楊涵琳,季澗琳,楊利靈,唐平,江艷,陸群峰

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200062;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 新生兒科)

兒童重癥監(jiān)護(hù)后綜合征(post intensive care syndrome in pediatrics,PICS-P)是指患兒轉(zhuǎn)出兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)后,其生理、認(rèn)知、心理及社會(huì)功能發(fā)生新的損傷或惡化,并對(duì)家屬心理、社會(huì)功能產(chǎn)生影響[1]。PICS-P嚴(yán)重干擾患兒的生長發(fā)育軌跡[2],阻礙其回歸學(xué)校生活[3],影響其健康結(jié)局。隨著重癥醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,PICU內(nèi)存活率逐年提升,研究者對(duì)患兒預(yù)后及康復(fù)關(guān)注增加,PICS-P開始成為國內(nèi)外ICU后綜合征(post intensive care syndrome,PICS)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。但該領(lǐng)域的研究以流行病學(xué)調(diào)查和影響因素分析為主,且部分影響因素(如年齡、鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣時(shí)長)存在爭(zhēng)議[4],而PICS-P的誘發(fā)因素及干預(yù)措施與成人的PICS存在一定差異。因此,本文旨在對(duì)PICS-P的影響因素和國內(nèi)外干預(yù)現(xiàn)況進(jìn)行綜述,以期為我國兒科醫(yī)護(hù)人員提供參考和借鑒意義。

1 PICS-P的臨床表現(xiàn)

美國危重癥學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine,SCCM)于2010年首次提出成人PICS概念,即患者生理、認(rèn)知、心理功能在轉(zhuǎn)出ICU后出現(xiàn)新的損傷或惡化[5]。Manning等[1]在PICS的基礎(chǔ)上,發(fā)展形成PICS-P,即危重癥患兒轉(zhuǎn)出PICU后,除上述健康領(lǐng)域發(fā)生功能受損外,其社會(huì)功能發(fā)展也受影響。

1.1 生理功能障礙 生理功能障礙并非單純的肌肉力量受損和移動(dòng)受限,而是一系列生理機(jī)能損傷的集合[6],主要包括ICU獲得性衰弱、肺功能損傷、疲勞、睡眠障礙等[2],與PICS的生理功能障礙表現(xiàn)基本一致。這些生理性損傷導(dǎo)致兒童無法進(jìn)行日常生活。Als等[7]對(duì)PICU轉(zhuǎn)出患兒隨訪發(fā)現(xiàn),近40%的患兒存在疲勞,超過70%的患兒存在睡眠障礙。Pinto等[8]研究PICU經(jīng)歷對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)、呼吸功能造成的長期影響,發(fā)現(xiàn)近40%的患兒轉(zhuǎn)出PICU后3年的生理機(jī)能與入院時(shí)相比發(fā)生惡化。

1.2 認(rèn)知功能障礙 主要表現(xiàn)為譫妄及注意力、記憶力、執(zhí)行力減退,與PICS不同的是患兒還存在語言、智力發(fā)育遲緩,且學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)增加[2]。認(rèn)知功能減退會(huì)對(duì)患兒健康結(jié)局產(chǎn)生顯著影響。Bembea等[9]對(duì)危重癥患兒隨訪發(fā)現(xiàn),其中35%的患兒存在語言交流、日常生活障礙。Vassel-Hitier等[10]發(fā)現(xiàn),因創(chuàng)傷性腦損傷入PICU治療的嬰幼兒到學(xué)齡期時(shí),約67%的患兒存在重度認(rèn)知障礙,近30%的患兒智力水平較低,超過20%的患兒無法適應(yīng)常規(guī)學(xué)校,只能接受特殊教育。

