郭 愷,師瑞華

(北京按摩醫(yī)院,北京 100035)

師瑞華主任醫(yī)師現(xiàn)為第4批北京市級(jí)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師,碩士研究生導(dǎo)師,北京按摩醫(yī)院知名老專家。師老從醫(yī)一甲子,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,診治傷科類疾病的臨床手法操作頗具特色,尤其是在治療關(guān)節(jié)損傷類疾病方面有獨(dú)到的見解。臨床上,師老主要針對(duì)關(guān)節(jié)損傷后早期失治誤治、病情遷延不愈所致的關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙等癥狀進(jìn)行辨證論治,療效極佳。筆者1年來跟隨師老學(xué)習(xí),現(xiàn)選取牽搖順筋法治療陳舊性踝扭傷為代表,總結(jié)整理師老診治陳舊性關(guān)節(jié)損傷以“按動(dòng)結(jié)合、理筋歸位、對(duì)癥取穴”三位一體的診療思路,并歸納具體手法操作,分享如下。

1 概述

踝扭傷又稱足內(nèi)翻或足外翻扭傷、崴腳等,包括踝部韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷,可發(fā)生于任何年齡,但以青壯年較多[1]。踝關(guān)節(jié)主要的功能是負(fù)重及行走,主要的運(yùn)動(dòng)方式是屈伸、內(nèi)外翻,穩(wěn)固性主要依賴于關(guān)節(jié)囊的包繞和韌帶的固定。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的三角韌帶較強(qiáng)韌,但其外側(cè)由距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶這3條獨(dú)立的韌帶組成,結(jié)構(gòu)較為松散,牽拉力并不集中,故損傷多出現(xiàn)于此。因此踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié),也是人體關(guān)節(jié)中最易發(fā)生扭傷的一個(gè)關(guān)節(jié)[2]。若損傷后早期治療不及時(shí)或自身重視不足導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失于養(yǎng)護(hù),可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)持續(xù)不適乃至習(xí)慣性扭傷,最終發(fā)展為陳舊性踝扭傷。因大多數(shù)患者對(duì)本病缺乏足夠重視,不能進(jìn)行針對(duì)性的治療,導(dǎo)致愈后不良的同時(shí),可出現(xiàn)患側(cè)與健側(cè)下肢關(guān)節(jié)失代償性疼痛,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。陳舊性踝扭傷是發(fā)生率處于第1位的運(yùn)動(dòng)損傷,占全身關(guān)節(jié)、韌帶損傷中的80%以上[3]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)扭傷后,患者失治、誤治,未及時(shí)整復(fù)錯(cuò)位的關(guān)節(jié)、出槽的韌帶,松解痙攣的肌肉,日久踝關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化,出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、步態(tài)不穩(wěn),甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶力量不足,運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),踝關(guān)節(jié)本體感覺受損而對(duì)相關(guān)肌肉的控制能力減弱,使踝關(guān)節(jié)變得不穩(wěn)定,故極易疲勞或再次扭傷[4]。

中醫(yī)認(rèn)為,本病屬“筋傷”范疇,又名“踝縫傷筋”,多屬氣滯血瘀證,氣血不通,瘀阻經(jīng)絡(luò),發(fā)為腫痛,日久血不榮筋,成虛實(shí)夾雜之證,病程纏綿,反復(fù)發(fā)作?！夺t(yī)宗金鑒》載:“為腫為痛,宜用按摩法,按其經(jīng)絡(luò),以通郁閉之氣,摩其壅聚,以散郁結(jié)之腫,其患可愈。”因此按摩療法是治療本病不可或缺的方法,具有療效明顯、患者痛苦少、便于掌握容易推廣的特點(diǎn)。

