黃家華,許小明,先冬梅,鄧睿華,鐘際香

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū) 護(hù)理學(xué)系,廣東 珠海 519000;2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院 婦科,廣東 珠海 519000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱,造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官位置及功能異常的疾病。POP是中老年女性的常見(jiàn)病,患者可有陰道異物感、疼痛、性交困難等癥狀,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。POP女性患病率在3%～50%,且隨年齡增長(zhǎng)而增加,70～79歲為發(fā)病高峰[2]。據(jù)報(bào)道[3],我國(guó)癥狀性POP占成年女性的9.6%,且大部分需要手術(shù)治療。目前,生活質(zhì)量被認(rèn)為是評(píng)價(jià)POP治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)之一[4]。雖然,POP可通過(guò)體格檢查、影像學(xué)檢查或其他儀器設(shè)備來(lái)診斷或判斷治療效果,但這些方法無(wú)法評(píng)估POP癥狀嚴(yán)重程度對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,忽視了患者的主觀感受,而評(píng)估工具則彌補(bǔ)了這一不足[5]?，F(xiàn)有評(píng)估工具眾多,但每種工具的適用性、新穎性、評(píng)估側(cè)重點(diǎn)不同。本研究對(duì)近年來(lái)POP患者生活質(zhì)量評(píng)估工具的相關(guān)研究作綜述,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇合適的評(píng)估工具、開(kāi)展相關(guān)研究提供參考。

1 POP生活質(zhì)量評(píng)估工具的研發(fā)與應(yīng)用

1.1 一般生活質(zhì)量評(píng)估工具

1.1.1 盆底困擾量表簡(jiǎn)表(pelvic floor distress inventory-20,PFDI-20) 該量表由Barber等[6]于2005年編制,由2001年版PFDI[7]發(fā)展而來(lái),改善了條目數(shù)過(guò)多、患者填寫時(shí)間長(zhǎng)等不足,是評(píng)估POP癥狀嚴(yán)重程度對(duì)其生活質(zhì)量影響的特異性評(píng)估工具。PFDI-20為自評(píng)量表,包含POP困擾量表(6個(gè)條目)、結(jié)直腸肛門困擾量表(8個(gè)條目)和排尿困擾量表(6個(gè)條目)3個(gè)部分。其中,POP困擾量表主要評(píng)估POP對(duì)患者的影響,包括下腹不適、盆腔墜脹、陰道腫物脫出、用手輔助排便、尿不盡和用手輔助排尿6個(gè)問(wèn)題。量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,每項(xiàng)從“完全沒(méi)有影響”到“重度影響”分別計(jì)0～4分,分量表得分=(每個(gè)條目得分相加/條目數(shù))×25。3個(gè)分量表得分相加得到量表的總分,總分范圍0～300分,得分越高表示病情越嚴(yán)重,對(duì)患者生活質(zhì)量影響越大。該量表的3個(gè)分量表應(yīng)作為整體對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,而不是作為分量表單獨(dú)使用。2014年,羅建秀[8]將PFDI-20翻譯為中文,其Cronbach’s α系數(shù)為0.849。2019年,Ma等[9]根據(jù)健康測(cè)量工具的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)將該中文版量表在126名中國(guó)女性中進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示內(nèi)部一致性良好,重測(cè)信度高。在國(guó)內(nèi)外,該量表主要用于分析不同手術(shù)方式的效果和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[10-11]。由于填寫時(shí)間短、易于接受,在POP人群中具有普遍的適用性。經(jīng)多方面驗(yàn)證,PFDI-20是評(píng)估POP患者癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)其生活質(zhì)量影響的特異性評(píng)估工具。

