李紀(jì)新，邱林杰，任燕，王文茹，李美潔，張晉*

肥胖是2 型糖尿病、脂肪肝、心肌梗死及高血壓等諸多疾病的核心危險(xiǎn)因素［1］，全球范圍內(nèi)近50 年肥胖的患病率持續(xù)增加，患者總計(jì)超過(guò)7 億人次［2］，世界肥胖聯(lián)合會(huì)及美國(guó)和加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)聲明肥胖不僅是一種疾病，而是多種疾病的源頭因素［3］，已成為亟待解決的全球性健康負(fù)擔(dān)。肥胖通常被認(rèn)定為是一種全身的慢性低度炎癥狀態(tài)［4］，促炎飲食在肥胖的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。研究表明，地中海膳食模式可有效降低肥胖、糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而紅肉等高飽和脂肪的攝入則反之［5］。

膳食炎癥指數(shù)（DII）是由南卡羅來(lái)納大學(xué)JAMES首先提出的一種定量評(píng)價(jià)膳食與潛在炎癥之間關(guān)聯(lián)性的指標(biāo)［6］，并由HARIHARAN 等［7］對(duì)其不斷完善。DII是基于1 943 項(xiàng)研究、涵蓋11 個(gè)國(guó)家的膳食數(shù)據(jù)，總結(jié)膳食成分與白介素（IL）-1β 等6 種細(xì)胞炎性因子關(guān)聯(lián)性而衍生的膳食評(píng)價(jià)工具，包括36 項(xiàng)抗炎成分、9項(xiàng)促炎成分，其計(jì)算公式為：Z 評(píng)分=（A 日攝入量-A全球人均日攝入量）/A 全球人均日攝入量標(biāo)準(zhǔn)差×A炎癥效應(yīng)指數(shù)，A 為膳食成分，將Z 轉(zhuǎn)換為百分位數(shù)后加倍并減“1”，實(shí)現(xiàn)“0”為中心的對(duì)稱分布，再乘以各膳食成分總炎癥得分，求和可得個(gè)體的DII［7］。DII有助于從疾病的源頭進(jìn)行科學(xué)研究，為疾病的預(yù)防和診治提供新方向。

目前DII 已廣泛應(yīng)用于各種健康結(jié)果的大型流行病學(xué)研究中，但由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)、地域、診斷標(biāo)準(zhǔn)等差異性，DII 與肥胖的相關(guān)性尚未得到一致性結(jié)論，有研究結(jié)果證明DII 的高值可顯著促進(jìn)超重、肥胖及腹型肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8-10］，而部分研究結(jié)果表明DII 與超重、肥胖及腹型肥胖間無(wú)顯著相關(guān)性［11-13］，結(jié)論尚不統(tǒng)一。故本研究運(yùn)用Meta 分析方法，評(píng)價(jià)DII 與超重、肥胖及腹型肥胖的相關(guān)性，并根據(jù)性別、診斷標(biāo)準(zhǔn)、地域等方面進(jìn)行亞組分析，全面討論異質(zhì)性來(lái)源，為預(yù)防肥胖提供具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的飲食建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究嚴(yán)格按照PRISMA 聲明［14］規(guī)范報(bào)告。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為橫斷面研究。（2）研究對(duì)象為所有人群。（3）暴露因素為分類的DII 指標(biāo)（最高類別DII、最低類別DII），主要采用食物頻率問(wèn)卷法（FFQ）、半定量食物頻率問(wèn)卷法（SQFFQ）、24 h 膳食回顧法等調(diào)查方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（4）結(jié)局指標(biāo)：①超重；②肥胖；③腹型肥胖。（5）所納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象符合：①WHO 超重/肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)［15］：25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2定義為超重，BMI ≥30 kg/m2定義為肥胖；男性腰圍≥102 cm，女性腰圍≥88 cm 定義為腹型肥胖；②《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》［16］：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2定義為超重，BMI ≥28 kg/m2定義為肥胖；男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm 定義為腹型肥胖；③WHO 兒童超重肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI Z-score>+1 定義為超重，BMI Z-score>+2 定義為肥胖等有關(guān)超重、肥胖及腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非橫斷面研究，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述等。（2）效應(yīng)指標(biāo)未報(bào)告或無(wú)法提取的研究。（3）重復(fù)發(fā)表的研究。（4）樣本量<10 例的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 雙研究者雙機(jī)位背對(duì)背獨(dú)立檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）和中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)DII 與超重、肥胖及腹型肥胖相關(guān)性的橫斷面研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023-01-10。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索，中文檢索詞包括：“膳食炎癥指數(shù)”“膳食促炎指數(shù)”“肥胖”“超重”“中心性肥胖”“腹型肥胖”等；英文檢索詞包括：“obesity”“overweight”“Abdominal Obesity”“Central Obesity”“Dietary inflammatory index”“pro-inflammatory diet”“DII”等。PubMed 檢索策略見(jiàn)表1。

