王艷艷， 康非吾

（同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，上海 200072）

隨著現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代牙槽外科的內(nèi)容越來越豐富，主要包括：牙拔除術(shù)、修復(fù)前外科、外科輔助正畸、根尖顯微外科、種植外科、牙源性頜骨疾病等[1]。近年來，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用逐漸改變了傳統(tǒng)牙槽外科的治療理念，為現(xiàn)代牙槽外科的蓬勃發(fā)展提供了契機(jī)。本文論述了近年來數(shù)字化技術(shù)在牙槽外科中的應(yīng)用及進(jìn)展。

1 數(shù)字化技術(shù)在術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的牙槽外科診療模式中，醫(yī)生僅能根據(jù)術(shù)前影像資料及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，無法準(zhǔn)確定位病變位置，常常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)與預(yù)想情況產(chǎn)生偏差，造成重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷[2]。隨著數(shù)字化信息技術(shù)的發(fā)展，三維圖像重建、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)、手術(shù)導(dǎo)航等技術(shù)已成為口腔頜面外科手術(shù)中不可或缺的一部分[3]，錐形束CT(cone beam CT，CBCT)的使用為臨床醫(yī)生提供了全面的三維視圖，可以更加直觀地了解病變的位置、范圍及其與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可進(jìn)行更準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估。此外，還可以將CBCT信息導(dǎo)入設(shè)計(jì)軟件中進(jìn)行重建，獲得三維可視化的模型，可以幫助醫(yī)生更加直觀地與患者進(jìn)行溝通并且進(jìn)行術(shù)前的虛擬手術(shù)，大大提高了醫(yī)患溝通的效率。

2 數(shù)字化技術(shù)在牙槽外科常見手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 阻生牙拔除術(shù)

阻生牙可以引起局部感染、鄰牙損害，并成為牙源性囊腫及腫瘤的潛在病源，影響口腔頜面部功能及美觀，臨床上常常需要手術(shù)將其拔除。但部分阻生牙埋伏位置較深，造成拔除難度大，切開翻瓣后埋伏牙并不可見，可能會(huì)導(dǎo)致去骨量多、找牙花費(fèi)時(shí)間長，甚至意外損傷鄰牙牙根、神經(jīng)血管等。王文超等[4]首次提出應(yīng)用三維打印導(dǎo)板拔除完全骨埋伏的下頜第三磨牙，通過導(dǎo)板定位開窗位置、去骨方向等，該方法取得了令人滿意的臨床效果。Jo等[5]應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided design/computer aided manufacture，CAD/CAM）技術(shù)設(shè)計(jì)的定位導(dǎo)板微創(chuàng)拔除多生牙，應(yīng)用導(dǎo)板可提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和可預(yù)測性，有效減少手術(shù)時(shí)間。吳亮穎等[6]將患者的CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，并通過三維打印技術(shù)獲得可視化的實(shí)體模型，她認(rèn)為，與傳統(tǒng)診療方式相比，數(shù)字化技術(shù)能更加精準(zhǔn)地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，為患者制訂合理的手術(shù)方案。運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)制作引導(dǎo)導(dǎo)板，可將阻生牙的影像學(xué)信息直觀、精準(zhǔn)地轉(zhuǎn)移到口內(nèi)，精確定位患牙部位，避開周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)[7-8]，臨床應(yīng)用價(jià)值可觀。

2.2 頜骨囊腫開窗減壓術(shù)

頜骨囊腫是牙槽外科常見的疾病之一，開窗減壓術(shù)是目前治療大型頜骨囊腫的一種有效且微創(chuàng)的治療方式，可減少頜骨骨折的發(fā)生率，有利于保留所累及的牙齒及下頜神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)[9]。開窗減壓術(shù)的關(guān)鍵在于保持囊腔的通暢引流，平衡囊腔的內(nèi)外壓力[10]。Ramsey等[11]設(shè)計(jì)了鑄造式囊腫塞，Gunraj[12]將一導(dǎo)管插入囊腫囊腔內(nèi)，并將其縫合固位于鄰牙或黏膜上，術(shù)中使用引流管、囊腫塞等維持開窗口。但大型頜骨囊腫常常會(huì)引起頜骨畸形，導(dǎo)致取模困難，從而導(dǎo)致制作的囊腫塞邊緣不密合、佩戴舒適性差，對(duì)于兒童患者，還易增加囊腫塞脫落而被誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展及CAD/CAM技術(shù)的應(yīng)用，Brucoli等[13]使用口腔掃描儀替代傳統(tǒng)印模技術(shù)來獲取口內(nèi)軟硬組織信息，通過口腔掃描儀獲得的數(shù)據(jù)能夠更加真實(shí)、客觀地反映軟硬組織信息，將CBCT數(shù)據(jù)和口腔掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配能獲得三維模型，依據(jù)此模型打印出個(gè)性化的囊腫塞，并將其應(yīng)用于開窗減壓術(shù)中。采用數(shù)字化技術(shù)制作的囊腫塞較傳統(tǒng)囊腫塞能夠更加安全有效地維持開窗口，且患者佩戴的舒適度高，不易脫落，臨床滿意度也較高。

2.3 種植手術(shù)

