国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

骨科手術(shù)機(jī)器人的研究進(jìn)展及發(fā)展展望

2023-08-14 12:34:20李金泉王九龍羅楊宇
醫(yī)療衛(wèi)生裝備 2023年6期
關(guān)鍵詞:骨科脊柱膝關(guān)節(jié)

李金泉,王九龍,羅楊宇

(1.北京郵電大學(xué)現(xiàn)代郵政學(xué)院(自動(dòng)化學(xué)院),北京 100876;2.中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所,北京 100190)

0 引言

現(xiàn)代骨科手術(shù)對(duì)精細(xì)、微創(chuàng)治療的要求使得常規(guī)骨科治療常常無法滿足社會(huì)需求[1]。隨著骨科手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展,骨科手術(shù)中假體的準(zhǔn)確放置、人為偏差的去除和校準(zhǔn)等問題的解決,大大地促進(jìn)了骨科手術(shù)往精細(xì)化、個(gè)性化、微創(chuàng)化等方向發(fā)展[2-3]。骨科手術(shù)機(jī)器人能夠提供手術(shù)規(guī)劃模擬、導(dǎo)航及微損傷精確定位操作等功能,為醫(yī)師的決策判斷和操作提供了參考,有效提高了骨科手術(shù)的操作質(zhì)量,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文介紹骨科手術(shù)機(jī)器人在關(guān)節(jié)骨科、脊柱外科和創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的研究進(jìn)展,并對(duì)現(xiàn)有骨科手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)和不足進(jìn)行系統(tǒng)分析,提出骨科手術(shù)機(jī)器人的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì),以為骨科手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展提供參考。

1 骨科手術(shù)機(jī)器人的研究進(jìn)展

1.1 關(guān)節(jié)骨科手術(shù)機(jī)器人

最早出現(xiàn)在商業(yè)應(yīng)用中的是關(guān)節(jié)骨科手術(shù)機(jī)器人[4],其主要任務(wù)是完成對(duì)人體關(guān)節(jié)的置換任務(wù),如髁膝關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換[5]。人體關(guān)節(jié)置換術(shù)中的主要考慮因素是人體關(guān)節(jié)假體的關(guān)節(jié)線和位置的準(zhǔn)確性。在關(guān)節(jié)骨科手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用之前,關(guān)節(jié)假體的擺放位置由醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷和決定[6],醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵。

1992 年,Integrated Surgical Systems 公司推出了主動(dòng)操作型的Robodoc 機(jī)器人,用于輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù)[7-8]。Robodoc 機(jī)器人[如圖1(a)所示][2]以水平關(guān)節(jié)型串聯(lián)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ),聯(lián)合末端執(zhí)行器,在完成手術(shù)規(guī)劃后,可自行進(jìn)行切割磨削操作。但其存在手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、系統(tǒng)穩(wěn)定性較差、較高的術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn),還需要不斷改良。TSolution One 為該公司最新推出的主動(dòng)式關(guān)節(jié)置換機(jī)器人[如圖1(b)所示],其由三維術(shù)前規(guī)劃工作站和膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)計(jì)算機(jī)輔助工具組成,主要用于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),支持多家制造商的關(guān)節(jié)植入物[9-10]。相對(duì)前代Robodoc 機(jī)器人,其手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率有所減少,系統(tǒng)穩(wěn)定性有所提升,可以在沒有醫(yī)師介入的情況下實(shí)現(xiàn)自動(dòng)磨骨操作。但由于缺乏長(zhǎng)期、高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù),該機(jī)器人的有效性仍有待確定。

圖1 國(guó)外關(guān)節(jié)骨科手術(shù)機(jī)器人

2008 年,MAKO Surgical 公司推出具備實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)的RIO 機(jī)器人[如圖1(c)所示][2],該機(jī)器人由操作平臺(tái)、攝像立架和機(jī)械臂3 個(gè)部分組成,通過對(duì)患者術(shù)前的CT 影像分析來完成術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)航,在手術(shù)中可以計(jì)算髖關(guān)節(jié)聯(lián)合前傾角、長(zhǎng)度和偏心距,也可以輔助操作醫(yī)師對(duì)假體的位置進(jìn)行修正和調(diào)整[11]。同時(shí),其采用主動(dòng)約束控制方式,通過多個(gè)動(dòng)態(tài)虛擬邊界對(duì)器械進(jìn)行引導(dǎo),系統(tǒng)精度可達(dá)到1 mm。

2012 年,Blue Belt Technologies 公司推出無圖像、手持式、半主動(dòng)型Navio PFS 機(jī)器人[如圖1(d)所示],用于膝關(guān)節(jié)置換[12-13]。該機(jī)器人由手持切削工具、顯示系統(tǒng)和器械跟蹤系統(tǒng)組成,其中顯示系統(tǒng)用于可視化手術(shù)過程,跟蹤系統(tǒng)用于監(jiān)視手持切削工具的位姿,以便手術(shù)醫(yī)師在操作過程中對(duì)鉆孔工具的位置進(jìn)行調(diào)整和追蹤。其無需借助術(shù)前預(yù)成像進(jìn)行導(dǎo)航,而是術(shù)中在患者關(guān)節(jié)表面安裝解剖標(biāo)記點(diǎn),利用紅外影像進(jìn)行定位導(dǎo)航,以按照規(guī)劃完成精確的截骨操作,在踝膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中測(cè)試,該機(jī)器人術(shù)后角度誤差為1.46°,平移誤差為0.61 mm[14]。同時(shí),該機(jī)器人還具有獨(dú)特的可伸縮切割模塊鉆頭,當(dāng)術(shù)中切割器械超出規(guī)劃范圍時(shí),鉆頭自動(dòng)回縮到保護(hù)套內(nèi),以防止對(duì)患者造成損傷。Lonner 等[15]采用Navio PFS 機(jī)器人輔助開展踝膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),結(jié)果表明患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)較好,置入假體位置準(zhǔn)確,沒有位置旋轉(zhuǎn)和偏移。