表1 PubMed 檢索策略Table 1 PubMed search strategy

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 運(yùn)用Zotero 管理初步檢索所得文獻(xiàn)，去重后進(jìn)一步閱讀各文獻(xiàn)摘要、全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，確定最終納入文獻(xiàn)，該過(guò)程由雙研究者雙機(jī)位背對(duì)背完成，并對(duì)篩選結(jié)果進(jìn)行交叉比對(duì)及數(shù)據(jù)提取，若產(chǎn)生分歧則由研究團(tuán)隊(duì)共同商討決定。各研究提取內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本特征：第一作者、發(fā)表時(shí)間、調(diào)查方式等；（2）研究對(duì)象基線特征：樣本量、健康狀況、性別、年齡、地域等；（3）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)關(guān)鍵要素；（4）結(jié)局指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)：最高及最低類別DII 總?cè)藬?shù)及其超重、肥胖及腹型肥胖人數(shù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由兩名研究者雙機(jī)位背對(duì)背獨(dú)立采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量及研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)［17］，總分11 分，高質(zhì)量8～11 分，中等質(zhì)量4～7 分，低質(zhì)量0～3 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用RevMan 5.4.1 進(jìn)行Meta 分析，以比值比（OR）及其95%CI 作為所有研究的效應(yīng)量；基于卡方檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)價(jià)各研究間的異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1），以I2≥ 50% 或 P<0.05 時(shí)為各研究間存在顯著異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，反之選擇固定效應(yīng)模型，依據(jù)性別、地域、DII 成分?jǐn)?shù)量等方面進(jìn)行亞組分析全面討論異質(zhì)性來(lái)源；通過(guò)敏感性分析判定結(jié)果穩(wěn)定性；通過(guò)繪制漏斗圖直觀判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 898 篇，經(jīng)逐層篩選最終納入研究20 項(xiàng)［9-13，18-32］。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征 20 項(xiàng)研究涉及研究對(duì)象214 808 例，DII 計(jì)算均應(yīng)用Shivappa 更新后的評(píng)分系統(tǒng)［33］，研究均報(bào)道分類DII，涉及五個(gè)大洲，其中亞洲（中國(guó)、韓國(guó)、伊朗）10 項(xiàng)［9-13，26，28，30-32］，北美洲（美國(guó)、墨西哥）6 項(xiàng)［21，23-25，27，29］，南美洲（巴西、哥倫比亞）2 項(xiàng)［20，22］，歐洲（西班牙）1 項(xiàng)［18］，大洋洲（澳大利亞）1 項(xiàng)［19］。AHRQ 評(píng)分結(jié)果顯示，高質(zhì)量研究11 項(xiàng)［9-10，12，19，21，23-27，32］，中等質(zhì)量研究9 項(xiàng)［11，13，18，20，22，28-31］。基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入研究的基本特征及AHRQ 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 The basic characteristics and AHRQ literature quality assessment of the included studies

2.3 DII 與超重相關(guān)性分析

2.3.1 DII 與超重相關(guān)性Meta 分析 共12 項(xiàng)［9-10，13，18-19，21-24，28，30，32］研究納入DII 與超重相關(guān)性的研究，各研究間存在中度異質(zhì)性（I2=59%，P=0.005），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，與最低類別DII 的群體相比，處于最高類別DII 群體中超重患者比例增加〔OR=1.12，95%CI（1.03，1.22），P=0.005〕，見(jiàn)圖2。