1.3 心理功能障礙 主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)、焦慮、抑郁、醫(yī)療恐懼、妄想性回憶和自我感知改變,與PICS心理功能障礙表現(xiàn)基本一致[2]。Als等[7]和Rady等[11]在患兒轉(zhuǎn)出PICU后隨訪發(fā)現(xiàn),34%的患兒存在PTSD風(fēng)險(xiǎn),85%的患兒存在PTSD癥狀,且焦慮、抑郁及恐懼的發(fā)生率均超過80%。臨床現(xiàn)有的心理功能評(píng)估工具多適用于學(xué)齡期兒童[6];然而既往研究[12]顯示,患兒年齡越小,轉(zhuǎn)出后的心理功能損傷越重。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)學(xué)齡前兒童的關(guān)注與評(píng)估,著力開發(fā)適合學(xué)齡前兒童的心理評(píng)估工具。

1.4 社會(huì)功能障礙 危重癥患兒的治療和康復(fù)完全依賴家庭支持,家屬因照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)產(chǎn)生心理、社會(huì)功能障礙,導(dǎo)致其對(duì)患兒的支持減弱,不利于患兒的治療和康復(fù)[1]。因此,社會(huì)功能障礙應(yīng)將患兒和家屬都納入考量?；純荷鐣?huì)功能障礙主要表現(xiàn)為人際關(guān)系淡化、社交能力減弱,而家屬主要表現(xiàn)為PTSD、焦慮、抑郁,以及承擔(dān)因照護(hù)患兒放棄工作帶來的家庭經(jīng)濟(jì)壓力[2],PICS-P與PICS最大差別即增加了社會(huì)功能障礙。學(xué)校是兒童進(jìn)行社交活動(dòng)的重要場(chǎng)所,但入住PICU導(dǎo)致43%的患兒至少缺勤7 d以上,而PICS-P進(jìn)一步阻礙其社會(huì)功能恢復(fù)[3]。Rodríguez-Rey等[13]發(fā)現(xiàn),在患兒轉(zhuǎn)出PICU的6個(gè)月后,仍有超過20%的家屬存在PTSD癥狀和中重度焦慮,9%存在中重度抑郁。

2 PICS-P的影響因素

2.1 人口社會(huì)學(xué)因素 性別和年齡可能影響危重癥患兒的預(yù)后。Jeschke等[14]監(jiān)測(cè)PICU內(nèi)的燒傷患兒發(fā)現(xiàn),女孩的炎癥水平和代謝亢進(jìn)程度較男孩輕,生理功能預(yù)后更好。Johnson等[15]提出,PICU內(nèi)患兒的年齡越大,在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣后,越容易發(fā)生四肢骨骼肌萎縮,生理功能預(yù)后較差;而PICU內(nèi)患兒年齡越小,其心理、認(rèn)知功能預(yù)后越差[12]。

2.2 家庭因素 患兒家屬的心理健康狀態(tài)影響PICS-P的發(fā)生,家屬存在PTSD與患兒心理功能損傷的結(jié)局密切相關(guān)[16]。除了家屬的心理健康狀態(tài),家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位以及患兒喂養(yǎng)史也會(huì)影響患兒的認(rèn)知及心理功能。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位在一定程度上影響醫(yī)療資源的可及性,家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的危重癥患兒認(rèn)知功能容易受到長期影響[17]。危重癥患兒的喂養(yǎng)史與其心理功能有關(guān),獲得母乳喂養(yǎng)的患兒心理功能發(fā)育較好[11]。因此,早期識(shí)別存在心理健康風(fēng)險(xiǎn)的家屬,對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo),及時(shí)告知家屬患兒的病情變化,有條件的情況下提供家屬參與患兒照護(hù)的機(jī)會(huì)并鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),以提高家屬對(duì)患兒疾病的接受度以及照護(hù)患兒的準(zhǔn)備度,減少PICS-P發(fā)生。