2020 年,Smith&Nephew 旗下的Cori 單踝和全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)機(jī)器人獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,F(xiàn)DA)批準(zhǔn)[16]。Cori機(jī)器人采用無圖像智能映射來構(gòu)建患者解剖3D 模型,從而減少術(shù)前CT 成像時(shí)間、成本和輻射暴露。同時(shí)該機(jī)器人采用便攜式設(shè)計(jì),具有十分小巧的體積,是目前骨科手術(shù)機(jī)器人市場(chǎng)上體積最小、最便攜的機(jī)器人之一。

2021 年,F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了美國(guó)強(qiáng)生公司的VELYS機(jī)器人,該機(jī)器人無需術(shù)前成像,采用NATURAL CONTROL 技術(shù),可在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中協(xié)助外科醫(yī)生精準(zhǔn)切除骨骼[17]。同時(shí),該機(jī)器人高效精巧的設(shè)計(jì),使其可固定在手術(shù)床上即插即用,大大擴(kuò)展了手術(shù)場(chǎng)景。

關(guān)節(jié)骨科領(lǐng)域成熟的機(jī)器人還有OMNI Botics機(jī)器人[如圖1(e)所示][18]和ROSA Knee 機(jī)器人(Zimmer Biomet 公司)[如圖1(f)所示][19]等。OMNI Botics機(jī)器人用于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),該機(jī)器人無需術(shù)前CT 影像,切割模塊固定在股骨或脛骨上,完成切割模塊的固定后,醫(yī)生在輔助模塊的精確限制下分次完成截骨操作機(jī)器人[18,20]。與其他機(jī)器人不同的是,其具有機(jī)器人軟組織張力測(cè)定技術(shù),可以用預(yù)測(cè)平衡工具(OMNIBotics BalanceBotTM)規(guī)劃植入物的位置。在進(jìn)行截骨之前,使用OMNIBotics BalanceBotTM測(cè)量軟組織平衡,并規(guī)劃骨骼切割路徑,以在整個(gè)膝蓋運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)所需的平衡。同時(shí)使用OMNIBotics BalanceBotTM能夠在進(jìn)行切割之前預(yù)測(cè)由此產(chǎn)生的韌帶張力,從而減少對(duì)軟組織的創(chuàng)傷和局部炎癥反應(yīng)及術(shù)后疼痛,以最快的時(shí)間實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)。ROSA Knee 機(jī)器人是半開放(可以與一家制造商的幾個(gè)植入物一起使用)、半主動(dòng)型的機(jī)器人[19,21],在進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中[22],不需要術(shù)前影像數(shù)據(jù),配準(zhǔn)時(shí)參考系靜態(tài)地固定在股骨和脛骨上。與其他骨科手術(shù)機(jī)器人不同,其截骨過程中沒有觸覺反饋,機(jī)械臂僅協(xié)助放置傳統(tǒng)切割?yuàn)A具,最后由醫(yī)師按常規(guī)方式完成切骨操作。

國(guó)內(nèi)對(duì)關(guān)節(jié)骨科手術(shù)機(jī)器人的研究起步相對(duì)國(guó)外比較晚。上海長(zhǎng)征醫(yī)院2009 年研制出全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)系統(tǒng)——華佗,該系統(tǒng)采用了一臺(tái)配備立體視覺系統(tǒng)的工業(yè)機(jī)器人作為機(jī)械臂[23-24]。該機(jī)器人的視覺系統(tǒng)由2 個(gè)紅外攝像頭組成,位于機(jī)械臂的末端,紅外攝像頭可以捕捉到固定在病患骨骼上的紅外標(biāo)記物和紅外定位探針的圖像,從而生成病患骨骼的立體視覺顯示,以指導(dǎo)手術(shù)工具的精確定位和安置,同時(shí)機(jī)械臂上還裝有電動(dòng)切割設(shè)備,作為手術(shù)工具使用。與標(biāo)準(zhǔn)全膝關(guān)節(jié)置換工具的對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,傳統(tǒng)手術(shù)器械組在準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性等方面的表現(xiàn)都遜色于該機(jī)器人[24]。

2019 年,和華外科自主研發(fā)的基于CT 影像、半主動(dòng)的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)機(jī)器人[HURWA?和華TM機(jī)器人,如圖2(a)所示]完成注冊(cè)檢驗(yàn)[25]。該機(jī)器人兼具手術(shù)導(dǎo)航和截骨功能,其主要由3 個(gè)部分組成:一個(gè)光學(xué)偵察單元、一個(gè)用戶界面模塊和一個(gè)醫(yī)用七軸機(jī)械臂。光學(xué)偵察單元使用光學(xué)跟蹤技術(shù)將切割導(dǎo)板固定并保持在所需位置,以實(shí)現(xiàn)術(shù)中規(guī)劃。七軸機(jī)械臂使用刀臂一體化設(shè)計(jì),可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)對(duì)刀,滿足全部截骨位置需求,且無需更換刀具,同時(shí)該機(jī)械臂可鎖定截骨平面,精準(zhǔn)控制截骨量和角度,實(shí)現(xiàn)輕松的截骨操作。此外,其導(dǎo)航系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)亞毫米級(jí)精準(zhǔn)定位,術(shù)中無需開髓,可減少軟組織損傷和骨折等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比研究顯示,與傳統(tǒng)的截骨技術(shù)相比,HURWA?和華TM機(jī)器人顯著提高了截骨的切除水平和角度的準(zhǔn)確性,使用HURWA?和華TM機(jī)器人的所有截骨切除水平精度均低于0.6 mm(標(biāo)準(zhǔn)偏差低于0.6 mm),骨切除角度均低于0.6°(標(biāo)準(zhǔn)偏差低于0.4°)[25]。2020 年,北京協(xié)和骨科使用其完成中國(guó)首例機(jī)器人全膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)[26]。2022 年,該機(jī)器人獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration,NMPA)上市批準(zhǔn),成為國(guó)內(nèi)首款獲NMPA 認(rèn)證的國(guó)產(chǎn)膝關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人。

