閆丹丹，高宇航

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是采用對(duì)人體安全的人工材料制成的假體來(lái)代替病變的髖關(guān)節(jié)進(jìn)而恢復(fù)其原有的生理解剖結(jié)構(gòu)及功能，消除因病變所致的一系列臨床癥狀，減輕患者的疼痛，提高肢體功能，從而改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后的一種手術(shù)方法，現(xiàn)已成為了當(dāng)下臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病最常用的方法之一[1]，而作為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，假體周圍感染，一直是眾多外科醫(yī)生的困擾，它不僅會(huì)造成肢體功能障礙，還使得患者的痛苦和社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力倍增[2]。緊跟著醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的腳步，與髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成熟運(yùn)用相適應(yīng)的是在其圍手術(shù)期運(yùn)用各種已被證實(shí)有效的醫(yī)學(xué)手段，降低患者應(yīng)激反應(yīng)、達(dá)到最小創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥，切實(shí)達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的，加速康復(fù)外科（enhanced recoverry after surgery，ERAS）技術(shù)，一經(jīng)運(yùn)用，便突出了“快”和“好”[3]。但令人感到擔(dān)憂的是一旦術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥不但未達(dá)到預(yù)期的“快”和“好”，反而會(huì)增加患者的痛苦，前面提到的THA 術(shù)后假體周圍感染便是其中之一，它不利于患者的加速康復(fù)也不符合現(xiàn)在加速康復(fù)的理念。因此，預(yù)防患者THA 術(shù)后假體周圍感染尤為重要。為了降低該種不被期待事件的發(fā)生率，本文通過(guò)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染，檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，針對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施進(jìn)行了相關(guān)論述，旨在為臨床提供新的參考依據(jù)和有效的護(hù)理指導(dǎo)。

1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的危險(xiǎn)因素

1.1 手術(shù)因素

陳哲峰等[4]研究證實(shí)，患者住院日的長(zhǎng)短、手術(shù)切口的大小、以及手術(shù)人員的操作是否規(guī)范均與預(yù)后有關(guān)聯(lián)性，也被列為誘發(fā)術(shù)后感染的一系列重要因素。另外，一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)大陸居民髖膝置換術(shù)的Meta 分析[5]顯示，當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于90 min，患者年齡大于65 歲時(shí)也會(huì)是引起術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，因高齡患者由于其免疫功能低下，自身常伴有其他基礎(chǔ)性疾病，更易發(fā)生感染，且隨著年齡的增高，感染的幾率也會(huì)隨之升高。除此之外，也有研究指出，異體或自體輸血也是手術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。研究表明，當(dāng)異體輸血量≥800 mL 時(shí)，患者罹患感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)愈高，系異體血引起機(jī)體外源性免疫反應(yīng)誘發(fā)的免疫抑制所致[6]。在引起國(guó)內(nèi)學(xué)者注意的同時(shí)，更有創(chuàng)立于美國(guó)的麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists）曾發(fā)聲，ASA Ⅳ級(jí)及以上不予考慮手術(shù)[7]。

1.2 導(dǎo)管因素

目前，隨著加速康復(fù)外科理念的引進(jìn)，指南[1]建議髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不再常規(guī)留置引流管路，即非必要不留置管路，盡管留置也要及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估后及時(shí)拔除。但在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，可能由于技術(shù)或者諸多其他的原因，仍有部分醫(yī)師選擇為患者留置管路，或許是希望以此加快局部血腫的消退，令術(shù)區(qū)積液的情況減少發(fā)生。但殊不知留置了管路雖然起到了一定的作用，但同時(shí)也破壞了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，更有甚者會(huì)引起機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂，反而增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)[8]。了解引流管的留置方法者都知道，它是被安置于皮膚和關(guān)節(jié)腔之間的一根管路，在將關(guān)節(jié)積液引流出來(lái)的同時(shí)，也會(huì)為細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)提供潛在的機(jī)會(huì)，有誘發(fā)感染的可能[9]。