2 牽搖順筋法手法操作

2.1 基礎(chǔ)手法 以右側(cè)為例,患者取仰臥位,充分放松患踝。①醫(yī)者一手固定患肢足遠(yuǎn)端,使踝關(guān)節(jié)保持中立位,另一手以掌跟在小腿下段至足背內(nèi)外側(cè)作按揉法,力度先輕后重,時(shí)間約1 min,接著在損傷部位至小腿下端施以由遠(yuǎn)及近的推法,反復(fù)操作5～8次,然后雙拇指在損傷部位做理筋法,點(diǎn)按足臨泣、陷谷。②醫(yī)者雙拇指在患肢脛骨外側(cè)胃經(jīng)、膽經(jīng)循行路線做理筋法3～5次,點(diǎn)按陽陵泉、懸鐘、足三里各30 s揉丘墟、解溪至商丘一線,點(diǎn)按申脈、照海,遠(yuǎn)端點(diǎn)按尺澤下2寸痛點(diǎn)及髂前上棘內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)1 min。③囑患者取俯臥位,醫(yī)者雙手拿揉患肢腓腸肌下端至跟腱3～5次,囑患者屈膝,使患肢充分放松,拇指、食指、中指相對(duì)捻揉昆侖、太溪,點(diǎn)按陰陵泉、承山、后陽陵筋(后陽陵筋在腓骨小頭后方筋節(jié)處)0.5 min[5]。

2.2 師氏特色牽動(dòng)法

(1)踝關(guān)節(jié)頓牽法 患者取仰臥位,以右側(cè)為例。醫(yī)者右手拇指點(diǎn)按患足解溪,其余四指握于踝后,左手握住患足前部,雙手協(xié)同固定患足,做充分的踝部繞環(huán)動(dòng)作后進(jìn)行縱軸牽引,到達(dá)最大程度后雙手協(xié)同發(fā)力做快速輕巧的頓牽動(dòng)作,可聞及踝關(guān)節(jié)彈響。

(2)踝關(guān)節(jié)按動(dòng)法 ①踝關(guān)節(jié)屈伸按動(dòng)法:醫(yī)患體位同上,醫(yī)者雙手食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)分別點(diǎn)按患足商丘與丘墟附近痛點(diǎn),兩側(cè)虎口環(huán)繞患足兩側(cè)與雙拇指共同固定足背,兩手發(fā)力使踝關(guān)節(jié)做直屈、背伸動(dòng)作,在屈伸的同時(shí)雙手食指做小幅度的理順法,反復(fù)操作5～8次。②踝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)按動(dòng)法:以右足外側(cè)疼痛為例,醫(yī)者一手拇指點(diǎn)按踝部外側(cè)痛點(diǎn),另一手握足前部,先將踝部內(nèi)翻、跖屈后做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)動(dòng)作,使踝關(guān)節(jié)外翻跖屈到最大角度后,兩手協(xié)同發(fā)力,做踝關(guān)節(jié)的背伸動(dòng)作,反復(fù)操作3～5 次。③踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端按動(dòng)法:醫(yī)者一手拇指點(diǎn)按患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)或陽性反應(yīng)物,同時(shí)囑患者主動(dòng)做踝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)動(dòng)作,隨后醫(yī)者雙手拇指點(diǎn)按患側(cè)陽溪、曲池,囑患者重復(fù)活動(dòng)患踝持續(xù)1 min。