圖2 國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)骨科手術(shù)機(jī)器人

2020 年,天智航推出TiRobot Recon 全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)機(jī)器人,該機(jī)器人由機(jī)器臂引導(dǎo)截骨,無需更換工具、打骨針和開髓即可完成定位截骨,大大地減少了手術(shù)創(chuàng)傷,提高了切骨精度[27]。同時(shí)其創(chuàng)新地將膝關(guān)節(jié)力負(fù)荷和伸屈間隙平衡等多種信息進(jìn)行整合分析,構(gòu)建出全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的決策模型及術(shù)后療效評(píng)估系統(tǒng),幫助術(shù)中更好地實(shí)現(xiàn)自然下肢力線的重建和軟組織平衡的兼顧,以實(shí)現(xiàn)最佳的臨床效果和患者滿意度。但目前還沒有該機(jī)器人臨床應(yīng)用的案例。

2021 年,鍵嘉ARTHROBOT HIP 髖關(guān)節(jié)置換機(jī)器人[如圖2(b)所示][13]完成臨床實(shí)驗(yàn),該機(jī)器人主要由腳踏開關(guān)、加密裝置、機(jī)械臂系統(tǒng)、光學(xué)定位系統(tǒng)、導(dǎo)航控制系統(tǒng)、術(shù)前規(guī)劃軟件6 個(gè)部分組成,可輔助醫(yī)師完成髖臼打磨、股骨截骨、髖關(guān)節(jié)假體安裝等工作,與傳統(tǒng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,可以保證手術(shù)定位精度,降低不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生概率,減輕X 射線對(duì)醫(yī)生和患者的輻射損傷[28]。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,其髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼杯的外展角和前傾角誤差在1°以內(nèi),術(shù)后雙肢長(zhǎng)度差異在5 mm 以內(nèi)[29]。2022 年,ARTHROBOT HIP 獲得上市批準(zhǔn),成為NMPA 認(rèn)證的中國(guó)首款髖關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人。

2022 年,骨圣元化自主研發(fā)的錕铻?膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)獲得NMPA 的上市批準(zhǔn)[30]。該機(jī)器人為半主動(dòng)型骨科機(jī)器人,主要由導(dǎo)航儀系統(tǒng)、機(jī)械臂系統(tǒng)(齒輪驅(qū)動(dòng)、七自由度)、主控車系統(tǒng)和手術(shù)電動(dòng)工具組成。其通過機(jī)械臂末端控制截骨擺鋸姿勢(shì)及角度,并將擺鋸運(yùn)動(dòng)限定在截骨平面內(nèi),通過主動(dòng)約束增加了截骨操作的安全性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸體實(shí)驗(yàn)均證明該機(jī)器人能按照術(shù)前規(guī)劃的截骨角度及厚度進(jìn)行截骨[31]。

2022 年鴻鵠?骨科機(jī)器人[如圖2(c)所示]獲得NMPA 批準(zhǔn)[32-33]。該機(jī)器人為半主動(dòng)、輕便型膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)機(jī)器人,具有高精度、動(dòng)態(tài)追蹤和輕量化的靈巧構(gòu)型設(shè)計(jì)及邊界控制等特性。鴻鵠?骨科機(jī)器人基于CT 影像可以提供具有更多細(xì)節(jié)的3D 骨骼模型來定義假體的擺位,包括橫斷面、冠狀面和矢狀面的假體對(duì)線。術(shù)前醫(yī)師根據(jù)CT 數(shù)據(jù)及患者生理解剖學(xué)特征生成個(gè)性化假體植入手術(shù)方案,術(shù)中截骨工具前端結(jié)合光學(xué)導(dǎo)航引導(dǎo),配合輕量化高靈巧機(jī)械臂高精度地執(zhí)行術(shù)前規(guī)劃方案,同時(shí)引入了關(guān)鍵電氣硬件冗余設(shè)計(jì)、核心部件控制系統(tǒng)安全監(jiān)控與報(bào)警、導(dǎo)航系統(tǒng)路徑規(guī)劃與監(jiān)控3 層安全保護(hù)體系,可全方位保證患者術(shù)中安全。2021 年,Xia 等[33]對(duì)采用鴻鵠?骨科機(jī)器人進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的31 例患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析,顯示患者下肢比對(duì)角、冠狀股成分角和冠狀脛骨成分角的實(shí)際術(shù)后角與術(shù)前計(jì)劃角之間的絕對(duì)誤差分別為(1.46±0.95)°、(1.13±1.01)°和(1.05±0.73)°。且所有患者術(shù)后沒有發(fā)生手術(shù)部位感染、沒有形成靜脈血栓和神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥,進(jìn)一步表明其具有良好的截骨精度,可以很好地達(dá)到假體術(shù)前規(guī)劃角度。

關(guān)節(jié)骨科手術(shù)機(jī)器人經(jīng)過30 余年的發(fā)展,技術(shù)相對(duì)其他骨科手術(shù)機(jī)器人已經(jīng)相對(duì)比較成熟。但是這些關(guān)節(jié)骨科手術(shù)機(jī)器人大多集中在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)等部位的置換手術(shù),而對(duì)于肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)等部位還沒有相應(yīng)的機(jī)器人。

