陳潤祺,葉樹強(qiáng)

(廣東省肇慶市中醫(yī)院,廣東 肇慶 526000)

拳擊手骨折是第5掌骨頸骨折的別稱,主要是由握拳狀態(tài)下暴力作用于第5掌骨頭頸部所致。本病多見于青壯年,在手部骨折中較為常見。拳擊手骨折后斷端受骨間肌與蚓狀肌的牽拉向背側(cè)成角,掌骨頭可向掌側(cè)旋轉(zhuǎn),又因手背伸肌腱的牽拉作用,使得近節(jié)指骨向背側(cè)脫位,造成掌指關(guān)節(jié)過伸狀態(tài)[1]。手部往往需完成精細(xì)工作,而拳擊手骨折屬于不穩(wěn)定性骨折,骨折引起的掌骨頭旋轉(zhuǎn)移位或背側(cè)成角會導(dǎo)致握力下降和小指伸直受限,需盡可能地進(jìn)行解剖復(fù)位才能恢復(fù)手部功能,故手部骨折的解剖復(fù)位愈合對手部骨折的功能恢復(fù)至關(guān)重要[2]。目前,拳擊手骨折尚未形成統(tǒng)一的治療方案。本研究回顧性分析2020 年7 月至2021年6月肇慶市中醫(yī)院收治的拳擊手骨折患者,均采用手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定治療,觀察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年6月在肇慶市中醫(yī)院就診的單側(cè)拳擊手骨折的患者22 例。男21 例,女1 例;年齡17～65 歲,平均(36.27±12.89)歲;受傷后至就診時間最短2 h,最長3 d;患病側(cè):右側(cè)16例,左側(cè)6例。本研究為回顧性研究,經(jīng)肇慶市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查,免除知情同意書,同意開展。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中第5掌骨頸骨折氣滯血瘀證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及《手外科學(xué)》中第5掌骨頸骨折的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]擬訂。有外傷史;局部腫脹、壓痛及縱軸叩擊痛,功能障礙,可有掌骨頭凹陷;X 線片檢查可確定骨折部位和性質(zhì);舌淡紅、苔薄白,脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);有外傷史,屬于閉合性骨折;受傷后至就診時間不超過7 d。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并掌骨頭骨折;合并其他多發(fā)傷;合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能不全、凝血功能異常、控制不良的高血壓病或糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病;未按規(guī)定配合治療或隨訪。

2 治療方法

22例患者均采用手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定治療。術(shù)者立于患側(cè),一手握住患者的手掌并固定骨折近端,另一手握住患者第5指并進(jìn)行牽引,將患者的掌指關(guān)節(jié)屈曲至近90°,使掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài),以第5指指骨基底部托住掌骨頭,助手用雙手環(huán)握患肢腕部以穩(wěn)住患肢,術(shù)者站于助手對面,用與患肢同側(cè)手的拇指和食指、中指夾住患者第5指,行持續(xù)拔伸牽引,用另一手的食指、中指分別置于掌腕關(guān)節(jié)及掌骨頭以固定骨折兩端,用拇指向下捺正斷端向背側(cè)突起成角移位處,使其復(fù)位。復(fù)位后,用自制分骨墊墊于第4、5掌骨關(guān)節(jié)間的掌背側(cè),將3塊棉墊分別墊于掌骨頭掌側(cè)、骨折斷端成角移位處、掌腕關(guān)節(jié)掌側(cè),于掌背側(cè)放置合適的小夾板,使第4、5掌指關(guān)節(jié)屈曲至90°位并握緊一繃帶卷,最后再用橡皮膠布及繃帶進(jìn)行包扎固定。固定時間為4周,4周后去除夾板外固定。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①患側(cè)骨折愈合后手功能恢復(fù)情況。按國際手外科聯(lián)合會制定的手指總主動活動度(TAM)系統(tǒng)評定方法評估。優(yōu):患指功能正常,TAM相當(dāng)于正常指的75%～100%;良:TAM 相當(dāng)于正常指的50%～74%;差:TAM 相當(dāng)于正常指的40%～49%;劣:TAM 相當(dāng)于正常指的40%以下[5]。②第5掌骨頭干角角度。治療前后采用X線片測量患側(cè)第5掌骨頭干角角度。③并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)患側(cè)骨折愈合后手功能恢復(fù)情況 本研究納入的22例患者均獲得6～10個月的隨訪,復(fù)查X 線片見骨折對位、對線良好。夾板去除后即可進(jìn)行主動及被動功能鍛煉。與健側(cè)相比,所有患者患側(cè)掌指關(guān)節(jié)的外形及活動度均無明顯異常。患側(cè)骨折愈合后手功能恢復(fù)情況:優(yōu)17例,良5例,優(yōu)良率為100%。