1.1.2 盆底影響問(wèn)卷簡(jiǎn)版(pelvic floor impact questionnaire-7,PFIQ-7) 由Barber等[6]于2005年編制,由2001年P(guān)FIQ[7]簡(jiǎn)化而來(lái),是全面評(píng)估POP對(duì)女性生活質(zhì)量影響的特異性評(píng)估工具。PFIQ-7為自評(píng)問(wèn)卷,其Cronbach’s α系數(shù)為0.97。該問(wèn)卷包含尿失禁影響問(wèn)卷、肛門直腸影響問(wèn)卷和POP影響問(wèn)卷3個(gè)分問(wèn)卷,分問(wèn)卷問(wèn)題均相同,涉及日常家務(wù)、身體鍛煉、娛樂(lè)活動(dòng)、出行、社交活動(dòng)、情緒及心理7個(gè)方面的問(wèn)題。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法,每項(xiàng)從“沒(méi)有影響”到“非常影響”分別計(jì)0～3分,分問(wèn)卷平均分=(每個(gè)條目得分相加/條目數(shù))×100/3,然后將3個(gè)分問(wèn)卷得分相加得到問(wèn)卷的總分。問(wèn)卷總分0～300分,分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差。Zhu等[12]將PFIQ-7翻譯成中文,并調(diào)查了134名患有盆底疾病的女性,結(jié)果顯示PFIQ-7的Cronbach’s α系數(shù)為0.801,具有較好的信度。目前,該問(wèn)卷已被翻譯成多種語(yǔ)言并在POP患者中廣泛使用。Khan等[13]的Meta分析顯示,PFIQ-7不僅可作為POP保守治療的結(jié)局指標(biāo),而且可增加隨機(jī)對(duì)照研究的可比性。但據(jù)報(bào)道[14],填寫此問(wèn)卷的人群需具備一定的文化基礎(chǔ)?？傊?PFIQ-7可從POP患者日常生活中的多個(gè)角度評(píng)估POP癥狀程度對(duì)女性生活質(zhì)量的影響,具有較好的參考價(jià)值。

1.1.3 POP生活質(zhì)量問(wèn)卷(prolapse quality of life,P-QOL) 由Digesu等[15]于2004年開(kāi)發(fā),是全面評(píng)估POP患者癥狀的嚴(yán)重程度及其對(duì)生活質(zhì)量影響的特異性評(píng)估工具。P-QOL為自評(píng)問(wèn)卷,其Cronbach’α系數(shù)>0.80,提示問(wèn)卷信度良好。問(wèn)卷共38個(gè)問(wèn)題,包括20個(gè)涉及9個(gè)領(lǐng)域的生活質(zhì)量(總體健康感知、脫垂影響、角色限制、身體限制、社交限制、人際關(guān)系、情感、睡眠及精力和脫垂的嚴(yán)重度)問(wèn)題和18個(gè)脫垂癥狀的問(wèn)題。采用Likter 4級(jí)計(jì)分法,每領(lǐng)域得分范圍為0～100分,得分越高,生活質(zhì)量越差,但問(wèn)卷不構(gòu)成綜合得分。目前,該問(wèn)卷被翻譯成多種語(yǔ)言版本,經(jīng)驗(yàn)證后在國(guó)際上被廣泛使用[16]。2016年,Chuang等[17]于將其翻譯為繁體中文版,信效度檢驗(yàn)結(jié)果與Digesu等[15]相似,但繁體中文與簡(jiǎn)體中文可能存在一些差異。若要廣泛應(yīng)用,可將其翻譯為簡(jiǎn)體中文,進(jìn)一步進(jìn)行探究和驗(yàn)證。P-QOL是簡(jiǎn)單、可靠、易于理解的工具,它可以對(duì)POP癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類,以評(píng)估其對(duì)生活質(zhì)量的影響及POP治療效果。

1.1.4 盆腔器官脫垂身體形象問(wèn)卷(body image in the pelvic organ prolapse questionnaire,BIPOP) 由Lowder等[18]于2014年編制,是通過(guò)評(píng)估POP患者的身體形象對(duì)其生活質(zhì)量影響的特異性評(píng)估工具。BIPOP為自評(píng)問(wèn)卷,分為有伴侶和無(wú)伴侶2個(gè)亞問(wèn)卷,其Cronbach’α系數(shù)分別為0.90和0.92,具有較好的信效度。內(nèi)容涉及感知(自評(píng)嚴(yán)重程度)、影響(滿意度、煩惱或自我意識(shí))、行為(回避、隱藏)和認(rèn)知(與病情相關(guān)信念或想法)等。2個(gè)亞問(wèn)卷均采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,共10個(gè)項(xiàng)目。從“強(qiáng)烈不同意”到“強(qiáng)烈同意”分別計(jì)1～5分。總分=項(xiàng)目合計(jì)分?jǐn)?shù)/項(xiàng)目數(shù),分?jǐn)?shù)范圍為1～5分。得分越高,表示POP相關(guān)的身體形象越差,生活質(zhì)量越低。目前,該問(wèn)卷主要用于評(píng)估POP術(shù)后生活質(zhì)量的改善情況[19],僅被翻譯為葡萄牙語(yǔ),在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道使用。