1.2 脊柱外科手術(shù)機(jī)器人

椎弓根釘?shù)墓潭ㄊ羌怪饪剖中g(shù)機(jī)器人主要針對(duì)的手術(shù)術(shù)式[23]。脊柱外科手術(shù)機(jī)器人致力于降低手術(shù)對(duì)血管神經(jīng)的損傷、減少術(shù)中輻射傷害和提高螺釘?shù)闹萌刖鹊葐栴},保證脊柱手術(shù)操作的精確性和安全性。

2004 年,F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了使用2D 透視導(dǎo)航技術(shù)的SpineAssist 機(jī)器人[(如圖3(a)所示]用于脊柱手術(shù),其采用Stewart 并聯(lián)機(jī)構(gòu)構(gòu)型,重復(fù)定位精度可達(dá)0.01 mm[34]。SpineAssist 機(jī)器人設(shè)計(jì)十分輕量化和小型化,質(zhì)量不超過250 g,可以直接放置于患者脊柱上,同時(shí)由于Hover-T 技術(shù)在該機(jī)器人上的應(yīng)用,安裝更加方便,適應(yīng)能力更強(qiáng)。2011 年,F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了由SpineAssist 機(jī)器人升級(jí)的Renaissance 機(jī)器人[如圖3(b)所示][2],Renaissance 機(jī)器人在核心技術(shù)上與SpineAssist 機(jī)器人相同,但更側(cè)重于高風(fēng)險(xiǎn)的脊柱手術(shù),原本的2D 圖像被3D 圖像所取代[34],手術(shù)醫(yī)師能獲得更加準(zhǔn)確的圖像來指導(dǎo)手術(shù)。根據(jù)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)臨床研究顯示,Renaissance 機(jī)器人精確置入比例為94.5%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)方法的91.5%[35]。但Renaissance 機(jī)器人也存在無法在術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和手術(shù)操作過程十分煩瑣等缺陷。

圖3 國(guó)外脊柱外科手術(shù)機(jī)器人

2016 年,歐盟CE 和美國(guó)FDA 通過了Zimmer Biomet 公司的ROSA Spine 機(jī)器人[如圖3(c)所示]的認(rèn)證,其由一個(gè)立體導(dǎo)航攝像頭和一個(gè)機(jī)械臂組成[36]。其中機(jī)械臂為六自由度串聯(lián)機(jī)器人,并且末端裝有力反饋裝置,可識(shí)別不同的力學(xué)信號(hào),與醫(yī)師進(jìn)行柔順交互并輔助進(jìn)行手術(shù)[36-37]。立體導(dǎo)航攝像頭用于跟蹤機(jī)械臂末端和患者脊柱上固定的紅外靶點(diǎn),并進(jìn)行呼吸補(bǔ)償和空間定位,以適應(yīng)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)和位置變化。實(shí)驗(yàn)研究表明,使用ROSA Spine機(jī)器人進(jìn)行脊柱手術(shù)是安全可靠的,且精度優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)操作[38-39]。

2017 年,Globus Medical 公司的Excelsius GPS機(jī)器人[如圖3(d)所示]獲得FDA 批準(zhǔn)上市,其采用串聯(lián)的機(jī)器人結(jié)構(gòu),能夠?qū)崿F(xiàn)椎弓釘植入導(dǎo)航操作,可以在術(shù)中實(shí)時(shí)生成圖像,主動(dòng)補(bǔ)償患者在術(shù)中的位置移動(dòng)[40-41]。2019 年,Huntsman 等[41]采用該機(jī)器人對(duì)55 例患者進(jìn)行單位置外側(cè)腰椎椎間融合(singleposition lateral lumbar interbody fusion,SP-LLIF)手術(shù),共置釘328 枚,準(zhǔn)確率達(dá)到98%,且無相關(guān)并發(fā)癥。2022 年,GlobusMedical 公司最新發(fā)布了Excelsius3D,其是一種智能的術(shù)中三合一成像平臺(tái),是Excelsius生態(tài)系統(tǒng)的最新產(chǎn)品,專為2D 透視、2D 數(shù)字放射照相和3D 成像而設(shè)計(jì)[42]。Excelsius GPS 機(jī)器人可以和Excelsius3D 相結(jié)合,為術(shù)中圖像引導(dǎo)機(jī)器人導(dǎo)航提供解決方案,大大提高了植入物放置精度,降低了輻射暴露并縮短了手術(shù)時(shí)間[43]。2022 年5 月,Excelsius GPS 機(jī)器人與Excelsius3D 相結(jié)合,完成了首次Excelsius3D 三合一成像脊柱手術(shù)[44]。

脊柱外科領(lǐng)域除上述成熟的機(jī)器人外,還有正處于研發(fā)和改善階段的機(jī)器人,如:韓國(guó)漢陽大學(xué)的SPINEBOT 脊柱機(jī)器人,該機(jī)器人將圖像信息和機(jī)器人相融合,用來確保該機(jī)器人的定位精度和呼吸補(bǔ)償能力,在對(duì)脊柱標(biāo)本的測(cè)試中其系統(tǒng)誤差小于2 mm[45-46]。德國(guó)慕尼黑Brainlab 公司的Cirq 機(jī)器人,與其他大多數(shù)脊柱領(lǐng)域的機(jī)器人不同的是其采用的是七自由度輕便型機(jī)械臂平臺(tái),可適應(yīng)不同的手術(shù)場(chǎng)所,具有很高的靈活性和環(huán)境適應(yīng)性。德國(guó)宇航中心的Vector-Bot 脊柱機(jī)器人,其由輕型機(jī)械臂和圖像導(dǎo)航系統(tǒng)組成,其中,機(jī)械臂的每個(gè)關(guān)節(jié)都配備了力傳感器,用來實(shí)現(xiàn)機(jī)械臂的阻抗控制;圖像導(dǎo)航系統(tǒng)則主要用于術(shù)中手術(shù)器械的定位和姿勢(shì)誤差補(bǔ)償,用來確保最終的操作精度[47]。雖然該機(jī)器人具備臨床條件,但還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