(2)第5掌骨頭干角角度比較 治療前患者患側(cè)第5掌骨頭干角角度為(36.14±12.23)°,治療后第5掌骨頭干角角度為(23.95±9.24)°,治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(3)并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療及隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)骨不連、關(guān)節(jié)僵直、局部皮膚潰瘍壞死等并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

4 討論

目前,隨著人們的精細(xì)操作越來越多,拳擊手骨折的治療原則是精確的解剖復(fù)位及穩(wěn)定可靠的固定,最終目的是恢復(fù)良好的手功能。如未能及時恰當(dāng)?shù)靥幚?會對患者的生活及工作產(chǎn)生較大的影響。研究表明,第5掌骨頸骨折患者每2 mm 的短縮畸形可引起平均7°的伸直障礙和30°的成角畸形,可導(dǎo)致手指活動度喪失達(dá)22%,同時認(rèn)為掌骨成角可接受的限值是15°,因此本病對治療方法及結(jié)果的要求較高[6]。有學(xué)者認(rèn)為,第5掌骨是手的支架,若骨折成角＞30°時,會影響小指抓握反應(yīng)和主動運(yùn)動功能,此外,即使骨折成角僅為15°,亦可同時出現(xiàn)代償性掌指關(guān)節(jié)的過度伸展和近端指間關(guān)節(jié)伸肌延緩,使手指出現(xiàn)偽爪畸形,影響手部功能[7]。

第5掌骨頸的解剖位置及其骨折的損傷機(jī)制較為特殊。掌骨頸位于掌骨頭與掌骨干的移行部位,在解剖上是一個薄弱環(huán)節(jié)。掌骨頭與近節(jié)指骨基底間有側(cè)副韌帶連接,因掌骨頭呈凸輪狀,當(dāng)掌指關(guān)節(jié)伸直時,側(cè)副韌帶呈松弛狀,允許關(guān)節(jié)有側(cè)方活動,而當(dāng)關(guān)節(jié)伸直時,側(cè)副韌帶緊張,關(guān)節(jié)不能側(cè)方活動,故復(fù)位時采用掌指關(guān)節(jié)屈曲90°,使側(cè)副韌帶緊張,為夾板外固定骨折提供側(cè)方穩(wěn)定基礎(chǔ)。與此同時,掌骨頸骨折多是在握拳時遭受縱向暴力所致,骨折移位主要為向背側(cè)成角畸形,很少出現(xiàn)側(cè)方移位,即復(fù)位主要是矯正掌骨遠(yuǎn)端的背向成角移位。

目前,拳擊手骨折尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方法,為達(dá)到骨折解剖復(fù)位并追求早期功能鍛煉,常采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療,尤其適用于存在明顯骨折移位、成角的第5掌骨頸骨折[8-9]。掌骨頸骨折的骨折線位于掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)附近,如進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定必然破壞鍵帽及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu),并可能引起關(guān)節(jié)囊攣縮、肌腱和關(guān)節(jié)韌帶的粘連而造成關(guān)節(jié)僵硬。有學(xué)者提出,微型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合、螺釘松動影響肌腱滑動,出現(xiàn)活動不適感甚至肌腱斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率高[10-11],且往往需要進(jìn)行二次手術(shù)[12],會增加相應(yīng)的治療費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)。

通過手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定能有效地復(fù)位并維持骨折固定,達(dá)到骨折治療的有效標(biāo)準(zhǔn),同時可避免切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)產(chǎn)生的負(fù)面影響。小夾板通過特定的彈性固定對長骨非關(guān)節(jié)面骨折的治療發(fā)揮重要作用,通過扎帶對夾板的約束力,固定墊對骨折斷端防止或矯正成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng)力,充分利用肢體肌肉收縮活動時所產(chǎn)生的內(nèi)在動力,使肢體內(nèi)部動力重新恢復(fù)平衡,具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)良好等特點(diǎn),是一種較好的治療方法。李德[13]研究認(rèn)為,對第5 掌骨頸骨折患者應(yīng)用伸直位夾板外固定進(jìn)行治療,治療后并發(fā)癥發(fā)生率低,對患者的康復(fù)效果較好。本研究中,筆者采用手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定的方法治療拳擊手骨折22例,所有患者均獲得隨訪,且均獲得骨性愈合,功能優(yōu)良率為100%,骨折愈合后第5掌骨頭干角與治療前比較有差異。

綜上所述,手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定治療拳擊手骨折操作簡單,骨折愈合良好,同時無并發(fā)癥發(fā)生,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,值得在臨床中推廣與應(yīng)用。本研究由于納入病例數(shù)較少,臨床療效的循證支持力度尚不足,而且暫未進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性研究,因此本研究療效的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。