2.3 師老理筋法要領(lǐng) 師氏理筋法獨(dú)具特色,與傳統(tǒng)的理筋法頗有不同。具體操作如下:將拇指指端、拇指指間關(guān)節(jié)或肘部放在肌肉的側(cè)緣處,首先向該肌肉的另一側(cè)緣的方向斜向深面用力,將其拉長或擠壓,然后做滑動(dòng)動(dòng)作,目的是將攣縮的肌肉伸展,以解除其痙攣或攣縮狀態(tài)。傳統(tǒng)的理筋法只有按壓和滑動(dòng)兩個(gè)動(dòng)作,而師氏理筋法分為尋筋、控筋、展筋和理筋4個(gè)步驟,能更加有效地使短縮的肌肉變長,肌肉痙攣解除[6]。尋筋是指依靠手或肘的觸覺在病變相關(guān)部位尋找攣縮的筋結(jié)(軟組織慢性損傷后在體表可觸及的點(diǎn)狀結(jié)節(jié)、線狀條鎖等陽性反應(yīng)物)?？亟钍侵赣檬只蛑鈱⒔罱Y(jié)控制,使其不會(huì)來回滾動(dòng)。展筋分為推筋和拉筋兩種,推筋是在筋結(jié)靠近醫(yī)者的側(cè)緣使用向前推的力將該筋推住,拉筋是在筋結(jié)遠(yuǎn)離醫(yī)者的側(cè)緣使用向回拉的力將其牽拉住,以達(dá)到使筋結(jié)延展的作用。理筋是指以上步驟就緒后依靠醫(yī)者身體帶動(dòng)手或肘部做滑動(dòng)動(dòng)作[7]。師氏理筋法主要作用于肌肉的側(cè)緣,極少在肌腹上施術(shù)[7]。

3 典型病例

患者,男,37歲,2022年3月16日就診。主訴:右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限兩年?；颊邇赡昵耙蜻\(yùn)動(dòng)不慎,右側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷,隨后踝部出現(xiàn)外側(cè)腫痛,跟腱及足背外側(cè)疼痛,行走及踝部活動(dòng)時(shí)疼痛明顯,跛行,休息及貼膏藥后癥狀緩解,此后每遇勞累及運(yùn)動(dòng)過量均感踝部酸痛,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬不適,患踝習(xí)慣性扭傷5次。既往體健,否認(rèn)藥物與食物過敏史。查體:踝關(guān)節(jié)外觀形態(tài)可,無腫脹,內(nèi)側(cè)韌帶、距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶及下脛腓韌帶附麗區(qū)廣泛壓痛,跟腱及跟骨結(jié)節(jié)壓痛,足背外側(cè)筋膜附著處壓痛,活動(dòng)度背屈20°,跖屈30°,內(nèi)翻20°,外翻15°。踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻韌帶牽拉試驗(yàn)陽性。舌質(zhì)暗,有瘀斑,苔薄黃,脈弦澀。輔助檢查:X 線片示踝關(guān)節(jié)對(duì)位良好,無骨折及韌帶撕脫。西醫(yī)診斷:右踝關(guān)節(jié)陳舊性損傷。中醫(yī)診斷:筋傷病,血瘀氣滯證?？紤]為瘀血阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻、筋肉受損所致。

給予牽搖順筋法治療,隔日1次,治療10次后,患者感覺行走基本正常,踝部及小腿酸脹緊張感明顯緩解,可短時(shí)間從事負(fù)重行走。查體:正常步態(tài),右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度背屈30°,跖屈50°,外翻30°,內(nèi)翻15°。足背外側(cè)壓痛消失,跟腱附著處壓痛明顯緩解,內(nèi)外踝周圍壓痛略緩解,踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻牽拉試驗(yàn)弱陽性,外翻牽拉試驗(yàn)陰性。繼續(xù)治療10 次后,患者癥狀消失,行走自如,可順利完成負(fù)重蹲起、爬山、跑跳、打球等運(yùn)動(dòng)。

