趙晶 周曉瑜 章建麗 許麗煒 丁淑怡 金愛云

異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是目前治愈血液系統(tǒng)惡性疾病較為成熟且有效的治療方法[1]。然而，allo-HSCT 后長期存活的患者中有30%～70%存在慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus disease，cGVHD）[2-3]。cGVHD 主要累及皮膚、關(guān)節(jié)筋膜、眼、胃腸道、肝臟、肺、口腔、生殖器等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并且增加移植后非復(fù)發(fā)死亡率[4-5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 是由于供者T 細胞免疫攻擊受者中樞器官的罕見且嚴(yán)重并發(fā)癥，目前全世界僅報道30 余例，其中僅個別病例經(jīng)過病理檢查證實[6-14]。該病病例數(shù)少，腦組織獲取困難，臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，因此極易漏診、誤診。目前對中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 的認(rèn)識仍然有限，治療和護理仍缺乏有效措施，需進一步研究來及時發(fā)現(xiàn)并做好疾病嚴(yán)重程度的評估、及時調(diào)整治療方案和加強專業(yè)護理，這對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。本文報道1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 患者的護理，供同道參考。

1 病例介紹

患者男，27 歲，allo-HSCT 27 個月后，因“頭痛、嘔吐伴發(fā)熱1 d”，于2019 年12 月25 日入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。體溫最高39.5 ℃，伴嗜睡，反應(yīng)遲鈍，定向力障礙，對答不切題，查顱內(nèi)壓120 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa）；腦脊液蛋白2.13 g/L，多次監(jiān)測腦脊液微小殘留病灶陰性。頭顱MRI 結(jié)果提示左側(cè)額頂枕葉、右側(cè)額顳葉及左側(cè)小腦異常信號影，兩側(cè)腦室旁白質(zhì)異常信號灶，考慮白質(zhì)脫髓鞘病變，見圖1（發(fā)病時）。既往病史：患者2016 年2 月1 日淋巴結(jié)穿刺病理診斷彌漫大B 細胞淋巴瘤（ⅣB 期，國際預(yù)后指數(shù)4 分），PET/CT 及頭顱MRI 檢查提示中樞受累，經(jīng)規(guī)范放化療后復(fù)查頭顱MRI 和PET/CT 提示完全緩解，見圖1（移植前）。2017 年7 月21 日行親緣異基因全相合造血干細胞移植，移植后原發(fā)病呈持續(xù)緩解狀態(tài)。7個月后出現(xiàn)肝臟cGVHD，17 個月后出現(xiàn)體質(zhì)量下降和雙手關(guān)節(jié)輕度僵硬，診斷cGVHD 并予以糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素治療。27 個月后出現(xiàn)記憶減退，表現(xiàn)為近事遺忘，分辨不清日常事務(wù)和人物。結(jié)合病史，排除顱內(nèi)感染和原發(fā)病復(fù)發(fā)后予以強化免疫抑制治療和精心護理，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱MRI 病灶縮小，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD，見圖1（治療后）。38 個月門診隨訪，記憶減退加劇，認(rèn)知功能減退，予以伊馬替尼400 mg/d 二線抗cGVHD 治療及延續(xù)性護理，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較前好轉(zhuǎn)，目前病情持續(xù)穩(wěn)定。

2 護理

2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的護理 患者因頭痛嘔吐伴發(fā)熱入住移植后病房，體溫最高39.5 ℃，嗜睡，頭痛，伴有惡心嘔吐；予心電監(jiān)護、雙鼻導(dǎo)管3 L/min 吸氧、監(jiān)測生命體征；指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)預(yù)防嘔吐時窒息；絕對臥床休息，床頭抬高15～30；遵醫(yī)囑使用甲潑尼龍針退熱；高熱期間密切觀察患者的神志，生命體征，面部皮膚顏色，末梢循環(huán)，預(yù)防休克，給予冰袋，干毛巾包裹冰袋放于頭部降溫，減少腦組織耗氧量，出汗較多時遵醫(yī)囑補液，協(xié)助患者更換衣物；指導(dǎo)護士隔0.5 h 巡視病房，密切觀察患者的神志、瞳孔，生命體征；記錄患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，觀察嘔吐物的顏色、性狀及量；記錄24 h 出入量；護士同時了解每日腸內(nèi)外營養(yǎng)量是否滿足患者日常能量需求。

