醫(yī)療服務(wù)量Q2的需求大于未參保時的Q1,因此造成了醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療保險基金的浪費(fèi)。

“一卡多?！敝傅氖且蝗宿k卡全家享保?，F(xiàn)在很多藥店支持醫(yī)保卡買藥的同時卻對卡不對人,非參保人員用參保人員的卡進(jìn)行買藥、報銷,全家共同使用報銷比例最高的卡進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi),國家雖嚴(yán)厲打擊此類違法行為,但卻依然經(jīng)常發(fā)生在社會中。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險表現(xiàn)為供方的道德風(fēng)險。而供方道德風(fēng)險具體是指醫(yī)療服務(wù)供方在經(jīng)營過程中利用其信息和技術(shù)優(yōu)勢謀求超額收益,往往表現(xiàn)為醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)和配置扭曲,如“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢查養(yǎng)醫(yī)”“以耗材養(yǎng)醫(yī)”等[3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險往往具有特殊地位,其特殊性決定社會基本醫(yī)療保險市場中的三方地位不平等,醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是處于主導(dǎo)地位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從壟斷性、風(fēng)險防范以及誘導(dǎo)消費(fèi)三方面具體體現(xiàn)。

2.2.1 壟斷性

壟斷性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)特有的屬性,也是其能在社會醫(yī)療保險市場占據(jù)主導(dǎo)地位的重要原因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷性包括對醫(yī)療服務(wù)信息的壟斷與專業(yè)知識的壟斷。首先只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)信息有著壟斷性的把控,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為營利方,最希望的是通過提供最少的醫(yī)療服務(wù)來獲得最大的利益,同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)方擁有絕對的專業(yè)知識,具有壟斷性,依靠信息不對稱來為患者提供質(zhì)量較差但收取患者高昂的費(fèi)用從而使自身獲得利益。

2.2.2 風(fēng)險防范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供服務(wù)的同時需要考慮存在醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生以及風(fēng)險帶來的后果,醫(yī)療安全不良事件指在臨床診療以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān),并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的負(fù)面影響[4],因此,為了防止醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生,醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會通過給患者進(jìn)行多且昂貴的檢查反復(fù)確認(rèn),同時盡極大的可能去減小風(fēng)險發(fā)生的概率。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至在患者病情已經(jīng)得到確認(rèn)的情況下,仍然推薦患者去做相關(guān)的檢查,結(jié)果卻是造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)與帶來了嚴(yán)重的供方道德風(fēng)險。

2.2.3 誘導(dǎo)需求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會通過自身對醫(yī)療服務(wù)信息的了解與專業(yè)知識使得患者“小病大養(yǎng)”“小病大治”,從而形成誘導(dǎo)需求,誘導(dǎo)需求是與壟斷性相輔相成的另一種道德風(fēng)險,除了向壟斷性提供最少的服務(wù)來獲取最大的利益以外,還可以通過自身的權(quán)威性與專業(yè)性來對患者實施誘導(dǎo),使患者花更多的錢去購買更多的、額外的、不必要的醫(yī)療資源去治療患者,形成療程。因為根據(jù)付費(fèi)服務(wù)制度中,提供商品的數(shù)量與得到的報酬是呈正比例的,同時在整個行為過程中因沒有第三方監(jiān)督機(jī)制的事中監(jiān)督,因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)方就會提供過多的醫(yī)療服務(wù)來對患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求,而大多數(shù)患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識,無法得知需要醫(yī)療資源的具體數(shù)量且對醫(yī)生抱有絕對信任的態(tài)度,因此會聽從醫(yī)囑購買較多且價格昂貴的藥品。

2.3 醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險

在社會醫(yī)療保險市場,三方由于信息的多少不同,因而造成信息不對稱,同時保險機(jī)構(gòu)作為信息接觸最少的一方,同時又是作為第三方進(jìn)行支付,此種情形會導(dǎo)致參保者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同騙保。又由于其先天具有隱蔽性,不僅影響到保險機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的開展,而且將很可能阻礙醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)行[5]。參保者為患者,其在保險范圍內(nèi)的消費(fèi)均由保險機(jī)構(gòu)支付,因此本身會存在“不用白不用”的心理去進(jìn)行醫(yī)療資源的過度消費(fèi),同時可能存在偽造就醫(yī)時的個人狀況與患病材料,進(jìn)行醫(yī)?；鸬奶兹?形成需求方的道德風(fēng)險;醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借自身的信息來源與專業(yè)知識加之參保者(患者)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任,往往會引發(fā)需求方的消費(fèi),即誘導(dǎo)消費(fèi),進(jìn)行大量的、昂貴的醫(yī)療資源供給,從中獲取利潤,形成供給方的道德風(fēng)險。由此,參保者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無成本負(fù)擔(dān)下無意識或有意識地聯(lián)合起來,共同針對第三方支付主體——保險機(jī)構(gòu),從而達(dá)到醫(yī)患利益共享。這樣的結(jié)果最終是會造成醫(yī)療資源的極具浪費(fèi),讓本身就有限的珍稀醫(yī)療資源少之又少,造成衛(wèi)生費(fèi)用的急劇增長,可能無法抵御大規(guī)模的社會性醫(yī)療風(fēng)險。