1.3 生理因素

如下的諸多事件如吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病、高血壓、激素治療、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、切口周圍細(xì)菌定植等都被列為了誘發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，且都有著相應(yīng)的研究作為理論支撐，關(guān)于術(shù)前化驗(yàn)指標(biāo)尤其是血清白蛋白值及血紅蛋白值等，也與 THA 術(shù)后假體周圍感染的發(fā)生率呈相關(guān)性[6]。有研究指出，當(dāng)血清白蛋白值低于35 g·L-1時(shí)患者較易發(fā)生感染，原因是低血清白蛋白水平更易延遲傷口的愈合，而傷口的延遲愈合恰好與感染呈正相關(guān)。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道若患者術(shù)前即表現(xiàn)出貧血狀態(tài)，那么術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也必然會(huì)越高[10]。所以說(shuō)術(shù)前積極改善患者的貧血狀態(tài)對(duì)其術(shù)后發(fā)生感染的預(yù)防至關(guān)重要。

1.4 潛在感染灶

人體還有一些潛在的感染灶也可以成為危險(xiǎn)因素，如毛囊炎癥、齲齒、皮膚疾病、牙周疾病及牙齦發(fā)炎、金黃色葡萄球菌定植在鼻腔內(nèi)、泌尿及生殖系統(tǒng)的感染等[11-14]。

2 預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的研究現(xiàn)狀

2.1 術(shù)前預(yù)防措施

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的一大禁忌即為自身感染灶的存在，但總有一些比較隱匿的感染灶在術(shù)前即存在卻并不易被發(fā)現(xiàn)，一旦實(shí)施了手術(shù)則定會(huì)增加術(shù)后出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)性[15-16]。因此，已有指南推薦，臨床上應(yīng)該常規(guī)的進(jìn)行潛在感染灶的篩查[2]，盡最大程度地杜絕安全隱患，避免不良事件的發(fā)生。

2.1.1 詳細(xì)詢問(wèn)感染病史 如身體是否接受過(guò)無(wú)侵入性操作，女性患者有無(wú)婦科炎癥史，患者的周身皮膚情況，有無(wú)破損等狀況存在。

2.1.2 體格檢查 應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行詳盡細(xì)致的檢查，看其是否有黏膜充血及扁桃體腫大，對(duì)肺部要進(jìn)行準(zhǔn)確的聽診看是否存在啰音，詢問(wèn)其是否有慢性腎病史，若有則需檢查有無(wú)叩擊痛，對(duì)于患者的全身皮膚也要進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，如細(xì)小的裂口、劃痕，同時(shí)，也要留心觀察是否存有破潰、皮癬及皮疹等情況。值得強(qiáng)調(diào)的是，口腔作為很常見且很隱匿的感染灶也應(yīng)該引起重視，查體時(shí)一定要仔細(xì)的詢問(wèn)并查看患者的口腔有無(wú)潰瘍、牙齦腫脹及出血、牙周炎等情況，如有及時(shí)處理[17-18]。一些可能伴有鼻竇炎的患者則需同時(shí)查看鼻旁竇，看其是否有叩壓痛。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查 在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的化驗(yàn)尤其是炎性指標(biāo)的檢查，因其可以提早篩查出患者是否存在潛在感染灶。研究指出，在各種炎性指標(biāo)中紅細(xì)胞沉降率ESR 和C 反應(yīng)蛋白CRP，因二者的敏感性和特異性較高而通常被作為炎性的代表性指標(biāo)。Greidanus 等[19]的報(bào)道表明，血沉即ESR 的閾值是22.5 mm·h-1，而C 反應(yīng)蛋白即CRP的閾值則為13.5 mg·L-1，但是在檢出感染的敏感性方面二者卻可達(dá)到93%，是非常高的，而特異性方面也達(dá)到了86%，同樣也是比較高的。那么，除了該兩大指標(biāo)外，PCT 即降鈣素原（procalcitonin）也被列為了感染的另一大敏感指標(biāo)，它對(duì)感染的特異性診斷上特異性指標(biāo)也高達(dá)92%，但因其敏感性僅為53%相對(duì)較低，故通常被列為排除感染的輔助診斷指標(biāo)[20-22]。

2.1.4 血糖監(jiān)測(cè) 建議糖尿病患者一定要對(duì)自身血糖情況進(jìn)行嚴(yán)格的管控，最好是將血糖控制在6.0～11.1 mmol·L-1之間[2]。