1.2 性生活質(zhì)量評(píng)估工具

1.2.1 盆腔器官脫垂/尿失禁性問(wèn)卷簡(jiǎn)表(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire,PISQ-12)及盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問(wèn)卷國(guó)際婦科泌尿?qū)W會(huì)修訂版(pelvic organ prolapse/incontinence sexual questionnaire-IUGA revised,PISQ-IR) PISQ-12是Rogers等[20]于2003年簡(jiǎn)化PISQ-31而來(lái),是全面評(píng)估POP和尿失禁婦女性生活質(zhì)量的特異性評(píng)估工具。PISQ-12為自評(píng)問(wèn)卷,內(nèi)容涉及行為/情感因素、身體因素和伴侶因素3個(gè)維度,其Cronbach’s α系數(shù)分別為0.85、0.86和0.77。采用Likter 5級(jí)計(jì)分法,每條目從“總是”到“無(wú)”分別計(jì)0～4分。評(píng)分越低表示性生活質(zhì)量越高。目前,該問(wèn)卷已被翻譯為多種語(yǔ)言并被廣泛使用。Zhu等[21]于2012年將其翻譯成中文,并采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)A級(jí)推薦問(wèn)卷12項(xiàng)短期健康調(diào)查(the 12-items short form health survey,SF-12)來(lái)評(píng)估PISQ-12標(biāo)準(zhǔn)效度,結(jié)果顯示Spearman ρ值為0.398(P<0.001),Cronbach’s α系數(shù)為0.725,其信效度良好。PISQ-12內(nèi)容簡(jiǎn)單易理解、填寫時(shí)間短,心理學(xué)測(cè)量指標(biāo)完善且經(jīng)多中心驗(yàn)證。但其局限性在于只可用于最近6個(gè)月有性生活的女性,忽視了POP患者的年齡分布特征,無(wú)性生活女性的問(wèn)卷得分無(wú)臨床意義。

為此,2013年國(guó)際研究者小組修訂了PISQ形成了PISQ-IR[22],涵蓋近期有性行為和報(bào)告無(wú)性行為的女性,并納入了對(duì)大便失禁的評(píng)估。PISQ-IR包含性活躍及非性活躍2個(gè)部分,共20個(gè)問(wèn)題。該問(wèn)卷的第一個(gè)問(wèn)題是女性自我判斷是否為性活躍或不活躍,然后進(jìn)行對(duì)應(yīng)相關(guān)條目測(cè)試。性活躍部分包括性喚起/性高潮、伴侶相關(guān)原因、特殊問(wèn)題、特定條件、性質(zhì)量、性欲和條件影響6個(gè)維度,由性活躍女性填寫;非性活躍部分包括性不活躍的特定條件、伴侶相關(guān)原因、性質(zhì)量和條件影響4個(gè)維度,由非性活躍的女性填寫。采用Likter 4級(jí)計(jì)分法的部分,從“強(qiáng)烈同意/從來(lái)沒(méi)有”到“強(qiáng)烈不同意/非常多”分別計(jì)1～4分;采用Likter 5級(jí)計(jì)分法的部分,從“滿意/從來(lái)沒(méi)有/不那么強(qiáng)烈”到“不滿意/總是/強(qiáng)度大增”分別計(jì)1～5分;至少回答2個(gè)條目才計(jì)分,否則計(jì)0分,且需經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分。維度標(biāo)準(zhǔn)化得分=條目得分之和/回答的條目數(shù)。對(duì)于性活躍女性,得分越高表示影響越低,性功能越好。對(duì)于非性活躍的女性,得分越高,表明對(duì)性功能的負(fù)面影響越大。Grzybowska等[23]研究顯示,PISQ-IR有助于評(píng)估治療對(duì)性活躍或不活躍的盆底功能障礙婦女性功能的影響。PISQ-IR較PISQ-12的適用人群更廣,內(nèi)容更全面,但其計(jì)分方式較復(fù)雜,且PISQ-IR在我國(guó)應(yīng)用較少,目前只有中文繁體版本[24]。

