謝建明 殷永芳 楊佳賓 嚴(yán)志龍

胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumors，GIST）具有特殊的生物學(xué)行為，具有假包膜，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。不損傷假包膜完整手術(shù)切除是胃間質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[2]。2014 年版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議，胃的解剖部位可分成有利部位和不利部位。胃有利部位定義為腫瘤位于胃底、胃體前壁及胃大彎側(cè)；胃不利部位定義為腫瘤位于胃食管結(jié)合部、胃體后壁、胃竇幽門處等不適宜于腹腔鏡操作的部位。當(dāng)內(nèi)生型間質(zhì)瘤位于胃有利部位時，常采用腹腔鏡及內(nèi)鏡手術(shù)[3]。當(dāng)位于不利部位時，腹腔鏡下手術(shù)操作困難，容易損傷瘤體，導(dǎo)致醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移或播散。術(shù)后還存在胃體、幽門或賁門狹窄等風(fēng)險；此外單純內(nèi)鏡下切除也存在較多困難，如需要反復(fù)調(diào)整內(nèi)鏡角度，往往不能完整切除腫瘤，術(shù)中、術(shù)后會出現(xiàn)出血、穿孔可能[4]。Ohashi[5]利用腹腔鏡下胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)（laparoscopic intragastric surgery，LIGS）治療黏膜、黏膜下層的早期胃癌及胃腺瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式使一些原本需要破壞胃完整性的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變成另一種形式微創(chuàng)“內(nèi)鏡”手術(shù)，使通過胃腔內(nèi)局部切除的方式處理胃不利部位內(nèi)生型間質(zhì)瘤成為可能。本研究以寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的22 例胃不利部位內(nèi)生型胃間質(zhì)瘤患者為研究對象，分析臨床病理資料，探討腹腔鏡下胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)治療胃不利部位內(nèi)生型間質(zhì)瘤的近、遠(yuǎn)期療效及此種腔內(nèi)手術(shù)的可行性。

1 對象和方法

1.1 對象 2020 年4 月至2021 年11 月寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院共診治篩選22 例位于胃不利部位的內(nèi)生型間質(zhì)瘤患者，其中男12 例，女10 例，年齡28～76（63±8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡定位明確腫瘤呈完全內(nèi)生型生長方式，未浸潤漿膜層；腫瘤位于胃食管結(jié)合部、胃體后壁、胃竇幽門等處；（2）經(jīng)腹部增強(qiáng)CT 檢查明確無淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處臟器及腹膜轉(zhuǎn)移；（3）瘤體直徑≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘤體直徑＞5 cm；（2）經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查提示腫瘤侵犯漿膜層，呈外生型生長方式；（3）術(shù)前腹部增強(qiáng)CT 檢查提示有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）經(jīng)內(nèi)鏡可行腫塊黏膜下剝離術(shù)；（5）腫瘤位于胃前壁；（6）合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2022RS101）。所有患者或家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 采用機(jī)械通氣全身麻醉?；颊呷☆^高足低平臥大字位。主刀位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡者站立于患者兩腿之間。手術(shù)操作步驟如下：（1）于臍孔下方置入1.0 cm 腔鏡Trocar 作為觀察孔；左腋前線肋緣下2.0 cm、左鎖骨中線平臍、劍突下分別置入0.5 cm Trocar，預(yù)期作為主操作孔和輔助操作孔。另于右側(cè)鎖骨中線肋緣下2.0 cm 置入1.0 cm Trocar 用于胃腔內(nèi)觀察孔顯露胃腔視野。（2）根據(jù)術(shù)前病灶定位，在胃前壁確定合適位置，預(yù)制荷包縫合支持線后電凝鉤切開胃壁，Trocar 穿刺進(jìn)入胃腔內(nèi)用作觀察孔；向胃腔內(nèi)充氣，使胃腔內(nèi)壓力維待在7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探查胃腫塊位置，同法在合適位點置入2 枚Trocar 入胃腔內(nèi)用作主操作孔和副操作孔。（3）距腫塊邊緣0.5～1.0 cm 處用超聲刀逐層分離胃璧組織完整切除腫瘤。（4）仔細(xì)探查切除腫瘤后的創(chuàng)面，確認(rèn)無穿透胃壁全層后，應(yīng)用3-0 強(qiáng)生倒刺縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面。（5）胃腔內(nèi)放入標(biāo)本袋，將標(biāo)本從主操作孔取出；術(shù)中快速病理確認(rèn)腫瘤基底切緣安全后，縫合胃壁穿刺點。手術(shù)步驟見圖1。

