吳巧兒

缺血性腦梗死是由于顱內(nèi)血管突然梗阻致腦血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一類疾病，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高、復發(fā)率高等特點。中青年缺血性腦梗死患者病因較為復雜，危險因素多樣化，常見病因無法解釋疾病。現(xiàn)有1例腦梗死患者發(fā)病機制尚缺乏明確結論，筆者通過查閱文獻并分析總結，探討中年女性缺血性腦梗死的少見病因及防治方法。

1 病歷摘要

患者，女，38歲。既往子宮腺肌癥病史10余年，慢性失血性貧血10余年，近6個月因月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多，口服屈螺酮炔雌醇片。否認高血壓、糖尿病及其他病史，否認煙酒史，否認家族史?；颊弑敬我虺科鹜话l(fā)左側肢體無力伴口齒不清，入住神經(jīng)內(nèi)科接受治療。入院查體：美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）12分，神志清，雙側瞳孔等大等圓，瞳孔對光反射靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏；左上肢肌力0級，左下肢肌力3級，肌張力正常，右側肢體肌力肌張力正常，左側肢體淺感覺減退，深感覺正常，腱反射亢進，右側肢體深淺感覺正常，腱反射靈敏；左側病理征（+），右側病理征（-）。急查頭顱CT示：右額顳葉部分密度偏低。MRI提示：右側額島顳葉-基底節(jié)區(qū)大片狀新鮮梗死（右大腦中動脈供血區(qū)），入院后行一系列相關檢查以明確腦梗死的原因。

① 血液系統(tǒng)檢查：血紅蛋白79 g/L，紅細胞計數(shù)4.03×1012/L，紅細胞壓積0.29，平均紅細胞體積71.3 fl，平均血紅蛋白量19.9 pg，平均血紅蛋白濃度279 g/L，血小板285×109/L。因患者中度貧血，行貧血相關檢查：鐵蛋白6.1 μg/L，血清鐵4.3 μmol/L，鐵蛋白飽和度6%，酸溶血試驗陰性，直接/間接抗人球蛋白試驗陰性。結合患者病史，考慮為慢性失血所致的小細胞低色素性貧血。② 腫瘤標記物檢查：糖類抗原125（CA125）85.0 U/mL。③ 凝血功能檢查未見明顯異常，D-二聚體升高（0.9 mg/L）。④ 免疫系統(tǒng)檢查：除抗核抗體陽性、主要核型1 ∶ 1000、次要核型1 ∶ 100；其余檢查包括狼瘡抗凝物、淋巴細胞亞群檢查均未見明顯異常。⑤ 生化檢查：肝腎功能檢查、空腹血糖、血脂常規(guī)均未見明顯異常。⑥ 顱內(nèi)血管CT血管造影：右大腦中動脈M1段閉塞伴側枝形成。⑦ 顱外血管磁共振血管成像：右側頸內(nèi)動脈C1段節(jié)段性狹窄。⑧ 心電圖、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢測未見明顯異常。

治療及轉歸：患者入院后予補液改善循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等對癥支持治療，入院第2天（即月經(jīng)結束3天后）又來月經(jīng)。因經(jīng)量大，予調(diào)節(jié)月經(jīng)、補充鐵劑、糾正貧血等對癥支持治療；月經(jīng)結束前患者突發(fā)頭痛加重，復查頭顱CT提示“梗死灶較前進展”，予脫水降顱壓等治療后病情平穩(wěn)，梗死灶較前縮小。出院時NIHSS評分7分，且肌力較入院前有恢復（左上肢肌力2級，左下肢肌力4級），后轉入康復科行綜合康復訓練。