1.2.2 國(guó)際失禁咨詢問(wèn)卷-陰道癥狀 (international consultation on incontinence questionnaire-vaginal symptoms,ICIQ-VS) 由Price等[25]于2006年編制,是評(píng)估POP的陰道癥狀和性問(wèn)題及其對(duì)生活質(zhì)量影響的特異性評(píng)估工具。ICIQ-VS為自評(píng)問(wèn)卷,包含癥狀、困擾2個(gè)維度,共14個(gè)條目。其中,9個(gè)陰道癥狀條目、4個(gè)性問(wèn)題困擾條目、1個(gè)整體健康狀況條目。癥狀條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,從“從來(lái)沒(méi)有”到“一直有”分別計(jì)0～4分;困擾維度條目采用Likert 11級(jí)計(jì)分法,從“無(wú)困擾”到“非常困擾”分別計(jì)0～10分,得分越高表示性生活質(zhì)量越差。Price等[25]調(diào)查141名患有不同程度POP和77名隨機(jī)選擇的女性,結(jié)果顯示,陰道癥狀和性問(wèn)題困擾維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.79和0.84,具有較好的信度。目前,該問(wèn)卷已被翻譯為多種語(yǔ)言版本,被用于評(píng)估不同子宮切除術(shù)后陰道癥狀和性生活質(zhì)量的改善情況,具有較好的適用性[15],但國(guó)內(nèi)尚未報(bào)道。該問(wèn)卷在評(píng)估癥狀的同時(shí)評(píng)估了該癥狀的困擾程度,在評(píng)估POP患者陰道癥狀和性相關(guān)問(wèn)題方面具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值,可在臨床實(shí)踐中用于簡(jiǎn)單評(píng)估患者治療干預(yù)的有效性。

1.2.3 盆腔-會(huì)陰手術(shù)性行為問(wèn)卷(pelvi-perineal surgery sexuality questionnaire,PPSSQ) 由Fatton等[26]于2021年編制,是專門設(shè)計(jì)用于評(píng)估性活躍和非性活躍婦女的性生活質(zhì)量的問(wèn)卷。PPSSQ為自評(píng)問(wèn)卷,其Cronbach’α系數(shù)為0.75。問(wèn)卷共有13個(gè)問(wèn)題,內(nèi)容涉及性健康、性不適和疼痛、伴侶因素及與術(shù)前性生活質(zhì)量的對(duì)比等方面。每個(gè)問(wèn)題均采用Likert 6級(jí)計(jì)分法,從“從來(lái)沒(méi)有”到“總是如此”分別計(jì)0～5分,總分=[(項(xiàng)目之和-可能的最低分?jǐn)?shù))/分?jǐn)?shù)范圍]×100,得分越高,性生活質(zhì)量越好。它是目前唯一專門為評(píng)估尿失禁或脫垂手術(shù)前后性行為而開(kāi)發(fā)的問(wèn)卷,其局限性在于不適用于因?yàn)楦亻T失禁而接受手術(shù)的婦女。該問(wèn)卷對(duì)性生活質(zhì)量進(jìn)行了全面的評(píng)估,具有臨床參考價(jià)值,但只有法語(yǔ)版本,若要在我國(guó)使用還需進(jìn)行漢化調(diào)適及驗(yàn)證。