圖2 DII 與超重相關(guān)性Meta 分析森林圖Figure 2 Meta-analysis forest plot of the correlation between DII and overweight

2.3.2 DII 與超重相關(guān)性的亞組分析 針對(duì)原始研究的性別、研究地域、調(diào)查方式、DII 成分?jǐn)?shù)量、樣本人群是否健康、診斷標(biāo)準(zhǔn)、DII分組類型的差異進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，各亞組內(nèi)未發(fā)現(xiàn)組間異質(zhì)性存在（P>0.05），見(jiàn)表3，故上述因素均不是本研究的異質(zhì)性來(lái)源。

表3 DII 與超重相關(guān)性的亞組分析Table 3 Subgroup analysis of the association between DII and overweight

2.3.3 DII 與超重相關(guān)性的敏感性分析 采用逐一去除單項(xiàng)研究的方法對(duì)DII 與超重相關(guān)性Meta 分析進(jìn)行敏感性分析，并記錄P 值、異質(zhì)性及OR 的波動(dòng)變化，結(jié)果顯示均未發(fā)生方向性的變化，且DII 與超重間存在正相關(guān)，提示研究結(jié)果較穩(wěn)定。在剔除王敏娟等［10］研究時(shí)，異質(zhì)性降低明顯（I2=36%，P=0.11），提示該研究可能是異質(zhì)性重要來(lái)源。

2.4 DII 與肥胖相關(guān)性分析

2.4.1 DII 與肥胖相關(guān)性Meta 分析 共14 項(xiàng)［9-10，12，18-19，21-24，27-30，32］研究納入DII 與肥胖相關(guān)性研究，各研究間存在異質(zhì)性（I2=91%，P<0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，與最低類別DII 的群體相比，處于最高類別DII 群體中肥胖患者比例增加〔OR=1.56，95%CI（1.34，1.82），P<0.000 01〕，見(jiàn)圖3。

2.4.2 DII 與肥胖相關(guān)性的亞組分析 針對(duì)原始研究的性別、研究地域、調(diào)查方式、DII 成分?jǐn)?shù)量、樣本人群是否健康、診斷標(biāo)準(zhǔn)、DII 分組類型的差異進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，研究地域、調(diào)查方式組間存在差異（P<0.05），見(jiàn)表4。按不同性別進(jìn)行的亞組分析中男性人群〔OR=1.79，95%CI（1.13，2.85）〕相較于其他性別人群肥胖所占比例更高；按不同研究地域進(jìn)行的亞組分析中北美洲人群〔OR=1.57，95%CI（1.27，1.83）〕相較于其他地域的人群肥胖所占比例更高；按不同調(diào)查方式進(jìn)行的亞組分析中24 h 回憶的結(jié)果〔OR=1.83，95%CI（1.39，2.42）〕相較于其他調(diào)查方式的研究結(jié)果中肥胖所占比例更高。因此，研究地域、調(diào)查方式可能成為肥胖結(jié)局的異質(zhì)性的主要來(lái)源。

表4 DII 與肥胖相關(guān)性的亞組分析Table 4 Subgroup analysis of the association between DII and obesity

2.4.3 DII 與肥胖相關(guān)性的敏感性分析 采用逐一去除單項(xiàng)研究的方法對(duì)DII 與肥胖相關(guān)性Meta 分析進(jìn)行敏感性分析，并記錄顯著性P值、異質(zhì)性及OR的波動(dòng)變化，結(jié)果顯示均未發(fā)生方向性的變化，且DII 與肥胖間存在正相關(guān)，異質(zhì)性差異不明顯，提示研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.5 DII 與腹型肥胖相關(guān)性分析

2.5.1 DII 與腹型肥胖相關(guān)性Meta 分析 共9 項(xiàng)［9，11-12，20，25-27，31-32］研究納入DII 與腹型肥胖相關(guān)性研究，各研究間存在異質(zhì)性（I2=86%，P<0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，與最低類別DII 的群體相比，處于最高類別DII 群體中腹型肥胖患者比例增加〔OR=1.42，95%CI（1.14，1.78），P=0.002〕，見(jiàn)圖4。