2.1.5 皮膚腸道準(zhǔn)備 結(jié)腸清洗廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)也是手術(shù)造口護(hù)理常用的輔助治療手段，臨床實(shí)踐表明，它可降低切口部位的感染等并發(fā)癥，但目前對(duì)于結(jié)腸清洗應(yīng)用于骨科手術(shù)患者的研究相對(duì)較少，就目前資料看，有應(yīng)用價(jià)值但需更多循證資料支持[23]。即便如此，還是要想其他辦法來(lái)降低患者感染的發(fā)生。比如，在患者辦完入院手續(xù)開始，便會(huì)指導(dǎo)患者每日用肥皂水或沐浴液嚴(yán)格清潔手術(shù)局部皮膚，盡最大可能有效的去除皮膚表面的臟污以及大部分的定植菌。以往手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入發(fā)現(xiàn)備皮不但不能有效的去除毛囊和皮脂腺里藏匿的細(xì)菌，反而可能會(huì)造成皮膚的一些細(xì)微創(chuàng)傷，存在一定的感染隱患，因此，不再推薦常規(guī)術(shù)區(qū)準(zhǔn)備，對(duì)于個(gè)別術(shù)區(qū)皮膚毛發(fā)較為濃密者，通常會(huì)在患者入室后再為其進(jìn)行毛發(fā)的剃除或刮除[24]。除此之外，告知患者保持病床床單被褥的清潔，指導(dǎo)患者勤翻身，勤擦洗[25]，保持皮膚的完整性，避免皮膚受損，不給細(xì)菌入侵留下任何的可乘之機(jī)。

2.1.6 營(yíng)養(yǎng)管理 對(duì)于優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入一定要增加，鼓勵(lì)患者每日至少進(jìn)食3～5 枚雞蛋、瘦肉量可達(dá)100 g，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)有攝入不足或化驗(yàn)白蛋白指標(biāo)低于35 g·L-1的患者，可以考慮通過(guò)靜脈輸注人血白蛋白，快速提升患者的白蛋白值，盡快達(dá)到35 g·L-1以上，這對(duì)降低術(shù)后感染的發(fā)生起到了很好的作用[26]。針對(duì)食欲不好或伴有消化不良的患者可選擇性的為其服用促胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利）和胃蛋白酶等[27]。值得注意的是，要積極糾正患者術(shù)前貧血狀態(tài)，查明貧血原因后給予對(duì)癥處理，針對(duì)缺鐵性貧血的患者可選擇促紅細(xì)胞生成素即CHO 皮下注射，同時(shí)口服補(bǔ)鐵劑葉酸及維生素等，避免食用阻礙鐵元素吸收的食物如草酸含量豐富的菠菜等綠葉菜，避免飲用濃茶及咖啡等刺激性飲品[28]。

2.2 術(shù)中預(yù)防措施

2.2.1 人員與技術(shù)的管理 1）前提做好體內(nèi)潛在感染灶及皮膚黏膜破損的排除；2）注意選擇層流手術(shù)室進(jìn)行此類手術(shù)確保無(wú)菌最大化；3）嚴(yán)格管控手術(shù)觀摩人數(shù)，尤其注意避免人員來(lái)回走動(dòng)以降低感染；4）嚴(yán)格消毒與鋪巾；5）嚴(yán)格把控手術(shù)時(shí)間，并注意最大限度地去減少手術(shù)創(chuàng)傷；6）在手術(shù)過(guò)程中要注意反復(fù)沖洗術(shù)野，確保操作效果；7）對(duì)于抗菌藥物的使用一定要遵從合理化原則，有條件者最好是在藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上使用；8）所有手術(shù)相關(guān)人員要有強(qiáng)烈的無(wú)菌意識(shí)，均要自覺(jué)且嚴(yán)格的執(zhí)行無(wú)菌操作，注意提升自身的手術(shù)操作技能，減少手術(shù)的持續(xù)時(shí)間，且逐步強(qiáng)化手術(shù)室的預(yù)防感染管理等措施，以上管控措施在對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體周圍感染發(fā)生的預(yù)防均會(huì)起到積極的作用。在消毒術(shù)區(qū)時(shí)，最大程度的擴(kuò)大皮膚的消毒視野，且于預(yù)定切口處張貼手術(shù)專用消毒膜，并注意對(duì)切口局部皮膚實(shí)施及時(shí)有效的消毒手段，對(duì)術(shù)中吸引器頭做到及時(shí)更換等，以上措施均可很好的預(yù)防感染的發(fā)生。此外，注意術(shù)中減少X 線透視或拍片等[1]。