3 基于ROCCIPI的社會基本醫(yī)療保險道德風(fēng)險應(yīng)對思路分析

3.1 完善社會基本醫(yī)療保險的市場監(jiān)督機(jī)制

ROCCIPI技術(shù)在早期用于立法、社會治理以及醫(yī)療政策方面的問題研究,也有從微觀層面分析利益相關(guān)者的行為邏輯,后被廣泛應(yīng)用于社會科學(xué)領(lǐng)域。本研究以ROCCIPI為研究分析框架,以創(chuàng)新性思維從7個維度剖析社會基本醫(yī)療保險的道德風(fēng)險中存在的問題和挑戰(zhàn),即規(guī)制(rule)、機(jī)會(opportunity)、能力(capacity)、交流(communication)、利益(interest)、過程(process)和意識(ideology)[6]7個維度。

3.2 完善社會基本醫(yī)療保險的市場監(jiān)督規(guī)制

我國社會基本醫(yī)療保險市場的三方主體為供給方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))、需求方(參保者)、第三方支付(保險機(jī)構(gòu)),由于信息的掌握程度不同,三方信息的多少不一樣,其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)為最多,參保者其次,而保險機(jī)構(gòu)所掌握的信息很少,因而信息不對稱引發(fā)了道德風(fēng)險,由此可以體現(xiàn)我國的社會基本醫(yī)療保險市場的監(jiān)督機(jī)制仍需完善,否則會造成嚴(yán)重的后果。在此可以通過引入第四方監(jiān)管、推進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)以及發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。

由于社會基本醫(yī)療保險的服務(wù)涉及的領(lǐng)域較多較廣,較為復(fù)雜且專業(yè)性較強(qiáng),存在隱蔽性的道德風(fēng)險時無從得知,因此需要引入第四方專業(yè)機(jī)構(gòu),對于產(chǎn)生的問題和糾紛可以得到公正和權(quán)威的解決。同時,第四方專業(yè)機(jī)構(gòu)可以由多個機(jī)構(gòu)聯(lián)立組成,形成聯(lián)動監(jiān)督組。

推進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)主要是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員,依法有效建立起違規(guī)違法“黑名單”制度并對社會進(jìn)行有效公開。同時將詐保騙保行為、一卡多保行為納入個人征信機(jī)制,形成全國范圍內(nèi)的威懾力。

發(fā)揮社會監(jiān)督作用對于醫(yī)保市場體制監(jiān)督十分重要,通過建立舉報獎勵制度以及社會范圍內(nèi)的詐保行為曝光,利用大眾監(jiān)督來加強(qiáng)社會基本醫(yī)療保險市場監(jiān)督機(jī)制的完善。

3.3 減少參保者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)引發(fā)道德風(fēng)險的機(jī)會

社會基本醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險需要我們時刻監(jiān)督與控制,減少兩大引發(fā)道德風(fēng)險的行為主體——參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良行為可以有效地減少道德風(fēng)險的發(fā)生。對于參保者,需要將其醫(yī)保行為直接與個人征信制度掛鉤,同時對其進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)與教育,減少其“不用白不用”的心理與“小病大養(yǎng)”的行為動機(jī),從源頭上減少其引發(fā)道德風(fēng)險的行為。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu),由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)引發(fā)的道德風(fēng)險是為了追求自身利益,我們可以通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度來進(jìn)行有效地減少機(jī)會。一是完善薪酬管理機(jī)制,優(yōu)化薪酬來源,調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。二是進(jìn)行日常監(jiān)管與質(zhì)量考核,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)與道德素養(yǎng),減少道德風(fēng)險的發(fā)生。三是進(jìn)行升職考評制度,把考評與升職進(jìn)行掛鉤,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評良好的可以優(yōu)先考慮,從而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,減少道德風(fēng)險的發(fā)生。

3.4 提升監(jiān)管部門的治理能力

在“能力”方面,我們首先考慮的是監(jiān)管部門的治理能力,而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保者的能力,因參保者本身在道德風(fēng)險參與中沒有體現(xiàn)出能力,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力為專業(yè)知識與專業(yè)技能,無法進(jìn)行道德風(fēng)險的改善甚至還可能會加重,因此監(jiān)管部門作為第四方機(jī)構(gòu),其治理能力十分重要。

整合監(jiān)管職能,明確監(jiān)管職責(zé)是提升監(jiān)管部門治理能力的重要方面。過去各部門關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職權(quán)是各自分散的,并按照自己部門的方式進(jìn)行檢查與處罰,相互之間信息不暢,監(jiān)管力度較弱[7]。目前全國僅有少部分地區(qū)有獨(dú)立的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)。但行之有效的方法是明確各方監(jiān)管的職責(zé),并進(jìn)行監(jiān)管職能的整合,這是目前來說最為有效的辦法。