2 POP生活質(zhì)量評(píng)估工具的的評(píng)價(jià)及使用建議

2.1 我國(guó)POP評(píng)估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀 目前,我國(guó)應(yīng)用較廣泛的工具是PFDI-20和PISQ-12,主要用于評(píng)估不同手術(shù)治療POP的效果和監(jiān)測(cè)盆底康復(fù)效果,其他研究選擇的評(píng)估POP患者生活質(zhì)量的工具各不相同[10,27]。應(yīng)用中存在以下問(wèn)題:(1)國(guó)內(nèi)研究者或臨床醫(yī)護(hù)人員普遍使用心理學(xué)測(cè)量指標(biāo)較完善、成熟的工具,但對(duì)評(píng)估工具的適用性、使用方法及適用人群有所忽視[1,28];(2)POP生活質(zhì)量評(píng)估工具主要應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域,在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用較少[10,28];(3)以患者為中心的診療理念尚未普及,相對(duì)于患者的主觀體驗(yàn),臨床工作者更關(guān)注其客觀體征變化[29];(4)現(xiàn)有評(píng)估工具大部分為問(wèn)卷,其嚴(yán)謹(jǐn)性可能不及量表。

2.2 對(duì)臨床及未來(lái)研究的建議

2.2.1 合理選擇評(píng)估工具 不同年齡、時(shí)期、環(huán)境的POP患者需求、特點(diǎn)有所差異,評(píng)估工具也應(yīng)作出調(diào)整。建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)臨床和研究環(huán)境,結(jié)合各工具的適用性、評(píng)估側(cè)重點(diǎn)及患者特點(diǎn)綜合選擇工具,并與其他臨床客觀結(jié)局指標(biāo)相結(jié)合,以反映臨床治療干預(yù)的有效性。

針對(duì)不同年齡的人群選擇評(píng)估工具。(1)對(duì)有性功能能力的普通青、中年P(guān)OP患者,性生活質(zhì)量是重要指標(biāo)[30],建議選擇包含性生活質(zhì)量指標(biāo)的工具,如PISR-12、PISQ-IR;(2)對(duì)老年P(guān)OP患者,多合并其他類型盆底疾病,建議選擇全面生活質(zhì)量評(píng)估工具,如PFDI-20、PFIQ-7。

針對(duì)不同時(shí)期的人群選擇評(píng)估工具。(1)陰道分娩、多次分娩是產(chǎn)后POP的危險(xiǎn)因素[31],對(duì)產(chǎn)后POP患者,還應(yīng)考慮到產(chǎn)婦的心理狀況,建議選擇P-QOL、ICIQ-VS與BIPOP相結(jié)合進(jìn)行評(píng)估;(2)圍絕經(jīng)期是POP的高發(fā)時(shí)期[32],建議選擇全面生活質(zhì)量評(píng)估工具,還可與特異性的心理狀況評(píng)估工具中文版D型人格量表[33]聯(lián)合使用,綜合提升患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性。

針對(duì)不同環(huán)境選擇評(píng)估工具。本文所述均為自適性工具,適合臨床門診或住院的POP患者。但在社區(qū)中,可定期采用P-QOL問(wèn)卷,以識(shí)別因POP需要治療的女性。建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會(huì)患者自評(píng),以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.2.2 完善POP生活質(zhì)量評(píng)估工具 有研究[34]顯示,積極的配偶關(guān)系和婚姻滿意度對(duì)改善患者的生活質(zhì)量起著重要作用,因此在未來(lái)研究中可考慮納入對(duì)配偶及婚姻因素的評(píng)估,以全面改善患者的生活質(zhì)量。同時(shí),可考慮POP患者的年齡分布及文化程度,借鑒國(guó)內(nèi)外其他種類盆底功能障礙疾病成熟問(wèn)卷和量表,編制多維度的、本土化的量表。此外,未來(lái)研究可對(duì)POP患者生活質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行漢化并驗(yàn)證,不斷健全我國(guó)POP患者生活質(zhì)量評(píng)估工具。

3 小結(jié)

本研究共綜述了7個(gè)POP患者生活質(zhì)量評(píng)估工具,其各具有不同的適用范圍及優(yōu)缺點(diǎn),建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合各人群特點(diǎn)和需求,選取適宜的評(píng)估工具,綜合評(píng)定患者的改善情況,提升其生活質(zhì)量。