2.3 術(shù)后預(yù)防措施

2.3.1 導(dǎo)管護(hù)理 對(duì)于個(gè)別因各種情況如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、伴有自身基礎(chǔ)疾病等導(dǎo)致的留置尿管的患者，鼓勵(lì)多飲水，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，降低尿路感染的發(fā)生[29]。

2.3.2 營(yíng)養(yǎng)管理 糾正術(shù)后貧血和低蛋白血癥的發(fā)生，應(yīng)盡快加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入[30-31]，營(yíng)養(yǎng)支持方案繼續(xù)遵照術(shù)前，且在手術(shù)后給予蛋白質(zhì)豐富、富含維生素及高熱量的食物，對(duì)于個(gè)別食欲欠佳、惡心嘔吐者選擇性的使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物如嗎丁啉（注意心臟毒性）或者幫助消化的益生菌等[32]?！吨袊?guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期貧血診治指南》[33]指出，在術(shù)后對(duì)重要的指標(biāo)進(jìn)行化驗(yàn)且要格外關(guān)注血紅蛋白的值，當(dāng)其低于95 g·L-1時(shí)，則推薦給予患者如下處理：1 萬(wàn)單位的EPO 即促紅細(xì)胞生成素每日或隔日一次的皮下注射，也可配合100～200 mg 的蔗糖鐵靜脈注射以提升效果。而血紅蛋白值≥95 g·L-1者則可以考慮單純使用口服鐵劑300 mg·d-1，隨時(shí)觀察效果。

2.3.3 抗菌藥物的運(yùn)用 即便患者已接受手術(shù)，但在術(shù)后也要繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物，可以遵照術(shù)前的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理性個(gè)性化的實(shí)施抗菌藥物的治療方案[34]，臨床醫(yī)師特別要定期的對(duì)患者的用藥效果進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整用藥方案，優(yōu)化抗生素管理[35-37]。

2.3.4 手術(shù)切口的管理 術(shù)后要嚴(yán)密觀察其切口情況，觀看有無(wú)滲血、滲液等情況的出現(xiàn)，若有則須立即處理；對(duì)于清潔干燥的切口則可于術(shù)后24 h 后再進(jìn)行敷料更換，還應(yīng)適時(shí)應(yīng)用新型敷料[38-39]。要教會(huì)患者觀察切口情況，如有紅腫熱痛現(xiàn)象及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

3 小結(jié)

THA 可有效解除髖關(guān)節(jié)的疼痛及損傷，糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)病變髖關(guān)節(jié)的生理解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)承受功能，改善患者生活質(zhì)量。在功能恢復(fù)得到肯定的同時(shí)，術(shù)后一些并發(fā)癥的出現(xiàn)也不容小覷。加速康復(fù)理念的引入，雖然提升了手術(shù)效果及患者的就醫(yī)體驗(yàn)，但術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)極大地降低手術(shù)效果，甚至造成諸多嚴(yán)重的影響，如術(shù)后假體周圍感染[40]。導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)假體周圍感染的因素有許多，且預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍感染的方式也呈現(xiàn)多樣化，說(shuō)明假體周圍感染作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一項(xiàng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，已得到了廣大臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，也必然會(huì)引起醫(yī)學(xué)界的整體關(guān)注，為了降低術(shù)后假體周圍感染的發(fā)生率。但隨著THA 手術(shù)數(shù)量的不斷增加，假體周圍感染的發(fā)生率也會(huì)攀升，尤其以慢性感染的形式居多，所以，預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的假體周圍出現(xiàn)感染，不僅僅引起醫(yī)務(wù)人員的重視，更應(yīng)引起患者自身的重視，如何有效的提高患者群的遵囑行為、提高依從性、學(xué)科的互通性等，都值得我們?nèi)ヌ骄俊４送?，THA 術(shù)后出院患者預(yù)防感染的自我管理也應(yīng)值得關(guān)注。