圖4 DII 與腹型肥胖相關(guān)性Meta 分析森林圖Figure 4 Meta-analysis forest plot of the correlation between DII and abdominal obesity

2.5.2 DII 與腹型肥胖相關(guān)性的亞組分析 針對(duì)原始研究的性別、研究地域、調(diào)查方式、DII 成分?jǐn)?shù)量、樣本人群是否健康、診斷標(biāo)準(zhǔn)、DII 分組類型的差異進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，研究地域組間存在差異。按不同研究地域進(jìn)行的亞組分析中北美洲人群〔OR=1.87，95%CI（1.44，2.44）〕相較于其他地域的人群腹型肥胖所占比例更高，見(jiàn)表5；因此，研究地域可能成為腹型肥胖結(jié)局的異質(zhì)性的主要來(lái)源。

表5 DII 與腹型肥胖相關(guān)性的亞組分析Table 5 Subgroup analysis of the association between DII and abdominal obesity

2.5.3 DII 與腹型肥胖相關(guān)性的敏感性分析 采用逐一去除單項(xiàng)研究的方法對(duì)DII 與腹型肥胖Meta 分析進(jìn)行敏感性分析，并記錄顯著性P 值、異質(zhì)性及OR 的波動(dòng)變化，結(jié)果顯示均未發(fā)生方向性的變化，且DII 與腹型肥胖間存在相關(guān)性，異質(zhì)性差異不明顯，提示研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.6 發(fā)表偏倚 運(yùn)用RevMan 5.4.1 繪制漏斗圖直觀評(píng)估DII 與超重、肥胖及腹型肥胖相關(guān)性研究的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，三種結(jié)局指標(biāo)的研究大致位于95%CI 內(nèi)，漏斗圖分布具有良好的對(duì)稱性，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖5。

圖5 DII 與超重、肥胖及腹型肥胖相關(guān)性分析漏斗圖Figure 5 Funnel plot of correlation analysis of DII with overweight，obesity and abdominal obesity

3 討論

較多研究證明，慢性低度炎癥是代謝細(xì)胞應(yīng)對(duì)過(guò)量營(yíng)養(yǎng)和能量而產(chǎn)生的炎癥狀態(tài)［34］，其在肥胖相關(guān)代謝功能障礙的發(fā)病機(jī)制中有至關(guān)重要的作用［35］。除能量?jī)?chǔ)存外，脂肪組織還是巨大的代謝和免疫活性器官，高脂肪攝入會(huì)促進(jìn)脂肪細(xì)胞分泌IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性因子，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，致使全身慢性低度炎癥［36］，長(zhǎng)期暴露于高水平IL-6 下，亦會(huì)增加胰島素抵抗、代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)［37］。

膳食作為諸多營(yíng)養(yǎng)素的主要來(lái)源，是全球慢性病負(fù)擔(dān)的主要驅(qū)動(dòng)因素，其作用機(jī)制的基礎(chǔ)即為個(gè)體飲食成分的潛在促炎及抗炎特性［38］。DII 的開(kāi)發(fā)為膳食營(yíng)養(yǎng)的炎癥風(fēng)險(xiǎn)提供了定量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，其基于全球1 943項(xiàng)研究，整合了單不飽和脂肪酸、煙酸、姜黃素等45種食物參數(shù)，可以同時(shí)捕捉個(gè)體攝入的多種膳食成分的綜合炎癥效應(yīng)，克服了單個(gè)膳食成分或營(yíng)養(yǎng)素難以總結(jié)的缺陷［39］。因此探究DII 與不同肥胖之間的關(guān)聯(lián)性，對(duì)于肥胖的防治具有重要意義。

