李井榮，榮智華，張望德，李春民

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100069

2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100032

慢性下肢靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是一種常見的臨床疾病，下肢靜脈曲張是CVI的主要臨床表現(xiàn)，研究顯示，CVI患病率為10%～25%[1]。雖然小隱靜脈曲張較大隱靜脈曲張少見，僅占靜脈曲張的15%[2]，但由于小隱靜脈注入腘靜脈的位置變異較多，小隱靜脈曲張的手術(shù)治療較大隱靜脈曲張更具有挑戰(zhàn)性[3]。19世紀(jì)末到20世紀(jì)初，高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療小隱靜脈曲張的唯一治療方式[4]，然而，此手術(shù)方式復(fù)發(fā)率較高[5]，而且由于小隱靜脈與腓腸神經(jīng)伴行，增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在小隱靜脈曲張的開放手術(shù)中，約26%的患者可并發(fā)腓腸神經(jīng)病變[6-7]，由于其解剖結(jié)構(gòu)的變化，即使術(shù)前通過超聲確定位置，約22%的患者術(shù)中也不能充分識別近端小隱靜脈或隱腘窩交界處[8]。由于高危結(jié)扎剝脫術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，故不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。近年來，隨著靜脈血管超聲成像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于小隱靜脈曲張的治療中，與常規(guī)手術(shù)方式相比，射頻消融術(shù)對大隱靜脈曲張的侵入性更小，更安全有效[9]，但對小隱靜脈曲張的安全性和有效性的研究并不多。泡沫硬化劑通過破壞靜脈血管內(nèi)的表皮細(xì)胞，促使相關(guān)靜脈閉塞，可處理射頻消融未消除的淺靜脈團(tuán)。因此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫及泡沫硬化劑治療原發(fā)性小隱靜脈曲張的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院與中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫及泡沫硬化劑治療的小隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)下肢靜脈曲張?jiān)从谛‰[靜脈反流，小隱靜脈主干直徑＞5.0 mm，反流時間＞1.0 s；小腿沉重、酸脹感等靜脈曲張癥狀或小腿可見迂曲擴(kuò)張的淺靜脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；肝腎功能不全；長期臥床史；伴嚴(yán)重的心、肺功能疾病，全身情況差；深靜脈血栓形成繼發(fā)的下肢靜脈曲張，靜脈曲張合并淺靜脈炎；并發(fā)大隱靜脈曲張；對硬化劑過敏。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入24例小隱靜脈曲張患者，其中，男性14例，女性10例；年齡25～78歲，平均（60.54±7.15）歲；平均身高（165.78±8.25）cm；平均體重（73.06±10.87）kg；共30條患肢，其中，雙下肢6例，左下肢10例，右下肢8例；高血壓13例，糖尿病7例，手術(shù)史10例，吸煙史12例，飲酒史9例，均控制較穩(wěn)定；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級[10]中，C2級患肢18條，C3級7條，C4級5條。

1.2 方法

術(shù)前使用彩色多普勒超聲評估下肢靜脈情況，囑患者取站立位，將患肢外展外旋，從腹股溝處開始向下探查，并測量股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈、小隱靜脈的直徑，應(yīng)用擠壓法檢查各段靜脈瓣膜功能，明確所有可能引起靜脈曲張的深淺靜脈瓣膜功能不全的部位及程度，最后探查小隱靜脈管腔內(nèi)的血流信號、瓣膜的反流時間、小腿交通支靜脈的開放程度，監(jiān)測生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、肝功能、腎功能等）。手術(shù)過程中，患者取俯臥位，在超聲引導(dǎo)下沿小隱靜脈的走行區(qū)皮下注入2%利多卡因，局部麻醉后于小隱靜脈踝關(guān)節(jié)處切開，定位小隱靜脈，導(dǎo)入射頻導(dǎo)絲及導(dǎo)管鞘。在超聲監(jiān)測下，將射頻導(dǎo)管置于隱腘靜脈1～2 cm處并固定導(dǎo)管位置，然后在小隱靜脈主干周圍分段向筋膜組織內(nèi)注入麻醉腫脹液，之后在18 W的功率下啟動射頻緩慢回撤完成雙極射頻誘導(dǎo)熱能（radiofrequencyinduced thermotherapy，RFITT）治療。射頻消融小隱靜脈主干后，超聲引導(dǎo)下對交通支靜脈行點(diǎn)式剝脫及泡沫硬化劑處理淺靜脈團(tuán)，注入泡沫硬化劑后注意行局部壓迫。微小切口均無需縫合，術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎患肢，鼓勵患者下地行走運(yùn)動。術(shù)后3 d換藥，拆除繃帶。出院后，根據(jù)患者病情穿戴醫(yī)用梯度彈力襪3～6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者的術(shù)后住院時間、下床活動時間、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血腫、淤血、皮下硬結(jié)等。術(shù)后2周、1個月、3個月復(fù)查彩色多普勒超聲，觀察小隱靜脈是否完全閉鎖，治療有效定義為術(shù)后3個月復(fù)查超聲顯示小隱靜脈完全閉鎖或形成血栓樣物質(zhì)，無交通支及淺靜脈迂曲擴(kuò)張；復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個月仍有小腿沉重等癥狀及可見淺靜脈迂曲擴(kuò)張，彩色多普勒超聲下見小隱靜脈或交通支靜脈再通。術(shù)前、術(shù)后1個月記錄靜脈臨床嚴(yán)重程度評分表（venous clinical severity score，VCSS）、阿伯丁靜脈曲張問卷（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）、慢性靜脈疾病生活質(zhì)量量表（chronic venous insufficiency quality of life，CIVIQ）。VCSS包括疼痛、靜脈性水腫、色素沉著等10個項(xiàng)目，總分為30分，評分越高提示病情越嚴(yán)重。AVVQ是針對下肢靜脈曲張患者的生活質(zhì)量量表，與CEAP分級、VCSS具有較高的一致性[11]。CIVIQ包括社會活動、精神心理、體能、疼痛4個方面，總分為20～100分，評分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者平均手術(shù)時間為（50±24）min，平均射頻消融時間為（2.31±0.12）min，平均射頻功率為18 W，每個患者平均有2個點(diǎn)式剝脫切口，術(shù)后住院時間為（2.00±1.00）d，下床活動時間為（3.34±1.20）h，術(shù)后VAS 評分為0～2分。術(shù)后2周、1個月、3個月進(jìn)行彩色多普勒超聲隨訪，90%（27/30）患肢治療有效；術(shù)后3個月超聲檢查提示小隱靜脈幾乎無血流，10%（3/30）患肢復(fù)發(fā)。術(shù)后，3例患肢血腫，4例淤血，1例皮下硬結(jié)，并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%（8/24）。術(shù)后1個月VCSS、AVVQ、CIVIQ評分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 手術(shù)前后VCSS、AVVQ、CIVIQ評分的比較（±s）