2.3 疾病因素 既往史、現(xiàn)病史、各類指標(biāo)異常與PICS-P的發(fā)生相關(guān)。與健康患兒相比,既往有慢性疾病史的患兒轉(zhuǎn)出PICU時(shí)的整體功能更差,其中先天性心臟病與認(rèn)知、心理功能障礙的發(fā)生相關(guān)[12]。因創(chuàng)傷[18],尤其是腦部或心臟受損轉(zhuǎn)入PICU的患兒,更容易發(fā)生PICS-P[19]。感染性休克、免疫功能障礙、PICU期間出現(xiàn)譫妄是發(fā)生PICS-P的危險(xiǎn)因素[17]。此外,轉(zhuǎn)入PICU時(shí)情緒和疼痛評(píng)分異常的患兒[18],以及在PICU期間淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白異常的患兒[20],轉(zhuǎn)出后其身心功能均存在持續(xù)障礙的可能。因此,醫(yī)護(hù)人員在收治患兒入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估,尤其是與PICS-P發(fā)生相關(guān)的病史和檢查指標(biāo),對(duì)可能發(fā)生PICS-P的患兒加強(qiáng)觀察,盡早干預(yù)。

2.4 治療因素

2.4.1 藥物因素 藥物種類和用藥方案與PICS-P的發(fā)生相關(guān)。PICU內(nèi)患兒由于治療需求,常使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,其中苯二氮卓和阿片類藥物與妄想性回憶的發(fā)生密切相關(guān)[2];另外,血管活性藥物和抗癲癇藥物是認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素[21]。但有研究[22]發(fā)現(xiàn),皮質(zhì)類固醇能改善膿毒血癥患兒的心理功能。在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的用藥方案中,給藥劑量、用藥持續(xù)時(shí)間與患兒心理功能有關(guān)[17]。鑒于此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極監(jiān)測(cè),對(duì)于存在功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的患兒,在保證療效的前提下及時(shí)調(diào)整用藥方案。

2.4.2 非藥物因素 重癥醫(yī)療護(hù)理措施與PICS-P的發(fā)生相關(guān)。Pinto等[8]發(fā)現(xiàn),開展機(jī)械通氣影響患兒的整體機(jī)能,且有創(chuàng)通氣相較于無創(chuàng)通氣對(duì)生理功能損傷更大[15]。此外,體外生命支持治療[19]、保護(hù)性約束[21]均對(duì)患兒的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。另外,PICU內(nèi)侵入性操作的數(shù)量和PICU住院時(shí)長均與患兒的醫(yī)療恐懼呈正相關(guān),是患兒心理功能受損的風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。因此,醫(yī)護(hù)人員實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作時(shí),特別是與PICS-P發(fā)生密切相關(guān)的治療措施時(shí),應(yīng)注意對(duì)患兒的影響,關(guān)注其反應(yīng);在治療后積極開展功能鍛煉,及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行心理安撫。

2.5 環(huán)境因素 PICS-P的發(fā)生與患兒所在PICU的環(huán)境、出院后的醫(yī)療環(huán)境相關(guān)。PICU內(nèi)環(huán)境包括物理環(huán)境(如聲音、光線)和治療環(huán)境(如常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理、醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)檢查),均對(duì)患兒的睡眠周期造成干擾。有研究[17]發(fā)現(xiàn),52%的患兒轉(zhuǎn)出PICU后存在中度以上的睡眠障礙,影響其神經(jīng)認(rèn)知功能發(fā)育?；純撼鲈汉?缺乏針對(duì)性的醫(yī)療支持,與PICS-P的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)[17]。提示PICU內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有計(jì)劃地集中開展治療和護(hù)理,以減少對(duì)患兒睡眠周期的干擾,避免PICS-P發(fā)生。此外,對(duì)于PICS-P的干預(yù)強(qiáng)調(diào)連續(xù)性,應(yīng)實(shí)現(xiàn)危重癥患兒轉(zhuǎn)出后在不同級(jí)別的醫(yī)療或康復(fù)機(jī)構(gòu)和家庭的長期覆蓋。

3 PICS-P的預(yù)防和干預(yù)

3.1 早期功能鍛煉 早期功能鍛煉是由康復(fù)治療師、PICU醫(yī)生和護(hù)士組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì),對(duì)轉(zhuǎn)入PICU 24 h后生理功能平穩(wěn)患兒,盡早開展被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)[23]。傳統(tǒng)早期功能鍛煉運(yùn)動(dòng)形式較為枯燥單一。因此,有必要針對(duì)兒童特性探索早期功能鍛煉的新方法。有研究借助互動(dòng)性電子游戲、床上腳踏車來豐富干預(yù)措施的形式[23]。劉美華等[24]開展PICU護(hù)士主導(dǎo)的早期活動(dòng),根據(jù)患兒的病情和治療措施選擇相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容,通過獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,提高患兒活動(dòng)的依從性。