4 討論

師老認(rèn)為,本病屬于中醫(yī)“筋傷”范疇的“踝縫傷筋”,即筋出槽,骨錯(cuò)縫。師老認(rèn)為筋傷后,瘀血產(chǎn)生,加之錯(cuò)位之筋阻滯經(jīng)絡(luò),加重血瘀癥狀,因此血瘀、筋結(jié)是筋傷的關(guān)鍵。《醫(yī)宗金鑒》曰:“跌打損傷之證,專從血論?！薄妒?jì)總錄》載:“若因傷折,內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛?！薄堆C論》云:“凡跌打未破皮者,其血壞損,傷其肌肉則腫痛……凡是疼痛皆瘀血凝滯之故也?！滨钻P(guān)節(jié)扭傷局部筋傷則血脈受損,氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。傷筋日久,血溢脈外,瘀阻脈絡(luò),使筋失其位,失于濡養(yǎng),最終成本虛標(biāo)實(shí)之證。治療時(shí)師老強(qiáng)調(diào)以經(jīng)筋經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ),手法操作重點(diǎn)突出理筋、按動(dòng)、點(diǎn)穴,在消除踝部疼痛的同時(shí)也要兼顧患者愈后,應(yīng)有效恢復(fù)患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及負(fù)重能力,使雙下肢恢復(fù)力學(xué)平衡,避免造成下肢其余關(guān)節(jié)應(yīng)力性損傷。因此師老提出“按動(dòng)結(jié)合、理筋歸位、對(duì)癥取穴”的治療思路。

4.1 理筋順筋,消除癥狀 師老認(rèn)為,本病急性扭傷后轉(zhuǎn)為慢性勞損性疼痛者甚多,不僅是患者自身養(yǎng)護(hù)不利及失治誤治的原因,更是由于疾病導(dǎo)致患肢長期活動(dòng)不利,筋骨失于濡養(yǎng),經(jīng)脈不通,瘀血阻絡(luò),致長期僵硬的踝關(guān)節(jié)功能減退,負(fù)重能力降低,嚴(yán)重者可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。另外,長期的關(guān)節(jié)軟組織粘連、肌張力異常會(huì)造成關(guān)節(jié)失穩(wěn)等,最終引起步態(tài)異常,久之會(huì)導(dǎo)致患者足部各關(guān)節(jié)及沿運(yùn)動(dòng)鏈向上的近端關(guān)節(jié)承受過度的壓力[8],不僅使患踝不易痊愈,同側(cè)膝、髖部發(fā)生失代償性疼痛,甚至健側(cè)下肢也可因力學(xué)失穩(wěn)而造成關(guān)節(jié)損傷而引發(fā)疼痛。因此,師老治療本病以“筋傷之病必尋其傷筋之所”為依據(jù),不僅在患處施術(shù),也在與踝關(guān)節(jié)有力學(xué)相關(guān)性的部位進(jìn)行操作。師老著重在患側(cè)腓腸肌、跟腱、脛骨前外側(cè)肌群及踝周韌帶附著處仔細(xì)尋其傷處以感知損傷程度,正如《醫(yī)宗金鑒》所言:“以手捫之,自悉其情……摸者,用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處……筋強(qiáng)、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走?！睅熇弦罁?jù)經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋辨證,認(rèn)為本病與足陽明、足太陽、足少陽經(jīng)筋受損有關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)筋》載:“足陽明之筋,起于中三指,結(jié)于跗上,斜外上加于輔骨,上結(jié)于膝外廉……其病足中指支脛轉(zhuǎn)筋,腳跳堅(jiān)。”“足太陽之筋,起于足小指,上結(jié)于踝……下循足外側(cè),結(jié)于踵,上循跟結(jié)于腘……其病小指支跟腫痛?！薄白闵訇栔?起于小指次指,上結(jié)外踝,上循脛外廉……其病小指次指支轉(zhuǎn)筋,引膝外轉(zhuǎn)筋?！迸R床診療時(shí)在此3 條經(jīng)筋循行路線尋找阿是穴及陽性反應(yīng)物,操作時(shí)順著肌纖維的走行方向或筋結(jié)的長軸做往返的理順法,較小的筋結(jié)可只在其周邊做捋順法,較大的筋結(jié)可在筋上加按揉法或按壓法[9],可有效改善踝周及其力學(xué)相關(guān)部位血液循環(huán),進(jìn)而促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收,降低軟組織張力,更好地使筋柔、筋順、筋展,從而消除患處疼痛。正如《素問·生氣通天論》所載:“骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精,謹(jǐn)?shù)廊绶?長有天命。”