表1 手術(shù)前后VCSS、AVVQ、CIVIQ評分的比較（±s）

時間 VCSS評分 AVVQ評分 CIVIQ評分術(shù)前（n=24） 4.00±2.45 11.59±6.18 25.00±4.59術(shù)后1個月（n=24） 1.35±0.60 4.61±1.48 19.00±1.17 t值 6.427 7.823 8.588 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

與傳統(tǒng)的小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合手術(shù)具有恢復(fù)時間快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。由于隱腘窩連接處解剖復(fù)雜，開放手術(shù)對外科技術(shù)的要求較高，可能與較高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥相關(guān)[12]。目前，越來越多的患者更傾向于接受超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)，如射頻消融術(shù)、腔內(nèi)激光消融術(shù)等[13]。Park等[14]研究也發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后小隱靜脈的1年閉塞率為93.5%（43/46），所有患者的CEAP分級和CIVIQ評分均顯著改善，表明通過射頻消融術(shù)治療小隱靜脈曲張安全、有效。一項(xiàng)納入49篇文獻(xiàn)的Meta 分析結(jié)果顯示，手術(shù)對小隱靜脈曲張的解剖成功率為58.0%，射頻消融術(shù)的解剖成功率為97.1%，超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療的解剖成功率為63.6%，提示聯(lián)合應(yīng)用射頻消融技術(shù)和泡沫硬化劑治療小隱靜脈曲張會取得較好的療效[5]。超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑處理交通支靜脈是一種安全有效的治療中小靜脈曲張的方法[15]，利用超聲可觀察泡沫硬化劑的流動情況以及分布情況，從而提高手術(shù)的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫及泡沫硬化劑治療小隱靜脈曲張可對90%的患肢有效，術(shù)后3個月復(fù)查超聲小隱靜脈完全閉鎖或形成血栓樣物質(zhì)，無交通支及淺靜脈迂曲擴(kuò)張。Helmy ElKaffas 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，90例患者射頻消融術(shù)后24個月的血管閉塞率為94.5%（84/89），其他研究也發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)的血管閉塞率較高，均為90%以上[9,14,17]。研究顯示，與腔內(nèi)激光消融術(shù)相比，射頻消融術(shù)圍手術(shù)期疼痛程度較低，淤血等并發(fā)癥的發(fā)生率也較低[18-19]。本研究結(jié)果顯示，射頻消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫及泡沫硬化劑術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術(shù)后VAS 疼痛評分僅為0～1分，與上述研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月VCSS、AVVQ、CIVIQ 評分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示射頻消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫及泡沫硬化劑術(shù)后患者的滿意度較高。Choi 等[9]研究也發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)對小隱靜脈曲張的療效較好，CEAP 分級及VCSS 評分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，目前關(guān)于小隱靜脈曲張的研究較少，且大部分研究隨訪期間小于1年，因此，需要更多前瞻性研究并延長隨訪時間，進(jìn)一步深入探討小隱靜脈曲張的治療及其預(yù)后情況。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)及泡沫硬化劑對原發(fā)性小隱靜脈曲張的治療效果較好，安全性較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。