早期活動(dòng)能有效改善患兒肌力、減少譫妄發(fā)生、縮短機(jī)械通氣和PICU住院時(shí)長,減少生理、認(rèn)知和心理功能損傷,有效預(yù)防PICS-P發(fā)生[24]。但臨床開展存在以下阻礙因素:如早期功能鍛煉的方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期功能鍛煉存在顧慮、PICU內(nèi)患兒活動(dòng)能力有個(gè)體差異[23]。為推動(dòng)臨床開展,應(yīng)積極制訂危重癥患兒早期功能鍛煉的方案,闡明具體流程和標(biāo)準(zhǔn),增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期功能鍛煉重要性和安全性的認(rèn)識(shí)。此外,危重癥患兒早期功能鍛煉的方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化設(shè)計(jì)與實(shí)施?？紤]到兒童特性,建議培養(yǎng)醫(yī)療輔導(dǎo)專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍,以治療性游戲的形式開展有趣、人性化的早期功能鍛煉[25]。

3.2 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)干預(yù)是指患兒轉(zhuǎn)入PICU后立即進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估,結(jié)合個(gè)體情況給予營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持形式包括腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)或兩者結(jié)合[26]。危重癥兒童營養(yǎng)評(píng)估及支持治療指南[27]建議,使用兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評(píng)分、營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表或兒科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查量表篩查。若無法以間接測(cè)熱法、公式法獲得目標(biāo)能量值,建議1～8歲危重癥兒童熱量攝取保持50 kcal·kg-1·d-1或5～12歲危重癥兒童熱量880 kcal·d-1,且腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白的最低攝入?yún)⒖贾凳?.5 g·kg-1·d-1。PICU內(nèi)的患兒正處于生長發(fā)育階段,由于生理應(yīng)激和疾病造成額外能量消耗,導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。合理的營養(yǎng)支持不僅能改善危重癥患兒營養(yǎng)狀況,還能減少應(yīng)激狀態(tài)造成的身心功能損傷,避免PICS-P發(fā)生[28]。馮升等[29]在患兒轉(zhuǎn)入PICU后立即進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)方案,有效縮短了患兒的機(jī)械通氣、PICU住院時(shí)長。

3.3 PICU日記 PICU日記由PICU醫(yī)護(hù)人員和患兒家屬書寫,以文字、照片、繪畫等形式記錄患兒在PICU住院期間的相關(guān)事件,或是書寫者的自身體會(huì)。這不僅能促進(jìn)護(hù)患溝通,還能為家屬提供信息和情緒支持,改善患兒及家屬的心理預(yù)后,以減少PICS-P發(fā)生[30]。國內(nèi)尚無PICU日記的報(bào)道,而在成人ICU已開展實(shí)踐,但日記主要記錄人員為護(hù)士,受工作量、人力資源的限制導(dǎo)致開展受限[31-32]。在Garrouste-Orgeas等[33]研究中,ICU日記的絕大部分內(nèi)容由患者家屬書寫,僅三分之一由醫(yī)護(hù)人員撰寫。未來國內(nèi)開展PICU日記時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患兒家屬記錄PICU住院期間發(fā)生的事情和其他感興趣并希望了解獲取的信息。此外,PICU內(nèi)的兒童年齡差異大,因此若兒童參與記錄,需對(duì)PICU日記做適齡化調(diào)整,比如進(jìn)行個(gè)性化裝飾、增加繪畫的記錄形式、設(shè)立勾選項(xiàng)目,采用電子器材如iPad由兒童簡(jiǎn)單有趣地完成記錄[34]。