國(guó)內(nèi)的脊柱外科手術(shù)機(jī)器人起步較晚。2008年,鞠浩等[48]研發(fā)出通過CT 來進(jìn)行引導(dǎo)的五自由度脊柱手術(shù)機(jī)器人,但缺少力反饋。

2010 年,陸軍軍醫(yī)大學(xué)和沈陽自動(dòng)化研究所研制了脊柱微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人,其由醫(yī)生控制臺(tái)、視覺監(jiān)視系統(tǒng)、手術(shù)機(jī)械臂和機(jī)械臂基座4 個(gè)部分組成,其機(jī)械臂末端安裝六維力/力矩傳感器,可實(shí)時(shí)反饋機(jī)械臂受力/力矩情況。在對(duì)牛脊骨實(shí)施打孔操作中,其偏差在2 mm 以內(nèi),植入成功率達(dá)99.5%[49]。

2012 年,中科院深圳技術(shù)研究所研制了脊柱手術(shù)機(jī)器人RSSS,其由手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、光學(xué)跟蹤系統(tǒng)和手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)及一個(gè)配備了六維力傳感器的機(jī)械臂組成,主要使用圖像信息和強(qiáng)迫信號(hào)來感知操作狀態(tài),主要用于脊柱鉆釘?shù)妮o助導(dǎo)航[50]。在對(duì)豬椎體的磨削實(shí)驗(yàn)中,該機(jī)器人的定位精度達(dá)1 mm,距離分辨力高達(dá)0.125 mm[40]。

2016 年,TiRobot 骨科手術(shù)機(jī)器人(又名“天璣”)[如圖4(a)所示]完成注冊(cè)并上市,可用于脊柱全長(zhǎng)、四肢骨折、骨盆骨折等多種手術(shù)[51-52]。該機(jī)器人由六自由度串聯(lián)機(jī)械臂、光學(xué)定位跟蹤系統(tǒng)和可實(shí)時(shí)導(dǎo)航及監(jiān)控工作的主控工作臺(tái)3 個(gè)部分組成。其中主控工作臺(tái)可輔助醫(yī)生完成整個(gè)手術(shù)規(guī)劃,機(jī)械臂可完成手術(shù)導(dǎo)針把持、手術(shù)路徑定位等功能。該機(jī)器人還具有主動(dòng)定位和人機(jī)協(xié)同運(yùn)動(dòng)功能,可通過醫(yī)生拖動(dòng)的粗定位和系統(tǒng)主動(dòng)定位的精確定位實(shí)現(xiàn)安全準(zhǔn)確的手術(shù)定位。2019 年,積水潭醫(yī)院的Tian 等[52]在5G 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下遙控“天璣”機(jī)器人,成功為12 例患者置入椎弓釘62 枚(置釘A 級(jí)59 例,B 級(jí)3 例)。2022年9 月“天璣”系列骨科機(jī)器人手術(shù)數(shù)量突破30000例,臨床應(yīng)用覆蓋近30 個(gè)省份,150 余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)[53]。

圖4 國(guó)內(nèi)脊柱外科手術(shù)機(jī)器人

2021 年,南方醫(yī)科大學(xué)與鑫君特公司聯(lián)合研發(fā)了半自動(dòng)脊柱外科專用手術(shù)機(jī)器人Orthobot[如圖4(b)所示],由醫(yī)生工作站、坐標(biāo)定位板和手術(shù)操作臂(六關(guān)節(jié)機(jī)械臂、智能骨鉆、雙目識(shí)別攝像頭)3 個(gè)部分組成[54]。其中醫(yī)生工作站可進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃、圖像獲取和配準(zhǔn)、機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)計(jì)算和監(jiān)督控制。該機(jī)器人利用術(shù)前CT 影像與術(shù)中X 射線二維圖像進(jìn)行配準(zhǔn)融合和三維重建,再利用其自主研發(fā)的導(dǎo)航跟蹤技術(shù)自主規(guī)劃置入克氏針和輔助腰椎弓根螺釘?shù)闹萌?。與其他國(guó)內(nèi)脊柱機(jī)器人不同的是,其可以在醫(yī)師的監(jiān)督下實(shí)現(xiàn)半自動(dòng)化,在整個(gè)手術(shù)過程中,醫(yī)師主要起到監(jiān)督的作用,以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的發(fā)生。臨床實(shí)驗(yàn)研究表明,該機(jī)器人螺釘置入位置優(yōu)秀率(A 級(jí))達(dá)90.6%,臨床可接受率(A 級(jí)與B 級(jí))達(dá)100%[55-56]。

2022 年,F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了臺(tái)灣省Point Robotics 公司研發(fā)的名為Kinguide 的半主動(dòng)型脊柱手術(shù)骨科機(jī)器人[如圖4(c)所示],該機(jī)器人嵌入了高精度和獨(dú)特的手持末端執(zhí)行器,可幫助外科醫(yī)生比以往更有效地鉆孔和植入螺釘[57]。

國(guó)內(nèi)外脊柱骨科手術(shù)機(jī)器人的研究比較成熟,大批研究機(jī)構(gòu)和公司已經(jīng)有了20 多年的積淀,涌現(xiàn)了一批批各有特色的機(jī)器人。但是目前臨床上現(xiàn)有的脊柱外科手術(shù)機(jī)器人在使用便捷性、環(huán)境兼容性等方面仍有優(yōu)化空間。

1.3 創(chuàng)傷骨科手術(shù)機(jī)器人

創(chuàng)傷骨科主要以各種骨折治療為主。創(chuàng)傷骨科手術(shù)機(jī)器人目前仍處于初步、摸索、探討和試驗(yàn)階段,距在臨床的廣泛使用推廣還有很長(zhǎng)的路需要走。