3.5 加強(qiáng)保險機(jī)構(gòu)與社會基本醫(yī)療保險市場的信息交流

在社會基本醫(yī)療保險市場的三方主體中,保險機(jī)構(gòu)所掌握的信息是最少的,而保險機(jī)構(gòu)的存在使得社會基本醫(yī)療保險市場存在第三方支付制度,使得交易并不是本來的僅有兩方間的相互交易,因此一旦有信息不對稱就會存在漏洞,即“鉆空子”行為。因此需要從 信息掌握程度最少的保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整,加強(qiáng)保險機(jī)構(gòu)與社會基本醫(yī)療保險市場的信息交流,以減少信息不對稱的情況。

一是保險機(jī)構(gòu)可以完善客戶信息,在法定范圍內(nèi)完善客戶信息可以使得保險機(jī)構(gòu)更加了解客戶(參保者),同時也可以降低信息不對稱的情況,使得信息在社會基本醫(yī)療保險市場內(nèi)合理流通。

二是設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息公開制度,同時保留患者的取藥、癥狀等現(xiàn)象的憑條,此類方法雖不能完全消除信息不對稱,但在一定程度上可以進(jìn)行減少該事件的發(fā)生。

最后,醫(yī)院應(yīng)以患者的角度出發(fā),為患者提供價格低、質(zhì)量好的服務(wù),并且建立起完善的醫(yī)療、患者、醫(yī)療保險部門等三方溝通的平臺,確保三方之間的溝通無障礙[8]。

3.6 引入市場競爭機(jī)制

市場中需要競爭,否則會有壟斷的產(chǎn)生,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會基本醫(yī)療保險市場上就占據(jù)著主導(dǎo)地位,存在著壟斷性,從而極大程度上可能會引發(fā)道德風(fēng)險。當(dāng)前市場上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)差距不大,患者對醫(yī)院的信息了解較少,因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主控制力不足,無法得到有效約束,如果可以將市場競爭機(jī)制引入醫(yī)療保險市場,那么可以依靠市場競爭機(jī)制去平衡調(diào)整利益,讓定點(diǎn)醫(yī)院之間引入競爭,影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身行為,同時可以起到惠民的作用。利用市場競爭機(jī)制以最低的成本達(dá)到減少誘導(dǎo)消費(fèi)的目的。最后,可以進(jìn)行當(dāng)?shù)氐恼顿Y或者民間投資,建立更多的正規(guī)醫(yī)療服務(wù)主體,拓寬當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)渠道,擴(kuò)大患者的就醫(yī)選擇與途徑,更好地造福于民同時減少道德風(fēng)險的發(fā)生概率。

3.7 進(jìn)行支付過程方式的改革

保險機(jī)構(gòu)作為第三方支付主體,需要代替參保者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付,現(xiàn)階段的支付方式有預(yù)付制與后付制。后付制是指醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后按被保險人提交的實際費(fèi)用額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的方式[9],現(xiàn)階段,后付制被廣泛采取在保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付,這種制度對于保險機(jī)構(gòu)來說說缺乏實時信息了解的,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不承擔(dān)任何的風(fēng)險,因此對自我的約束力并不強(qiáng)。而后付制是一種與預(yù)付制相對應(yīng)的付款方式,其存在的意義在于保險機(jī)構(gòu)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付就可以使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)計算給患者提供藥品的成本,從而樹立節(jié)約意識,減少誘導(dǎo)消費(fèi)行為的發(fā)生,并節(jié)約了醫(yī)療資源,減少了供給方道德風(fēng)險的發(fā)生。

3.8 實現(xiàn)大眾對社會基本醫(yī)療保險政策意識的提升

實現(xiàn)道德風(fēng)險降低最為行之有效的方式就是進(jìn)行醫(yī)保政策的全過程監(jiān)督宣傳。要發(fā)揮大眾傳媒的宣傳作用,通過網(wǎng)絡(luò)、報紙、期刊雜志以及電視進(jìn)行有效的醫(yī)保政策宣傳,幫助人民群眾可以更好地了解我國現(xiàn)行社會基本醫(yī)療保險政策以及政策的未來改革方向。同時進(jìn)行法制教育的傳播,使參保者意識到套取醫(yī)?；鹗沁`法的行為,對醫(yī)療資源的過度消費(fèi)是浪費(fèi)現(xiàn)有醫(yī)療資源的表現(xiàn),必將受到社會的監(jiān)督與法律的懲治。

4 結(jié)語

在當(dāng)今社會下,醫(yī)療保障體制機(jī)制不斷完善,人民可以享受到更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),但也引發(fā)了道德風(fēng)險,給社會醫(yī)療資源帶來緊缺與浪費(fèi)。道德風(fēng)險的產(chǎn)生的主要原因是由于信息不對稱而引發(fā)的,因此,完善社會基本醫(yī)療保險市場監(jiān)督機(jī)制、減少引發(fā)道德風(fēng)險的機(jī)會、提升監(jiān)管部門的治理能力、加強(qiáng)市場的三方主體間的信息流通、引入市場競爭競爭機(jī)制、進(jìn)行支付過程方式的改革以及提升大眾對社會基本醫(yī)療保險政策意識都是十分有效且必要的。希望政府在今后的改革中對道德風(fēng)險積極關(guān)注,以更好地健全社會基本醫(yī)療保險制度。