4.2 牽搖拔伸,改善功能 按動(dòng)療法是北京按摩醫(yī)院的特色治療方法,師老經(jīng)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)毘龆喾N按動(dòng)類手法,并提出“全身無不可按,關(guān)節(jié)皆可以動(dòng)”,其手法特色主要是動(dòng)靜結(jié)合、省時(shí)省力、簡便有效。正如《呂氏春秋》所云:“流水不腐,戶樞不蠹,動(dòng)也?！薄端貑枴づe痛論》曰:“按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣?！闭f明按動(dòng)類手法可對(duì)損傷局部起到行氣活血、散瘀消積、緩解痙攣、解除疼痛、滑利關(guān)節(jié)、恢復(fù)功能的作用。操作時(shí),一手按住損傷部位(痛點(diǎn)),讓患者主動(dòng)或被動(dòng)做關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),使其受傷的軟組織充分展開,在壓力作用下促進(jìn)損傷部位的自然修復(fù)能力,達(dá)到局部軟組織順筋歸位,從而緩解疼痛,解除功能障礙[10]。踝部的頓牽法可使踝周緊張的軟組織得以放松,輕巧快速的頓牽動(dòng)作使對(duì)位欠佳的關(guān)節(jié)歸位,從而有效糾正解剖結(jié)構(gòu)的異常,正如《醫(yī)宗金鑒》所云:“或拽之離而復(fù)合,或推之就而復(fù)位,或正其斜,或完其闕?！蓖ㄟ^局部按動(dòng)手法有效改善關(guān)節(jié)與軟組織的緊張狀態(tài),從而達(dá)到“骨正筋自舒”的效果。此外,師老根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn),選取曲池、陽溪等處進(jìn)行遠(yuǎn)端按動(dòng),既可用于治療前期緩解疼痛敏感患者患處疼痛,也可用于治療后消除患者殘余癥狀。

4.3 用穴精妙,點(diǎn)線結(jié)合 師老臨證時(shí)有針對(duì)性地對(duì)主癥、兼癥及癥狀、體征分層次取穴,采用點(diǎn)、線結(jié)合的方法,點(diǎn)即與踝關(guān)節(jié)相關(guān)的周圍及遠(yuǎn)端的痛點(diǎn)、陽性反應(yīng)物、腧穴,線為經(jīng)絡(luò)循行和肌肉走行的路線。因此,師老臨床治療本病時(shí)在局部用穴的同時(shí)聯(lián)合經(jīng)絡(luò)循遠(yuǎn)端選穴、上下對(duì)應(yīng)選穴、經(jīng)驗(yàn)特色用穴等,講究穴位之間的相互配合,以消除疼痛,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。在踝關(guān)節(jié)損傷局部選用丘墟、解溪、商丘、申脈,根據(jù)損傷對(duì)踝屈伸運(yùn)動(dòng)及負(fù)重的影響情況選用足臨泣、陷谷、昆侖、太溪,臨近與局部配伍使用可有效改善損傷局部及踝周受累部位的氣血運(yùn)行,起到化瘀止痛、行氣活血的作用。正如《普濟(jì)方》提出:“血行之道,不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛,治宜除去惡瘀,使氣血流通,則可復(fù)元也?！边h(yuǎn)端選用脛骨前外側(cè)肌群的陽陵泉、足三里、懸鐘及小腿后群肌的陰陵泉、承山,一方面,通過有效刺激支配踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的各肌起點(diǎn),對(duì)踝部軟組織起到良性作用以改善踝周環(huán)境;另一方面,陽陵泉為筋之會(huì)穴,懸鐘為髓之會(huì)穴,二者對(duì)筋傷疾病均可起到良性調(diào)節(jié)作用。此外,師老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出后陽陵筋、尺澤下2寸等經(jīng)驗(yàn)穴可有效改善踝部功能,也可用于患者平日自我按摩以改善癥狀。