圖1 手術(shù)步驟示意圖（A：術(shù)前上腹部增強(qiáng)CT 定位腫瘤位置及生長方式；B：術(shù)前超聲胃鏡定位腫瘤位置；C：腹壁Trocar 布局；D：胃壁Trocar 布局；E：探查胃腔內(nèi)腫瘤位置；F：環(huán)周標(biāo)記預(yù)切除線；G：完整切除腫瘤；H：縫合黏膜層創(chuàng)面；I：縫合胃壁穿刺點合胃壁穿刺點）

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般指標(biāo)：性別、年齡。（2）手術(shù)及短期療效指標(biāo)：術(shù)中定位腫瘤位置、術(shù)中出血量、麻醉誘導(dǎo)后至切口縫合完成所用時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時長、術(shù)后近期并發(fā)癥。（3）術(shù)后病理：腫瘤最大徑、腫瘤細(xì)胞形態(tài)、免疫標(biāo)志物[CD34、CD117 及discovered on GIST-1（DOG1）]、核分裂象、美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）（2008 改良版）復(fù)發(fā)危險度分級[6]、基因突變情況。

1.4 隨訪 所有患者均定期至門診隨訪，行全腹部CT 等檢查，隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后靶向藥物輔助治療及不良反應(yīng)發(fā)生情況、生存及復(fù)發(fā)狀況、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等，末次隨訪時間為2021 年12 月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 所有患者均順利完成經(jīng)胃腔手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，1 例出現(xiàn)術(shù)中漿膜層切穿，無手術(shù)關(guān)聯(lián)死亡病例。術(shù)中確定腫瘤位置，位于食管胃結(jié)合部、胃賁門區(qū)9 例，胃體后壁區(qū)8 例，胃竇幽門區(qū)5 例。術(shù)中出血量（18±8）mL，手術(shù)時長為（63±12）min，術(shù)后肛門排氣時間（20±10）h，術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時間（2.4±1.3）d，術(shù)后住院時間（6.0±2.0）d。術(shù)后患者均順利出院，無胃出血、胃穿孔、胃動力不足等短期并發(fā)癥。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果 22 例患者術(shù)后標(biāo)本假包膜完整，切緣陰性，病理證實為胃間質(zhì)瘤，腫瘤直徑為（2.5±1.2）cm，由肌層向黏膜面生長，未侵及漿膜層。光學(xué)顯微鏡下以梭形細(xì)胞為主。切除標(biāo)本基底切緣均為陰性。免疫組織化學(xué)染色檢測顯示CD34、CD117及DOG1均為陽性。平均核分裂象為（2.9±1.2）個/50 HPF。中?；颊? 例，低?；颊?1 例?；蛲蛔冾愋停琧-kit-11外顯子突變18例，c-kit-9外顯子突變3例，野生型1例。

2.3 術(shù)后隨訪 22 例患者術(shù)后均未失訪，中位隨訪時間（13±7）個月。1 例中?；颊咝g(shù)后伊馬替尼400 mg/d靶向治療，無明顯毒副反應(yīng)。術(shù)后無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。所有患者均未見腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

胃間質(zhì)瘤往往起源于胃壁固有肌層，多呈非浸潤性生長[1，7]。擴(kuò)散主要經(jīng)血液轉(zhuǎn)移或腹腔播散種植，極少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移（除琥珀酸脫氫酶缺陷型間質(zhì)瘤）[8]。這些獨特的生物學(xué)特性決定了胃間質(zhì)瘤的手術(shù)原則只需完整切除腫瘤，并保證切緣組織學(xué)陰性，無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，這也使內(nèi)鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)局部切除治療胃間質(zhì)瘤成為可能[4，9-11]。目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)治療指南推薦“在一些有利腹腔鏡手術(shù)的解剖部位（胃大彎、胃前壁）的胃間質(zhì)瘤可考慮由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師行腹腔鏡下手術(shù)切除。但對于特殊部位的胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡手術(shù)是否安全可行有待進(jìn)一步研究”[12]。內(nèi)生型胃間質(zhì)瘤往往起源于固有肌層，特別是當(dāng)腫瘤位于不利部位時應(yīng)用內(nèi)鏡切除難度較大，切除深度和范圍無法確定，手術(shù)后存在病灶殘留的風(fēng)險，同時創(chuàng)面不易在內(nèi)鏡下縫合關(guān)閉，術(shù)后部分患者因為食管或胃壁肌層的缺失，可能引起穿孔。因此腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)均存在一定的不足，很大程度上制約了其在治療胃不利部位內(nèi)生型間質(zhì)瘤的推廣應(yīng)用。