本研究基于DII 評(píng)分與超重、肥胖及腹型肥胖的相關(guān)性展開(kāi)Meta 分析，共納入來(lái)自9 個(gè)國(guó)家的20 項(xiàng)研究，214 808 例研究對(duì)象，進(jìn)一步證明膳食炎癥與不同肥胖之間的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果顯示，DII 評(píng)分和超重、肥胖、腹型肥胖之間均存在正相關(guān)，DII 評(píng)分最高類別人群較最低類別人群相比，超重〔OR=1.12，95%CI（1.03，1.22），P=0.005〕、 肥 胖〔OR=1.56，95%CI（1.34，1.82），P<0.000 01〕、腹型肥胖〔OR=1.42，95%CI（1.14，1.78），P=0.002〕的患者比例均增加，其中肥胖患者比例增加1.56 倍最為明顯，有研究證明高炎癥的膳食成分可以直接影響參與皮下脂肪堆積的腸道菌群，誘發(fā)肥胖［40］。按照研究地域進(jìn)行亞組分析，以肥胖及腹型肥胖為結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果存在組間異質(zhì)性，并提示北美洲人群相較于其他地域的人群肥胖及腹型肥胖的比例更高，可能受北美洲以美國(guó)為代表的高脂肪、高蛋白質(zhì)、高熱量的西方飲食模式及文化特異性影響有關(guān)［41］；按照性別進(jìn)行亞組分析，DII 與肥胖的相關(guān)性在男性中更為顯著，有研究表明，性腺功能減退會(huì)增加男性肥胖、心血管疾病甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)［42］，男性睪酮水平在20 歲后每年下降約30%，睪酮水平的下降是男性肥胖的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素［43］。基于此，本研究推斷DII 可以作為預(yù)測(cè)超重、肥胖及腹型肥胖的風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估人類健康狀況的工具，在確保營(yíng)養(yǎng)均衡的情況下，更多地?cái)z入姜黃素、β-胡蘿卜素、黃酮等抗炎膳食成分，降低飽和脂肪、反式脂肪、維生素B12等促炎膳食成分的攝取，對(duì)于超重、肥胖及腹型肥胖的防治具有重要意義。

本研究仍存在一定的局限性：（1）DII 的調(diào)查方式間存在的差異可能對(duì)結(jié)果造成偏倚，如采用自我管理的FFQ 相較于由面試官進(jìn)行訪問(wèn)可能存在部分飲食回避，從而產(chǎn)生社會(huì)期望偏倚［44］；此外，F(xiàn)FQ 與24 h 回憶法相比，回憶時(shí)間跨度較長(zhǎng)，可能產(chǎn)生回憶偏倚［45］。（2）為保證數(shù)據(jù)可靠性，本研究整合DII 的分類原始數(shù)據(jù)，而未整合校正后OR 值，因此可能產(chǎn)生年齡、收入等混雜因素影響。（3）因原始納入文獻(xiàn)中缺乏種族數(shù)據(jù)，故無(wú)法根據(jù)種族進(jìn)行亞組分析，故存在一定異質(zhì)性可能。

綜上所述，本Meta 分析顯示，DII 與超重、肥胖、腹型肥胖的發(fā)生相關(guān)，高促炎飲食可能是超重、肥胖及腹型肥胖的危險(xiǎn)因素，該相關(guān)性在北美洲人群中尤為顯著。在專業(yè)指導(dǎo)師的指導(dǎo)下，為超重、肥胖及腹型肥胖高危人群制定合理化的抗炎飲食策略顯得尤為重要。本研究有助于公共衛(wèi)生部門制定特定飲食模式來(lái)預(yù)防潛在的疾病風(fēng)險(xiǎn)因素提供參考。未來(lái)將應(yīng)進(jìn)一步明確膳食、炎性細(xì)胞因子、肥胖相關(guān)疾病間的內(nèi)在聯(lián)系，挖掘其生物學(xué)機(jī)制，為超重、肥胖及腹型肥胖疾病的預(yù)防和治療提供思路。

作者貢獻(xiàn)：李紀(jì)新進(jìn)行研究方法的開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)及實(shí)施、審查和編輯寫作；邱林杰、任燕進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取；王文茹、李美潔負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析及圖表的可視化展示；張晉進(jìn)行研究規(guī)劃與指導(dǎo)、文章質(zhì)量把控審校，并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。