種植修復(fù)當(dāng)前已成為修復(fù)牙列缺損或缺失最熱門的修復(fù)方式。隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，為了達(dá)到更長期、穩(wěn)定、有效的種植修復(fù)效果，數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)滲透到口腔種植的各個(gè)階段[14]。1987年，Edge[15]將數(shù)字化導(dǎo)板首次應(yīng)用于種植手術(shù)中， 改變了之前僅憑醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和影像信息進(jìn)行種植手術(shù)的方式， 將種植手術(shù)推向了“精確化時(shí)代”。 隨著口內(nèi)掃描、CAD/CAM、三維打印等數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，各種類型的數(shù)字化種植導(dǎo)板應(yīng)運(yùn)而生，黏膜支持式、骨支持式、牙支持式、混合支持式導(dǎo)板及半程、全程導(dǎo)板已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不同情況的牙列缺損患者中。種植導(dǎo)板作為口腔種植治療的重要輔助工具，其精確性是目前受到廣泛關(guān)注的問題。Younes等[16]建議盡可能選擇全程引導(dǎo)的數(shù)字化種植導(dǎo)板，因其可以確定最佳的種植位點(diǎn)。此外，在制作上部結(jié)構(gòu)階段，還可以采用數(shù)字化印模技術(shù)獲取數(shù)字化咬合關(guān)系、制作個(gè)性化基臺(tái)等。數(shù)字化技術(shù)在上頜竇底提升術(shù)、前牙美學(xué)種植修復(fù)及無牙頜種植修復(fù)等復(fù)雜手術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢，大大提高了手術(shù)安全性及患者舒適度，未來其將取代傳統(tǒng)的口腔種植模式。

2.4 外科輔助正畸

如何實(shí)現(xiàn)良好穩(wěn)定的矯治效果、縮短正畸療程，是正畸醫(yī)生密切關(guān)注的問題。文獻(xiàn)[17]報(bào)道，骨皮質(zhì)切開術(shù)是目前加速正畸牙移動(dòng)的一種安全有效的牙槽外科手術(shù)。傳統(tǒng)的骨皮質(zhì)切開術(shù)需要進(jìn)行牙齦切開翻瓣、去骨等有創(chuàng)操作，隨著現(xiàn)代牙槽外科微創(chuàng)理念的推廣，不翻瓣的改良型骨皮質(zhì)切開術(shù)越來越受到醫(yī)生的青睞，其能夠減少患者的創(chuàng)傷。但僅憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的骨皮質(zhì)切開術(shù)，容易傷及牙根、神經(jīng)管等重要結(jié)構(gòu)。為解決這一難題，Milano等[18]在2015年首先提出與數(shù)字化導(dǎo)板結(jié)合的微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)。Cassetta等[19]將這一方法運(yùn)用于臨床，并經(jīng)過不斷改進(jìn)后取得了滿意的臨床效果。田明彤等[20]認(rèn)為，數(shù)字化導(dǎo)板結(jié)合微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)的方法精確、微創(chuàng)，術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，但對(duì)于需要大量移植的患者，該技術(shù)仍有自身的缺陷，尚需要進(jìn)一步改善。

3 數(shù)字化技術(shù)存在的問題

數(shù)字化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于口腔頜面外科的術(shù)前診斷、手術(shù)規(guī)劃和術(shù)前模擬等各個(gè)階段，臨床應(yīng)用效果好且能進(jìn)行個(gè)性化定制。但其也有一定局限性，術(shù)前的模擬設(shè)計(jì)花費(fèi)時(shí)間長，往往需要與3D打印技術(shù)結(jié)合使用，而目前三維打印技術(shù)費(fèi)用昂貴，應(yīng)用成本較高，在臨床上較難普及。3D打印的數(shù)字化導(dǎo)板及模型主要由聚乳酸或樹脂材料制作而成，由于材料不具有透明性，可能會(huì)影響手術(shù)視野。手術(shù)中應(yīng)用的導(dǎo)板消毒要求較高，需考慮打印技術(shù)及材料特性差別。因此，相比傳統(tǒng)牙槽外科手術(shù)，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用雖更加精準(zhǔn)微創(chuàng)，但也增加了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。

4 數(shù)字化技術(shù)在牙槽外科領(lǐng)域應(yīng)用的展望和未來

數(shù)字化信息技術(shù)在生命科學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展與前景日益顯現(xiàn)，現(xiàn)代牙槽外科的長足發(fā)展離不開數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用。利用三維重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前模擬，制定個(gè)性化治療方案，結(jié)合三維打印技術(shù)制作數(shù)字化導(dǎo)板，能最大限度降低風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)的診療方法比較，它加快了個(gè)體化醫(yī)學(xué)的進(jìn)程，使手術(shù)更為精準(zhǔn)、微創(chuàng)。未來數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合成熟的超聲、磁導(dǎo)航等技術(shù)，一定會(huì)為現(xiàn)代牙槽外科的發(fā)展注入新的血液。

綜上所述，在現(xiàn)代牙槽外科各類疾病的診療中，數(shù)字化技術(shù)已是一種安全可靠的輔助手段，其采用三維可視化重建、手術(shù)模擬、導(dǎo)板引導(dǎo)等方法，在提升手術(shù)質(zhì)量、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面顯示出了明顯的優(yōu)勢。該技術(shù)更符合現(xiàn)代牙槽外科精確、微創(chuàng)的理念，值得推廣應(yīng)用。