創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的機(jī)器人國(guó)外研究較早。1994年,Taylor 利用Stewart 平臺(tái)原理設(shè)計(jì)出泰勒空間支架(Taylor spatial frame,TSF),這是一種六自由度的骨科矯正支架機(jī)器人[58]。

2000 年,英國(guó)拉夫堡大學(xué)的Browbank 等[59]采用2D X 射線片導(dǎo)航股骨干骨折復(fù)位手術(shù),其將機(jī)械控制技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和創(chuàng)傷骨科骨折治療方法相結(jié)合,設(shè)計(jì)了專用于骨折復(fù)位的機(jī)械手和機(jī)器人視覺系統(tǒng),但只分析了骨折復(fù)位的基本流程,并無真正的實(shí)驗(yàn)研究,也未見進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)報(bào)道。

2004 年,Seide 等[60]以Stewart 和TSF 為基礎(chǔ),設(shè)計(jì)出六軸自動(dòng)固定器來進(jìn)行畸形和骨折復(fù)位操作。該機(jī)器人在Stewart 平臺(tái)上安裝了控制部件及載荷感應(yīng)裝置,醫(yī)師可以通過用戶操作模塊輸入目標(biāo)動(dòng)作,系統(tǒng)控制固定架來進(jìn)行骨折復(fù)位操作。同年,F(xiàn)üchtmeier 等[61]基于St?ubli RX 130 工業(yè)機(jī)器人(串聯(lián)式)研發(fā)了RepoRobo 骨折復(fù)位機(jī)器人[如圖5(a)所示][62],其有6 個(gè)自由度,最大可以承受240 N 的負(fù)載,通過機(jī)器人末端抓持器與骨折遠(yuǎn)端固定架形成穩(wěn)定連接,實(shí)現(xiàn)牽拉和復(fù)位操作。該機(jī)器人機(jī)械臂末端配有六維力/力矩傳感器,用于采集手術(shù)過程中的力學(xué)信息給醫(yī)師參考,以防止醫(yī)療事故的發(fā)生,其復(fù)位效果依然取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性判斷。

圖5 國(guó)外創(chuàng)傷骨科手術(shù)機(jī)器人

2006 年,Graham 等[63]研制出一款六自由度并聯(lián)骨折復(fù)位機(jī)器人,其通過動(dòng)/靜平臺(tái)、霍爾傳感器配合骨骼3D 模型來完成骨折復(fù)位。

2008 年,Graham 等[64]研發(fā)出采用六自由度的長(zhǎng)骨復(fù)位機(jī)器人[如圖5(b)所示],通過足套將患側(cè)足部固定來進(jìn)行復(fù)位,但該機(jī)器人和患者骨骼之間缺乏剛性連接。同年,日本大阪大學(xué)和東京大學(xué)聯(lián)合開發(fā)了六自由度串聯(lián)型骨折復(fù)位手術(shù)機(jī)器人FRACRobo[如圖5(c)所示][62],該機(jī)器人可提供平移、旋轉(zhuǎn)和牽引操作,通過機(jī)器人和足靴固定患者足部,輔助醫(yī)生間接完成股骨干骨折復(fù)位[65]。但術(shù)中患者骨折近端位置并不能實(shí)現(xiàn)完全固定,在復(fù)位的過程中肌肉和軟組織會(huì)發(fā)生一定的旋轉(zhuǎn)和牽拉,不能精準(zhǔn)地控制骨折兩端的相對(duì)運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致復(fù)位效果受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響較大。

2016 年,Dagnino 等[66]研制并開發(fā)了基于Stewart平臺(tái)的串聯(lián)型關(guān)節(jié)骨折復(fù)位機(jī)器人,該機(jī)器人大大減少了對(duì)患者軟組織及神經(jīng)血管的損傷,但負(fù)載小限制了其實(shí)用性。

2017 年,Abedinnasab 等[67]研制并開發(fā)了長(zhǎng)骨干骨折復(fù)位機(jī)器人,該機(jī)器人為三支鏈開環(huán)六自由度機(jī)器人,其驅(qū)動(dòng)電動(dòng)機(jī)安裝在定平臺(tái)上,使得其動(dòng)平臺(tái)移動(dòng)十分輕便。

國(guó)內(nèi)在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的手術(shù)機(jī)器人發(fā)展同國(guó)外一樣,仍多限于試驗(yàn)階段。2002 年,哈爾濱工業(yè)大學(xué)研制出基于Stewart 平臺(tái)的正骨機(jī)器人[如圖6(a)所示][58],綜合考慮了機(jī)器人運(yùn)動(dòng)學(xué)逆解、奇異性和空間干涉等問題,創(chuàng)新地提出虛擬建模和醫(yī)學(xué)圖像導(dǎo)航相結(jié)合的方式來指導(dǎo)骨折復(fù)位操作,在進(jìn)行手術(shù)的過程中,醫(yī)師只需要將該機(jī)器人放置到患者斷骨兩端,為醫(yī)師提供了很大的便利[68]。對(duì)模型骨的實(shí)驗(yàn)研究初步驗(yàn)證了該機(jī)器人的有效性[69]。

圖6 國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷骨科手術(shù)機(jī)器人

2009 年,香港大學(xué)的Ye 等[70-71]借鑒了串聯(lián)機(jī)器人和并聯(lián)機(jī)器人各自的優(yōu)點(diǎn),研制出六自由度串并聯(lián)型骨折復(fù)位機(jī)器人系統(tǒng),其由牽引機(jī)構(gòu)和斷端復(fù)位機(jī)構(gòu)兩部分組成,可實(shí)現(xiàn)骨折端的空間旋轉(zhuǎn)與位移,其中牽引機(jī)構(gòu)主要用于承載骨折復(fù)位過程中肌肉的收縮力,骨折復(fù)位工作則由斷端復(fù)位機(jī)構(gòu)來完成。術(shù)中,骨折近端固定,遠(yuǎn)端與復(fù)位機(jī)構(gòu)相連接,牽引機(jī)構(gòu)同患者足部相連接,以執(zhí)行牽引完成骨折復(fù)位。