2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 癥狀的識別 2014 年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）建立了cGVHD 的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同器官的受累情況和嚴(yán)重程度總體評估為無、輕、中、重4 級；根據(jù)眼睛、口腔、皮膚、肺、消化道、關(guān)節(jié)筋膜、生殖器等各器官的嚴(yán)重程度，分為0～3 分，作為器官特異性cGVHD 4級評判標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。然而目前并沒有建立中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 評分，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 嚴(yán)重程度的評估處于空白狀態(tài)。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 以記憶減退、認(rèn)知功能障礙為表現(xiàn)，本研究以蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）作為評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 嚴(yán)重程度的量表，并結(jié)合MoCA量表分級和2014 NIH 分級評定：MoCA 評分＞26 分，cGVHD 評分0 分，嚴(yán)重程度無；MoCA 評分18～26 分，cGVHD 評分1 分，嚴(yán)重程度輕；MoCA 評分10～17 分，cGVHD 評分2 分，嚴(yán)重程度中；MoCA 評分＜10 分，cGVHD 評分3 分，嚴(yán)重程度重[17]。該例患者從出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后開始每月使用MoCA 評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 的嚴(yán)重程度，移植后32 個月時下降至2分，有效協(xié)助判斷出院指征；在后續(xù)門診隨訪期間，發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 加重，移植后38 個月時上升至2 分，更換用藥方案升級為二線抗cGVHD 藥物；移植后39 個月時該評分下降至1 分，判斷二線治療有效，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 對患者自我報告結(jié)局的影響 生活質(zhì)量是醫(yī)護關(guān)心的患者自我報告結(jié)局指標(biāo)。cGVHD 對生活質(zhì)量的負(fù)面影響嚴(yán)重限制allo-HSCT 的遠期療效[18]。該例使用2014 年NIH cGVHD 共識中建議的36 項簡明健康調(diào)查表（short form 36-item questionnaire，SF-36）對患者的生活質(zhì)量進行評估[16，19-21]，并將該表以電子化問卷調(diào)查方式按月發(fā)放和回收。住院期間，隨著cGVHD 緩解，該例SF-36 評分呈上升趨勢，側(cè)面反映患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 的嚴(yán)重程度，協(xié)助評估是否達到出院指征。出院后的門診隨診期間，SF-36 評分在移植后34 個月下降至54 分，通過及時反饋，協(xié)助醫(yī)生升級二線抗cGVHD 治療藥物。

2.4 延續(xù)性護理 患者出院后采取MoCA 量表和SF-36 量表評分進行cGVHD 整體和器官特異性嚴(yán)重程度評分。積極與家屬進行溝通，了解患者近期情況，展示患者cGVHD 動態(tài)評分曲線，根據(jù)每次隨訪評估的結(jié)果針對性地指導(dǎo)家屬在家中做好護理康復(fù)工作：如及時調(diào)查和了解患者治療藥物的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者進行有氧運動、拉伸運動等康復(fù)性鍛煉，恢復(fù)器官功能；指導(dǎo)患者營養(yǎng)配餐，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)；動態(tài)調(diào)查患者的焦慮抑郁評分，及時心理干預(yù)以提高患者的情感和社會支持等。

2.5 教育患者家屬和協(xié)調(diào)護理 針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 患者的記憶和認(rèn)知功能減退表現(xiàn)，在患者病情嚴(yán)重時聯(lián)合家屬及時干預(yù)和幫助，如協(xié)同患者家屬認(rèn)識到患者疾病嚴(yán)重的程度并且限制患者從事高危項目如駕駛汽車、劃船、高空作業(yè)等，教育患者家屬對患者進行簡單的時間、空間定位及數(shù)學(xué)運算指導(dǎo)，從而判斷患者現(xiàn)階段的認(rèn)知情況，及時向家屬反饋患者的cGVHD 評分和生活質(zhì)量評分結(jié)果，以幫助患者家屬及時了解患者目前的認(rèn)知狀況，并做好相應(yīng)的照料工作，病情嚴(yán)重時及時送醫(yī)治療。

3 小結(jié)

該例中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 對護理團隊是一個挑戰(zhàn)，要做好患者認(rèn)知功能的評估和病情判斷，幫助患者家屬加深認(rèn)識，做好長期動態(tài)隨訪和評估，針對性地協(xié)助家屬做好生活照料和限制高危行為工作。通過相關(guān)量表及時有效地反映患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、判斷治療效果，指導(dǎo)后續(xù)的治療和護理干預(yù)。同時通過該病例加深和學(xué)習(xí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 的護理，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)cGVHD 患者的護理實踐提供借鑒。