3.4 PICU過渡期護(hù)理 從PICU轉(zhuǎn)入普通病房是一段敏感的時(shí)期,患兒因護(hù)理安全問題容易重返PICU甚至死亡。因此,有研究[35]開展過渡期護(hù)理來提高這一時(shí)期的護(hù)理質(zhì)量,以減少PICS-P發(fā)生。目前,國外在該領(lǐng)域的發(fā)展相對(duì)成熟,設(shè)立專職PICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士(liaison nurse,LN)主導(dǎo)PICU過渡期護(hù)理,配合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持,為患兒提供轉(zhuǎn)出ICU前、中、后的連續(xù)性護(hù)理[36]。LN的工作核心包括在患兒轉(zhuǎn)出PICU后48 h內(nèi)隨訪、在過渡期為患兒及家屬提供支持、開展高級(jí)護(hù)理實(shí)踐和教育、促進(jìn)及時(shí)的護(hù)理干預(yù)、改善PICU和普通病房醫(yī)護(hù)人員的溝通以及預(yù)防患兒重返監(jiān)護(hù)室[36]。國內(nèi)試點(diǎn)開展的過渡期護(hù)理由經(jīng)過培訓(xùn)的PICU護(hù)士或PICU和病房護(hù)士共同主導(dǎo),其工作內(nèi)容與LN相似,使患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)期間獲得連續(xù)、高效的護(hù)理,滿足患兒的身心需要,有效減少PICS-P發(fā)生[35]。國外對(duì)LN的資質(zhì)要求一般是碩士研究生學(xué)歷的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士,考慮到我國護(hù)理人力資源現(xiàn)狀,可適當(dāng)放寬學(xué)歷要求,選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)技術(shù)扎實(shí)、溝通能力良好的護(hù)理人員,以國外LN的實(shí)踐成果為基礎(chǔ)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),如轉(zhuǎn)運(yùn)技能、溝通能力、重癥轉(zhuǎn)運(yùn)指南、心理支持等[37],發(fā)展符合我國國情的LN。

3.5 PICU后門診 PICU后門診是為出院后的危重癥患兒及其家屬提供醫(yī)療性支持的機(jī)構(gòu),主要由心理醫(yī)生、PICU醫(yī)生、護(hù)士構(gòu)成,為患兒及家屬提供支持或轉(zhuǎn)診治療,以減輕PICS-P的影響[38]。Samuel等[38]發(fā)現(xiàn),在患兒轉(zhuǎn)出PICU 2個(gè)月后,為家屬提供門診隨訪,有助于緩解其焦慮和抑郁等,改善心理功能。我國雖暫無PICU后門診,但有研究[39]發(fā)現(xiàn),開設(shè)成人呼吸ICU后門診,能有效降低患者的再入院率,幫助患者回歸社會(huì)生活。ICU后門診的服務(wù)對(duì)象通常是患者本人,而危重癥患兒的治療和康復(fù)完全依賴家屬支持,因此PICU后門診要將患兒和家屬同時(shí)納入,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患兒出院前強(qiáng)調(diào)門診隨訪的必要性并在出院后電話提醒,以此提高患兒家屬的重視[38]。除現(xiàn)有的醫(yī)院門診隨訪,可加快構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng),通過兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作實(shí)現(xiàn)醫(yī)療照護(hù)的無縫銜接,豐富危重癥患兒家庭出院后醫(yī)療支持的形式[40]。

4 小結(jié)

PICS-P對(duì)危重癥患兒及家庭影響深遠(yuǎn),對(duì)于能早期識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并盡早干預(yù)。就我國目前臨床開展的干預(yù)措施而言,與國外相比存在一定落差,因此迫切需要相關(guān)部門落實(shí)完善政策制度,提高醫(yī)院管理層對(duì)PICS-P的重視,加強(qiáng)對(duì)相關(guān)科室的人力和經(jīng)濟(jì)支持。在今后研究中,以國內(nèi)外現(xiàn)有研究結(jié)果為基礎(chǔ),發(fā)展具有本土特色的PICS-P護(hù)理章程,減少PICS-P發(fā)生。