2 討論

患者突發(fā)左側肢體無力，口齒不清，結合頭顱MRI，病灶定位于右側大腦半球，右側大腦中動脈供血區(qū)，定性為腦梗死明確。缺血性卒中病因?qū)W分型目前廣泛采用的是TOAST分型，腦梗死的常見原因有心源性、動脈粥樣硬化性、免疫性等。本例患者無心源性栓子來源證據(jù)，排除心源性腦栓塞；無高齡、高血壓、糖尿病等危險因素引起腦動脈動脈粥樣硬化；血管影像學檢查排除血管畸形；既往無流產(chǎn)史、無光過敏、關節(jié)疼痛、眼干等癥狀，診斷免疫相關性血管炎證據(jù)不足。本例患者無腦血管病相關危險因素及家族史，常見病因多無法解釋該疾病，既往除子宮腺肌癥、缺鐵性貧血、口服避孕藥外無其他特殊病史，故發(fā)病后首先考慮是否與此類因素相關。通過查閱文獻，從以下少見病因出發(fā)進行考慮。

激素相關：屈螺酮炔雌醇片是第四代復方口服避孕藥，主要成分含有孕激素屈螺酮及小劑量雌激素炔雌醇。使用復方口服避孕藥與動脈血栓形成及血栓栓塞性疾病，如腦梗死危險性增加有關[1]。本例患者長期月經(jīng)周期紊亂，體內(nèi)激素失去原有的周期性變化，從而削弱雌激素對血管的保護作用，也可引起血脂代謝改變致血栓形成；患者在經(jīng)期內(nèi)發(fā)病，機體正處于高凝狀態(tài)，更增加易感女性血栓風險。屈螺酮是一種化學結構與螺內(nèi)脂類似的孕激素，有促進水鈉排泄的作用，可能造成血液濃縮，血流變慢易形成血栓。避孕藥與動脈疾病的流行病學證據(jù)有限，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)無法可靠地預測不同避孕藥與動脈疾病風險[2]。在考慮個人長期使用避孕藥的安全性時，應充分考慮動脈危險因素的改變，易感女性與血栓風險可能存在不可預估的臨床相關性，增加口服避孕藥患者的動脈危險系數(shù)。臨床使用復方口服避孕藥前，需對患者進行健康篩查，評估血栓風險，權衡利弊合理指導避孕藥物的使用；對于激素類避孕藥遠期不良反應的研究尚且不足，應盡可能避免長期使用該類藥物，服藥期間定期監(jiān)測相關血液指標。子宮腺肌癥患者長期采用激素替代療法，若中止激素治療不會導致缺血性腦梗死復發(fā)[3]，在一般情況下，激素相關性缺血性腦梗死患者預后可能會比動脈粥樣硬化性或心源性腦梗死好。

子宮腺肌癥相關：子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層的一種良性病變，可分泌黏液，患者血清CA125水平升高[4]。CA125是黏蛋白家族中的一員，其水平的升高與觸發(fā)血液高凝狀態(tài)有關[5]，子宮腺肌病患者月經(jīng)期間進一步激活凝血通路，使其處于異常凝血狀態(tài)。進一步解釋，子宮腺肌病患者在月經(jīng)期間更易發(fā)生腦梗死的原因。子宮腺肌癥解除后，CA125可恢復正常，可改善此類患者的預后，預防腦梗死的復發(fā)。

慢性失血致缺鐵性貧血（IDA）相關：一項基于人群大樣本研究表明，既往IDA與缺血性腦梗死之間存在顯著相關性[6]。貧血導致腦梗死的原因：① 腦的氧供主要取決于腦血流量和動脈血氧含量，而后者主要取決于血紅蛋白攜氧水平，貧血患者因血紅蛋白濃度降低，影響腦的氧供，最終致神經(jīng)功能缺氧性損傷；② 貧血時組織處于缺氧狀態(tài)，為保證重要臟器供氧，心腦血管血流量代償性增加，從而加重血管內(nèi)皮損傷，導致血小板聚集及血栓形成。③ 長期慢性貧血可致紅細胞體積變小、變形能力降低，血液黏度增加，繼發(fā)血液高凝狀態(tài)，易形成血栓；④ 貧血可繼發(fā)血小板增多，血小板聚集及血栓形成[7]。但也有案例[8]與本例患者相同，多次血液檢查提示血小板正常。貧血與腦梗死患者預后相關，可增加復發(fā)風險[9]及死亡率[10]。治療原發(fā)疾病盡早糾正貧血狀態(tài)，聯(lián)合早期康復訓練加強功能恢復是此類患者的治療重點，貧血糾正后可有效改善患者預后。