2012 年,解放軍總醫(yī)院研制出基于Steward-Gought 平臺(tái)的新型骨折復(fù)位機(jī)器人[如圖6(b)所示],該機(jī)器人術(shù)前掃描患者雙側(cè)股骨CT 數(shù)據(jù),以健側(cè)作為患側(cè)骨折部位的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)該機(jī)器人引入一種特殊的間接定位結(jié)構(gòu),用來提高系統(tǒng)的重復(fù)定位精度[72]。同時(shí),該機(jī)器人還融入了視覺伺服控制對(duì)術(shù)中復(fù)位過程進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)和反饋,來保證患者手術(shù)過程的安全。動(dòng)物骨實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,該機(jī)器人具有較高的復(fù)位精度。

2013 年,積水潭醫(yī)院的Wang 等[73]將Steward 平臺(tái)和牽引床相結(jié)合研制出一種復(fù)位機(jī)器人[如圖6(c)所示],該機(jī)器人主要由一個(gè)2/3 圓環(huán)動(dòng)平臺(tái)、一個(gè)圓環(huán)靜平臺(tái)和一個(gè)牽引床組成,其中動(dòng)平臺(tái)和靜平臺(tái)通過6 個(gè)驅(qū)動(dòng)器連接[74]。在手術(shù)過程中,機(jī)器人固定于牽引床上,患者膝關(guān)節(jié)彎曲平躺在牽引床上,機(jī)器人采用X 射線圖像進(jìn)行導(dǎo)航,以患者健康的一側(cè)股骨作為手術(shù)復(fù)位的參考側(cè),進(jìn)而驅(qū)動(dòng)平臺(tái)運(yùn)動(dòng),來實(shí)現(xiàn)斷骨復(fù)位。

2015 年,北京市工程實(shí)驗(yàn)室的韓巍等[75]研制了用于長(zhǎng)骨骨折的并聯(lián)型主從式手術(shù)機(jī)器人,該機(jī)器人作為系統(tǒng)從手和手術(shù)床固定連接,從手兩端與骨折斷端固定連接,醫(yī)生操作主手實(shí)現(xiàn)術(shù)中骨折復(fù)位。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)該機(jī)器人的復(fù)位精度、操作次數(shù)進(jìn)行單因素方差分析,證實(shí)了該機(jī)器人的性能良好。

2021 年,全球首個(gè)智能化骨折復(fù)位機(jī)器人由羅森博特科技公司推出,積水潭醫(yī)院用其完成了世界上首個(gè)智能骨折復(fù)位機(jī)器人的臨床試驗(yàn)[76]。22 例臨床試驗(yàn)中,盆骨閉合復(fù)位優(yōu)良率高達(dá)95%,閉合復(fù)位成功率高達(dá)100%,遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)醫(yī)師的操作。

雖然創(chuàng)傷骨科手術(shù)機(jī)器人研究開展較早,但是由于創(chuàng)傷骨科手術(shù)分型的多樣性,導(dǎo)致手術(shù)需求的復(fù)雜性,大多數(shù)創(chuàng)傷骨科手術(shù)機(jī)器人仍停留在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和尸體骨層面,技術(shù)成熟度和市場(chǎng)化也相對(duì)關(guān)節(jié)、脊柱骨科手術(shù)機(jī)器人有較大差距。

2 骨科手術(shù)機(jī)器人存在的問題及展望

與傳統(tǒng)手術(shù)相比,采用骨科手術(shù)機(jī)器人手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)精確度和準(zhǔn)確度高[73]。相對(duì)傳統(tǒng)骨科手術(shù),骨科手術(shù)機(jī)器人具有更好的精確度和準(zhǔn)確度。以脊柱手術(shù)為例,相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,螺釘通過骨科手術(shù)機(jī)器人置入,誤差超過2 mm 的概率只有1.7%左右[40]。(2)并發(fā)癥發(fā)生率低。采用骨科手術(shù)機(jī)器人手術(shù)術(shù)中發(fā)生神經(jīng)損傷和術(shù)后功能紊亂、術(shù)區(qū)感染等相關(guān)并發(fā)癥的概率相對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)師操作的手術(shù)大大降低。(3)手術(shù)穩(wěn)定性好。骨科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜煩瑣,機(jī)器人不存在因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)產(chǎn)生疲勞問題,具有很好的穩(wěn)定性。(4)術(shù)后恢復(fù)快。骨科手術(shù)機(jī)器人手術(shù)切口小、患者失血量較少、對(duì)患者損傷小,可使患者較快恢復(fù)。

盡管相較于傳統(tǒng)骨科手術(shù),骨科手術(shù)機(jī)器人有著眾多優(yōu)勢(shì),但依然存在以下不足:(1)體積龐大[77],調(diào)試和安裝麻煩。(2)成本昂貴。系統(tǒng)技術(shù)復(fù)雜、專利問題和需要定期維護(hù)等原因?qū)е鹿强剖中g(shù)機(jī)器人成本昂貴,基層醫(yī)院無法負(fù)擔(dān),普及率較低。(3)用途單一。多數(shù)骨科手術(shù)機(jī)器人只服務(wù)于特定類型骨科手術(shù),功能較單一。(4)缺少感覺反饋系統(tǒng)。骨科手術(shù)機(jī)器人術(shù)中觸覺、韌性、溫度等反饋的缺失,容易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。(5)無法完成復(fù)雜手術(shù)操作,智能化程度低。骨科手術(shù)機(jī)器人發(fā)展幾十年也無法像胸腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人獲得廣泛關(guān)注的原因之一就是其智能化程度低,對(duì)于復(fù)雜的手術(shù)操作(如關(guān)節(jié)置換后的翻修等)依然依靠手術(shù)醫(yī)生來實(shí)現(xiàn)。未來骨科機(jī)器人可以從以下幾點(diǎn)進(jìn)行發(fā)展和突破:

(1)多功能化。

目前每款骨科手術(shù)機(jī)器人只服務(wù)于特定類型的骨科手術(shù),功能比較單一,因此未來骨科機(jī)器人應(yīng)向多功能化方向發(fā)展,以適應(yīng)更多種類的骨科手術(shù)。

(2)普及化。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比,骨科手術(shù)機(jī)器人價(jià)格昂貴,手術(shù)成本較高,一般家庭難以承受如此高昂的手術(shù)費(fèi)用。為了讓更多骨科疾病患者享受到更好的醫(yī)療資源,骨科手術(shù)機(jī)器人普及化也是未來發(fā)展的一個(gè)很重要的方向。

(3)遠(yuǎn)程化。

近年來,隨著5G 技術(shù)的快速發(fā)展,遠(yuǎn)程手術(shù)在技術(shù)上已經(jīng)不是問題。同時(shí),政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了緩解各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡導(dǎo)致的醫(yī)療水平和資源的差異,為偏遠(yuǎn)地區(qū)提供高質(zhì)量的診療服務(wù),也在大力推動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。因此,骨科手術(shù)機(jī)器人應(yīng)和5G技術(shù)緊密結(jié)合,擴(kuò)展遠(yuǎn)程手術(shù)的發(fā)展方向。

(4)精準(zhǔn)和微創(chuàng)化。

在醫(yī)學(xué)手術(shù)領(lǐng)域,更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)的操作意味著更小的手術(shù)切口、更小的創(chuàng)傷、更少的術(shù)后并發(fā)癥[78],易于患者更快恢復(fù)。雖然相對(duì)傳統(tǒng)的骨科手術(shù),骨科手術(shù)機(jī)器人精度更高,但是對(duì)微創(chuàng)手術(shù)來說,其精度依然有待提高。未來更加精準(zhǔn)和微創(chuàng)的操作依然是骨科手術(shù)機(jī)器人的主要發(fā)展方向。

(5)智能化和人機(jī)交互全面化。

隨著人工智能的快速發(fā)展,機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)、大數(shù)據(jù)和自然語言模型在骨科手術(shù)機(jī)器人中廣泛應(yīng)用[79],未來骨科手術(shù)機(jī)器人高度智能化將勢(shì)不可擋,主要體現(xiàn)在機(jī)器人的智能化規(guī)劃導(dǎo)航、自主決策能力和人機(jī)交互能力。例如,術(shù)前機(jī)器人可以根據(jù)患者的醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)和手術(shù)需求進(jìn)行智能化的手術(shù)規(guī)劃,術(shù)中機(jī)器人可根據(jù)患者病情、手術(shù)部位和手術(shù)器械等信息進(jìn)行智能化決策,調(diào)整手術(shù)方案。同時(shí),隨著自然語言處理技術(shù)的發(fā)展,未來骨科手術(shù)機(jī)器人將具有更加智能化的交互技術(shù),可以與患者和醫(yī)師進(jìn)行更加自然和人性化的交互操作。

3 結(jié)語

從1992 年全球第一個(gè)骨科機(jī)器人Robodoc 誕生到現(xiàn)在各類骨科手術(shù)機(jī)器人百花齊放,其憑借微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全和智能等特性,有力地改善了傳統(tǒng)骨科手術(shù)中假體位置安裝偏差大、術(shù)中輻射量高、手術(shù)對(duì)患者造成損傷、操作精度差和手術(shù)效果對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)依賴性高等不足,但是依然存在機(jī)器人體積龐大、用途單一、手術(shù)成本昂貴、智能化程度不足、精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性有待提高等各種問題。因此,提高骨科手術(shù)機(jī)器人的穩(wěn)定性和精度、智能化程度及普及率,改善人機(jī)交互體驗(yàn)是未來骨科手術(shù)機(jī)器人的主要發(fā)展方向。

猜你喜歡
骨科脊柱膝關(guān)節(jié)
膝關(guān)節(jié)置換要不要做,何時(shí)做比較好
中老年保健(2022年7期)2022-09-20 01:05:16
長(zhǎng)期久坐低頭 你的脊柱還好嗎
老年人應(yīng)注重呵護(hù)膝關(guān)節(jié)
18F-FDG PET/CT在脊柱感染診治中的應(yīng)用及與MRI的比較
冬天來了,怎樣保護(hù)膝關(guān)節(jié)?
如何保護(hù)寶寶的脊柱
戶外徒步運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)的損傷與預(yù)防
骨科臨床教學(xué)中加強(qiáng)能力培養(yǎng)的探討
2016年《實(shí)用骨科雜志》征訂啟事
老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折保守治療40例
扬州市| 揭西县| 永年县| 邛崃市| 永昌县| 屏山县| 呼图壁县| 石泉县| 鄂伦春自治旗| 洞口县| 涿鹿县| 睢宁县| 道真| 黄石市| 阳城县| 荆州市| 九寨沟县| 五莲县| 沿河| 嘉黎县| 河西区| 云和县| 沈丘县| 当涂县| 杭锦后旗| 开鲁县| 锡林郭勒盟| 桐柏县| 虎林市| 吴堡县| 理塘县| 博兴县| 延边| 锦屏县| 东光县| 黄冈市| 女性| 寻甸| 前郭尔| 乳源| 凤山市|