腹腔鏡下胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)最早被用于治療早期胃癌及胃腺瘤，由Ohashi[5]于1995 年率先報道，其本質(zhì)是由漿膜入路轉(zhuǎn)變?yōu)轲つと肼罚瑢⑽盖桓骨换?，以便充分暴露腫瘤，用類似腹腔鏡的操作方式進(jìn)行腫物切除，完成一些內(nèi)鏡下難以完成的操作。隨后諸多學(xué)者也都開始應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行胃賁門區(qū)胃黏膜下腫瘤的治療，取得了不錯的短期療效[13-17]。本研究針對22例位于食管胃結(jié)合部、胃竇幽門、胃體后壁等部位的內(nèi)生型間質(zhì)瘤應(yīng)用該術(shù)式進(jìn)行成功切除，1 例患者術(shù)中出現(xiàn)漿膜層切穿，但及時行胃壁全層縫合，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后所有患者均未造成賁門或幽門損傷、未見胃壁穿孔。術(shù)后病理報告均提示切緣陰性，隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)，表明該術(shù)式安全可行。

腹腔鏡下胃腔內(nèi)腫瘤切除過程中設(shè)計胃壁穿刺點位置是手術(shù)中至關(guān)重要的第一步。合理的穿刺點布局可以提供全面的胃腔內(nèi)視野，防止器械的相互干涉。行胃腔內(nèi)觀察孔穿刺時應(yīng)把胃體向下牽拉。左側(cè)胃壁穿刺點應(yīng)靠近大彎側(cè)，右側(cè)胃壁穿刺點應(yīng)位于靠近小彎側(cè)的地方，形成三角布局，創(chuàng)造出腹腔鏡手術(shù)操作空間。在每個胃壁Trocar 穿刺處3-0 可吸收線預(yù)作荷包線，將線引出腹壁，穿刺完成后將胃壁拉向腹壁并牢靠固定，避免氣體和液體流到空隙中，可以完全排出多余的二氧化碳，將胃腔壓力維持在7 mmHg 以減少危害。

腹腔鏡下胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)治療胃不利部位內(nèi)生型間質(zhì)瘤具有以下優(yōu)勢：（1）提供傳統(tǒng)的腹腔鏡視野，操作空間大，可以進(jìn)行多器械操作，提高切除的精確性，保護(hù)賁門、幽門等重要結(jié)構(gòu)功能不受損。（2）相比經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)，其可擴(kuò)大腫瘤的切除范圍，完整切除腫瘤，同時可行腔內(nèi)黏膜層、肌層進(jìn)行層對層縫合，瘢痕愈合效果更佳，減少胃壁出血、穿孔的風(fēng)險。另外由于利用了腹腔鏡裝置，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)出血、穿孔時，可及時有效地處理。該術(shù)式也存在一定的局限性：（1）抽吸手術(shù)中產(chǎn)生的煙霧時不容易維持胃腔內(nèi)壓力，使術(shù)野縮小，影響操作，加大誤傷的風(fēng)險。（2）深入固有肌層的間質(zhì)瘤操作比較困難，容易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥。（3）對胃壁進(jìn)行打孔，存在著腫瘤細(xì)胞播散及胃壁出血的風(fēng)險。因此該術(shù)式需要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。采用術(shù)前CT、超聲內(nèi)鏡等檢查，對于那些術(shù)前確診或高度懷疑為間質(zhì)瘤的、腫瘤向胃腔內(nèi)生長、并且不易行腹腔鏡下胃部分切除術(shù)的病例，才考慮選擇此術(shù)式。

綜上所述，腹腔鏡下胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)治療胃不利部位內(nèi)生型間質(zhì)瘤作為一種新型的手術(shù)方式，擴(kuò)展了腹腔鏡用于胃不利部位內(nèi)生型間質(zhì)瘤的手術(shù)適應(yīng)證。期待國內(nèi)外更多的大樣本研究為該術(shù)式的推廣提供依據(jù)。